SUBYEKTIF

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.Ratih Ayu Wulansari
Umur : 25 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ Tanggal Lahir: Madura,16 Mei 1988
Pangkat/ Golongan : ASKES (NON-HANKAM)/IIIB
Agama : ISLAM
Status : Menikah
Pekerjaan : Perawat
Suku Bangsa : MADURA
Alamat : PERUM GUNUNGSARI INDAH
Waktu MRS : 25 Juni 2013, Jam 03.03 WIB
Waktu Pemeriksaan : 25 Juni 2013, Jam 04.30 WIB
Ruangan : Pavilliun IV

II. KELUHAN UTAMA
Sesak
Batuk
Pilek
III. ANAMNESA
1. ANAMNESA KHUSUS
Pasien seorang perempuan berumur 25 tahun datang ke UGD RSAL DR.
RAMELAN Surabaya tanggal 25 Juni 2013, Jam 3.03 WIB dini hari diantar
oleh ayah ibu dan suaminya naik mobil kijang. Pasien datang dengan keluhan
sesak, sesak sudah dirasakan selama 5 hari ini. Awalnya pasien batuk dan
pilek selama 2 minggu karena pasien merasa kecapekan karena sering lembur
dan sering kehujanan 5 hari lalu pasien mulai sesak. Sesak muncul pada saat
malam hari menjelang magrib sekitar pukul 18.00 WIB sesak berlangsung
selama 1 jam terus menerus dan sampai terdengar bunyi mengi, sesak tidak
membaik dengan posisi berbaring ataupun posisi duduk, sesak juga tidak
membaik pada saat istirahat ataupun beraktifitas. Pasien tidak minum obat
untuk meredakan sesak tersebut, karena merasa sesak tidak segera membaik,
pasien memutuskan untuk pergi ke UGD di RSUD SUMENEP pada pukul
19.00 WIB di UGD pasien diberikan terapi oksigen dan nebulizer, tetapi
pasien tidak tau apa nama obat yang digunakan untuk nebula tersebut. 2 jam
di UGD pasien merasa sesaknya sudah membaik dan tidak terdengar bunyi
mengi lagi, sehingga oleh dokter UGD pasien diperbolehkan pulang.
Sesampai dirumah 1 jam berikutnya sekitar pukul 23.00 WIB pasien tiba-tiba
merasa sesak lagi sehingga pasien memutuskan untuk kembali ke UGD
RSUD SUMENEP. Oleh dokter jaga UGD pasien disarankan untuk Rawat
inap. Selama 5 hari dirawat di RSUD SUMENEP pasien merasa kondisinya
tidak membaik, saat ditanya pasien tidak tahu mendapat terapi apa saja
selama dirawat di RSUD SUMENEP. Karena pasien merasa kondisinya tidak
membaik, pasien minta dirujuk ke RSAL DR.RAMELAN. Pasien sampai di
UGD RSAL pada tanggal 25 juni 2013 pukul 01.00 WIB dini hari, di UGD
oleh dokter jaga diberikan terapi oksigen dan nebulizer, tapi saat ditanya
pasien mengatakan tidak tahu obat apa yang diberikan.
Pasien pertama kali mengeluh sesak dan di diagnosa asma oleh dokter
pada tahun 1999 saat kelas 3 SMP saat pasien berusia 14 tahun. Pada saat itu
pasien sering mengeluh sesak setiap kali terkena debu dirumahnya, padahal
dari kecil hingga saat itu pasien tidak pernah mengalami sesak. Sesak muncul
pertama kali saat pasien diajak keluarganya pergi ke gunung bromo, pasien
merasa kedinginan dan tiba-tiba sesak, tapi sesak itu hilang setelah beberapa
saat digunakan untuk istirahat. Sejak saat itu sesak sering kali muncul setiap
kali pasien membersihkan rumah dan terkena debu, pasien selalu bersin dan
sesak tetapi sesak mulai menghilang setelah beberapa saat tanpa
menggunakan obat. Karena dalam seminggu sesak kambuh 3x, pasien pergi
berobat ke dokter umum di Sumenep, dan oleh dokter pasien di diagnosa
menderita asma. Saat itu pasien mendapatkan obat semprot mulut dan obat
minum tetapi pasien tidak ingat nama obat tersebut. Setelah dari dokter
tersebut pasien membaik dan tidak pernah kambuh lagu sesaknya
Pada tahun 2000-2002 pasien mengatakan tidak pernah kambuh lagi
sesaknya.
Pada tahun 2003 pada saat pasien pendidikan di STIKES gresik pasien
