Anda di halaman 1dari 5

REKAM MEDIK PUSKESMAS KUTA ALAM

Nama pasien : Zulkifli Umur : 68 tahun


Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Kp. Mulia
Hari / Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planning
Sabtu
30/5/2014

Ku: Sakit kepala

RPS: Pasien datang dengan
keluhan sakit kepala sejak 3 hari
yang lalu, nyeri dirasakan mulai
dari bagian tengkuk sampai ke
bagian puncak kepala. Pasien
juga mengeluh pandangan
berkunang-kunang kalau
berjalan.
RPD: Pasien mrngalami
hipertensi sejak 10 tahun yang
lalu
RPK: adik laki-laki pasien juga
mengalami hipertensi
RPO: Amlodipin 1x5mg
RK: pasien masih merokok
sampai sekarang, konsumsi
garam sudah dikurangi oleh
pasien
Vital sign:
TD : 170/110 mmHg
Nadi : 89 x/menit, reguler, tekanan
kuat angkat, isi cukup
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,9C
Pemeriksaan fisik:
- Mata: Anemis (-/-), ikterik (-/-)
- T/H/M: dalam batas normal
- Leher: TVJ R-2CmH
2
O, Pem. KGB
(-)
- Thorax: simetris, vesikuler (+/+),
Rh (-/-), Wh (-/-)
- Jantung:
I: ictus cordis tidak terlihat
P: ictus cordis teraba di ICS V 1 cm
lateral linea midclavicula
P: batas atas ICS II, batas kanan linea
parasternal kanan, batas kiri ICS V 1
cm meter lateral
A: BJ I> BJ II, reguler (+), bisng (-),
gallop (-)
- Abdomen: soepel, peristaltik (+)
- Ekstremitas:
Superior : udem (-/-), pucat (-/-)
Inferior : udem (-/-), pucat (-/-)
Hipertensi stage 2 +
Cardiomegali
Medikamentosa:
- Amlodipin 1x10 mg
- Vit B. Compleks 2x1
- Ranitidin 2X1
Non medikamentosa:
- Penjelasan tentang
penyakit dan pengobatan
kepada pasien.
- Diet rendah garam dan
makanan berlemak
- Menjelaskan kepada pasien
agar minum obat secara
rutin teratur
- Hindari hal-hal yang dapat
menyebabkan stres
- Menjelaskan kepada pasien
untuk tidak bekerja berat
dan istirahat yang cukup
- Menjelaskan kepada pasien
untuk berhenti merokok
Banda Aceh, Juni 2014
Disetujui,
Kepala Puskesmas Kuta Alam Dokter Pembimbing I Dokter Pembimbing II


dr. Prita Amelia Siregar dr. Yulidar dr. Wilda Febrya Minin
NIP. 19620321 200112 2 001 NIP. 19620720 200112 2 001 Peg. 800/ SPK/29411/2011


REKAM MEDIK PUSKESMAS KUTA ALAM
Nama pasien : Asrul Fuadi Umur : 26 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Kp. Mulia

Hari / Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planning
Senin
02/6/2014

KU : Mata merah
KT : Gatal
RPS : pasien datang dengan
keluhan mata merah sejak 2 hari
yang lalu, awalnya mata merah
hanya dirasakan pada mata
sebelah kanan, kemudian
menyebar ke mata sebelah
kanan. Pasien juga mengeluhkan
gatal dan belekan pada kedua
mata, sehingga menyebabkan
pasien sering mengucek mata
dan sulit membuka mata pada
saat bangun tidur. Sekitar 3 hari
yang lalu pasien bersalaman
dengan tetangga pasien yang
juga menderita mata merah.
Mata kabur disangkal
RPD: HT(-), DM (-)
RPK: Disangkal
RPO: obat tetes mata insto
Vital sign:
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 72 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,8C
Pemeriksaan fisik:
- Mata: Anemis (-/-), ikterik (-/-), sekret
(+), injeksi conjungtiva (+)
- T/H/M: dalam batas normal
- Leher: dalam batas normal
- Thorax: simetris, vesikuler (+/+),
Rh (-/-), Wh (-/-)
- Jantung: BJ I > BJ II, reguler Bising
(-)
- Abdomen: soepel, peristaltik (+)
- Ekstremitas:
Superior : udem (-/-), pucat (-/-)
Inferior : udem (-/-), pucat (-/-)
Conjungtivitis Medikamentosa:
- CTM 2x1 tab
- Gentamisin (tetes mata) 3x
gtt 2

