PENGKAJIAN

1. Primery Survey
a. Air way
b. Breathing
c. Circulation
d. Disability

2. Sekunder Survey
Bilamana managemen ABC menghasilkan kondisi yang
stabil, perlu pengkajian dengan menggunakan
pendekatan head to toe.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan pasien dalam
keadaan apatis sampai koma, tanda-tanda
dehidrasi seperti turgor kulit tidak elastis disertai
tanda kelainan neurologist, hipotensi postural,
bibir dan lidah kering, tidak ada bau keton yang
tercium dari pernapasan, dan tidak ada
pernapasan Kussmaul.


3. Tersier Survey
1.Riwayat Kesehatan
a.Persepsi-managemen kesehatan
b.Nutrisi metabolik
c.Eliminasi
d.Aktivitas exercise
e.Kognitif
2.Pemeriksaan Diagnostik
Serum glukosa: >800 mg/dl rata-rata 1.200 mg/dl
Natrium serum : >147 mEq/L
Kalium serum: Pada awalnya normal atau tinggi
Gas darah arteri: biasanya normal.
Elektrolit : biasanya rendah karena diuresis.
BUN dan creatinin serum: meningkat karena dehidrasi atau
ada gangguan renal.
Osmolalitas serum: biasanya 320-350 mOsm/kg.
Aseton/ keton urun: negatif/ sedikit
pH > 7,3
Bikarbonat serum : 22-26 mEq/L
Berat jenis urin: >1.022
Sel darah putih : meningkat pada keadaan infeksi.
Hemoglobin dan hematokrit : meningkat karena dehidrasi.


a. Pemeriksaan fisik
1. Neurologi >> Perubahan status mental, tanda
neurologis vokal, refleks +4, gangguan
pengelihatan, dilatasi pupil, matirasa pada lidah
dan bibir, perubahan tingkat kesadaran, kejang,
parastesia/paralisis
2. Pulmonary >> Teratur, Nafas tidak bau keton,
Tidak ada nafas kusmaul.
3. Cardiovaskular >>Nadi lemah hampir tidak teraba,
Tachicardia, Hipotensi postural, Mungkin penyakit
kardiovaskula( hipertensi, CHF ), Capilary refill >
3 detik.
4. Renal >> Poliuria( tahap awal ), Oliguria ( tahap
lanjut ), Nocturia, inkontinensia mungkin dapat
terjadi pada lansia
5. Integumentary >> Membran mukosa dan kulit
kering, pucat, diaporesis, turgor kulit tidak elastis,
mempunyai infeksi kulit, luka sulit sembuh.
6. Gastrointestinal >> Distensi abdomen dan
Penurunan bising usus)


DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kekurangan volume cairan
berhubungan dengan kegagalan
mekanisme regulasi



Resiko cedera b.d perubahan
tingkat kesadaran sekunder
akibat insufisiensi insulin,
edema serebral atau dehidrasi
seluler




Resiko ketidakseimbangan
nutrisi: kurang dari kebutuhan
tubuh b.d ketidakmampuan
untuk mengabsorpsi nutrien,
ketidakmampuan untuk
mencerna makanan



INTERVENSI
Mandiri:
-Dapatkan riwayat pasien atau orang
terdekat sehubungan lamanya atau intensitas
dari gejala seperti pengeluaran urine yang
berlebih.
-Pantau TTV, catat adanya perubahan TD
ortostatik..
-Pantau frekuensi dan kualitas pernapasan,
penggunaan otot bantu napas, dan adanya
apnea dan munculnya sianosis
-Pantau suhu, warna kulit, atau
kelembabannya
-Pantau masukan dan pengeluaran, catat
berat jenis urin.

Kolaborasi:
-Berikan cairan sesuai dengan indikasi :
normal salin atau setengah normal salin
dengan atau tanpa dektrosa.
-Berikan kalium atau elektrolit yang lain
melalui IV dan atau melalui oral sesuai
indikasi.


Mandiri:
Pantau tingkat kesadaran pasien

Pantau ttv tiap 2jam


Lakukan tindakan kewaspadaan kejang:
pasang sisi pengaman tempat tidur,
kurangi stimulus lingkungan, atur
tempat tidur pada posisi rendah

Batasi aktivitas klien


Pantau kadar kalium secara cermat
setiap jam

Kolaborasi:
Berikan insulin sesuai intruksi

Mandiri
-Kaji riwayat alergi klien terhadap makan
-Hitung kebutuhan kalori dan tipe nutrisi
yang dibutuhkan
-Tentukan jenis, jumlah dan jadwal makan
klien
-Berikan kalori sesuai dengan kebutuhan
-Tingkatkan intake protein, zat besi dan
vitamin C
-Batasi intake makanan yang mengandung
karbohidrat, glukosa dan zat pemanis
-Timbang BB secara berkala
-Tingkatkan intake cairan