Non medikamentosa:
- Penjelasan tentang
penyakit dan pengobatan
kepada pasien.
- Menjelaskan kepada pasien
untuk tidak mengucek mata
- Menjelaskan kepada pasien
bahwa penyakit ini mudah
untuk menular jika terkena
kontak dengan orang lain
- Konsumsi makanan yang
banyak mengandung
vitamin A seperti wortel
- Menjelaskan kepada pasien
untuk memakai obat secara
teratur dan istirahat yang
cukup
Banda Aceh, Juni 2014
Disetujui,
Kepala Puskesmas Kuta Alam Dokter Pembimbing I Dokter Pembimbing II



dr. Prita Amelia Siregar dr. Yulidar dr. Wilda Febrya Minin
NIP. 19620321 200112 2 001 NIP. 19620720 200112 2 001 Peg. 800/ SPK/29411/2011



REKAM MEDIK PUSKESMAS KUTA ALAM

Nama pasien : Alfizarisa Umur : 17 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Beurawe
Hari / Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planning
Senin
02/6/2014

Ku: Sulit Menelan

RPS: Pasien datang dengan
keluhan sulit menelan sejak 3
hari yang lalu. Keluhan
dirasakan hilang timbul. Sehari
sebelum sakit pasien mengaku
banyak minum es, dan keluhan
ini sering timbul jika pasien
minum es atau makan gorengan.
Pasien juga mengeluhkan sering
demam, batuk pilek dan
tenggorokan gatal.
RPD: pasien sudah mengalami
sakit seperti ini sejak umur 11
tahun
RPK: disangkal
RPO: -
RK: keluhan muncul jika pasien
minum es atau makan gorengan
Vital sign:
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 72 x/menit,
RR : 19 x/menit
Suhu : 37,4C
Pemeriksaan fisik:
- Mata: Anemis (-/-), ikterik (-/-)
- Telinga: dalam batas normal
- Hidung: sekret (+), mukosa hiperemis
(+)
- Mulut:
Tonsil: T2/T2, kripta melebar, detritus
(-), mukosa faring hiperemis (+),
granul (+)
- Leher: TVJ R-2CmH
2
O, Pem. KGB
(-)
- Thorax: simetris, vesikuler (+/+),
Rh (-/-), Wh (-/-)
- Jantung: BJ I > BJ II, reguler, bising
(-)
- Abdomen: soepel, peristaltik (+)
- Ekstremitas:
Superior : udem (-/-), pucat (-/-)
Inferior : udem (-/-), pucat (-/-)
Tonsilofaringitis Medikamentosa:
- Paracetamol 3x500mg
- Eritromisin 3x500mg
- Metilprednisolon 3x4mg
- Vitamin C 2x1
Non medikamentosa:
- Penjelasan tentang
penyakit dan pengobatan
kepada pasien.
- Menyarankan kepada
pasien untuk mengurangi
minum es dan makan
gorengan
- Menyarankan agar
memperbanyak minum air
hangat
- Menjelaskan kepada pasien
indikasi operasi pada
pasien tonsilitis
- Menjelaskan kepada pasien
untuk minum obat secara
teratur dan istirahat yang
cukup

Banda Aceh, Juni 2014
Disetujui,
Kepala Puskesmas Kuta Alam Dokter Pembimbing I Dokter Pembimbing II



dr. Prita Amelia Siregar dr. Yulidar dr. Wilda Febrya Minin
NIP. 19620321 200112 2 001 NIP. 19620720 200112 2 001 Peg. 800/ SPK/29411/2011


REKAM MEDIK PUSKESMAS KUTA ALAM
Nama pasien : M. taufiq Umur : 39 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Kuta alam

Hari / Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planning
Selasa
03/6/2014

KU : Tangan dan kaki kebas-
kebas
KT : Mata kabur
RPS : pasien datang dengan
keluhan tangan dan kaki kebas-
kebas sejak 3 bulan yang lalu,
keluhan ini dirasakn semakin
lama semakin berat. Pasien juga
mengeluhkan mata kabur sejak 3
bulan yang lalu. Pasien juga
mengaku sering BAK terutama
dimalam hari sampai 4-5 kali.
Pasien juga mengeluh sering
lapar. Pasien mengaku sudah
menderita DM sejak 1 tahun
yang lalu, dan rutin kontrol ke
puskesmas
RPD: DM sejak 1 tahun yang
lalu
RPK: Disangkal
RPO: metformin 1x1,
glibenclamid 1x1
Vital sign:
TD : 120/00 mmHg
Nadi : 72 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,8C
Pemeriksaan fisik:
- Mata: Anemis (-/-), ikterik (-/-),
- T/H/M: dalam batas normal
- Leher: dalam batas normal
- Thorax: simetris, vesikuler (+/+),
Rh (-/-), Wh (-/-)
- Jantung: BJ I > BJ II, reguler Bising
(-)
- Abdomen: soepel, peristaltik (+)
- Ekstremitas:
Superior : udem (-/-), pucat (-/-)
Inferior : udem (-/-), pucat (-/-)

- Kadar gula darah sewaktu (7-4-2014):
217 mg/dl
Diabetes mellitus
tipe 2
Medikamentosa:
- Metformin 1x500mg
(setelah makan pagi)
- Glibenclamid 1x5mg
(sebelum makan pagi)
- Vitamin B compleks 2x1

Non medikamentosa:
- Penjelasan tentang
penyakit dan pengobatan
kepada pasien.
- Atur jumlah kalori yang
sesuai pada pasien DM
- Menjelaskan kepada
pasien untuk minum obat
secara teratur
- Hindari hal-hal yang dapat
menyebabkan stres
- Jaga kebersihan kaki dan
pakai pelindung kaki yang
nyaman ketika bepergian
- Olah raga selam 30 menit
sehari, minimal 3 kali
dalam seminggu
Banda Aceh, Juni 2014
Disetujui,
Kepala Puskesmas Kuta Alam Dokter Pembimbing I Dokter Pembimbing II



dr. Prita Amelia Siregar dr. Yulidar dr. Wilda Febrya Minin
NIP. 19620321 200112 2 001 NIP. 19620720 200112 2 001 Peg. 800/ SPK/29411/2011




REKAM MEDIK PUSKESMAS KUTA ALAM

Nama pasien : M. Zidan Umur : 7 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Kuta Alam
Hari / Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planning
Selasa
03/6/2014

Ku: Mencret

RPS: Pasien datang dengan
keluhan mencret sejak tadi pagi
sampai jam 11.00 wib, dengan
frekuensi 5 kali, dengan volume
setengah aqua gelas sekali BAB,
konsistensi cair. Riwayat mual
muntah disangkal. Riwat BAB
berdarah atau berlendir
disangkal. Satu hari yang lalu
pasien memakan jajanan bakso
goreng yang dijual di dekat
sekolah pasien.
RPD: disangkal
RPK: disangkal
RPO: -
RK: pasien makan jajanan
bakso goreng yang dijual
didekat sekolah 1 hari yang lalu
Vital sign:
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 72 x/menit,
RR : 19 x/menit
Suhu : 37,4C
Pemeriksaan fisik:
- Mata: Anemis (-/-), ikterik (-/-), mata
cekung (-/-)
T/H/M: dalam batas normal
- Leher: dalam batas normal
- Thorax: simetris, vesikuler (+/+),
Rh (-/-), Wh (-/-)
- Jantung: BJ I > BJ II, reguler, bising
(-)
- Abdomen:
I : simetris
A : peristaltik usus meningkat
P : soepel, turgor kembali cepat,
hepar, lien dan ginjal tidak teraba
P : timpani
- Ekstremitas:
Superior : udem (-/-), pucat (-/-)
Inferior : udem (-/-), pucat (-/-)
Diare akut tanpa
dehidrasi
Medikamentosa:
- Oralit (k/p)
- Zink 1x1 tab (selama 10 hari)
Non medikamentosa:
- Penjelasan tentang penyakit dan
pengobatan kepada pasien dan
keluarga
- Mengajarkan keluarga cara
pemberian oralit jika kembali
terjadi diare
- Menyarankan kepada keluarga
untuk terus memberikan
makanan bergizi dan
memperbanyak minum
- Menyarankan kepada keluarga
untuk tidak membeli jajanan
yang tidak sehat, dan
membiasan anak untuk cuci
tangan sebelum makan
- Observasi tanda klinis anak, jika
anak semakin lemah, dan tidak
mau minum dan muntah, agar
segera membawa ke rumah sakit
Banda Aceh, Juni 2014
Disetujui,
Kepala Puskesmas Kuta Alam Dokter Pembimbing I Dokter Pembimbing II



dr. Prita Amelia Siregar dr. Yulidar dr. Wilda Febrya Minin
NIP. 19620321 200112 2 001 NIP. 19620720 200112 2 001 Peg. 800/ SPK/29411/2011