kos dan sejak saat itu sesaknya sering kambuh. Sesak dan batuk muncul
karena pasien mengatakan kamar kosnya lembab dan ventilasinya buruk
sehingga banyak debu. Dalam sebulan pasien mengatakan sesak kambuh 2
kali kemudian pasien pergi ke dokter umum di gresik. Oleh dokter tersebut
pasien di diagnosa menderita bronkitis akut. Pasien tidak ingat mendapatkan
obat apa saja dari dokter tersebut. Sejak saat itu pasien memutuskan untuk
pindah kos dan kontrak, dia tinggal satu rumah sendiri dengan kondisi rumah
kontrakan terdapat banyak ventilasi udara. Setelah pindah ke kontrakan
pasien mengatakan sesak tidak pernah kambuh lagi.
Pada tahun 2004 sampai 2012 pasien mengatakan tidak pernah kambuh
sesaknya.
IV. ANAMNESA UMUM
1. ANAMNESA RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat alergi udara dingin dan debu
Riwayat alergi analgesik (antalgin) saat pasien merasa badannya
meriang lalu pasien membeli antalgin di apotik, kemudian pasien
mengalami bengkak pada kedua matanya
Riwayat alergi makanan laut terutama udang
2. ANAMNESA RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat Alergi tidak ada
Riwayat sakit Asma : nenek
3. ANAMNESA PSIKOSOSIAL
Pasien tinggal serumah dengan suami, dan satu orang anaknya laki-
laki. Kondisi rumah dalam kondisi yang baik dengan ventilasi yang
cukup. Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk.
Pendidikan terakhir: lulusan D3 KEPERAWATAN
Kebiasaan: setelah lulus pendidikan dan bekerja pasien lebih sering
menghabiskan waktu untuk mengasuh anaknya, pasien sangat
memperhatikan makanan yang dimakan sehari-hari dan tidak pernah
makan makanan yg membuat dia alergi.
Pasien rajin olahraga renang, seminggu sekali pasien renang 2x.
4. ANAMNESA GIZI MAKANAN
Sumber Karbohidrat: Nasi
Sumber Protein: Ayam, Daging, Tahu dan tempe, Sayur
Sumber Lemak: Minyak Goreng dan Mentega
Sumber Vitamin dan Mineral: Buah
5. REVIEW OF SYSTEM
a. Sistem Pernapasan
Sesak nafas (+)
b. Sistem Kardiovaskular
Nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
c. Sistem Pencernaan
Gangguan menelan (-), mual (-)
Muntah (-), nyeri epigastrium (-), diare (-), melena (-), nafsu makan
menurun (-)
d. Sistem Urogenital
Hematuri (-), poliuria (+), disuria (-)
e. Sistem Muskuloskeletal
Tremor (-), nyeri sendi (-), bengkak (-), gatal-gatal (-)
f. Sistem Endokrin dan metabolik
Berat badan menurun (-), nafsu makan kurang (-), banyak keringat (-)
g. Sistem Hepatobilier
Riwayat sakit hepatitis (-)
h. Sistem Hematologi
Anemia (-), gusi berdarah (-), mimisan (-)
i. Sistem Alergi Imunologi
Riwayat alergi debu(+), makanan(+), obat (+)
j. Tropik Medik
Riwayat DHF (-), thypoid (-) , malaria (-)

OBYEKTIF
V. PEMERIKSAAN UMUM
1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
2. Kesadaran : Composmentis (GCS: 4-5-6)
3. BB : 54 Kg
4. TB : 158 cm
5. Gizi : Baik
6. Vital Sign : TD : 120/ 80 mmHg
Nadi : 120 X/ menit, Reguler
RR : 44 X/ menit
Suhu : 36,5 C, Axiller
7. A / I / C / D : - / - / + / +

VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
a. Mata : Palpebra: edema (-)
Conjunctiva palpebra: anemia (-)
Bola Mata: normal, exopthalmus (-), strabismus (-)
Pupi: Bulat (+), isokor (+), reflek cahaya (+/+)
Lensa: jernih
Sklera: icterus (-)
b. Hidung : PCH(+), Sekret (-), Perdarahan (-), deviasi septum
nasi(-)
c. Mulut : Bentuk: normal simetris
Bibir: cyanosis (+)
Atropi papil lidah (-)

2. Leher
Deviasi trachea (-), pembesaran KGB (-), pembesaran Thyroid (-), massa (-
), retraksi suprasternal (+), retraksi suprascapular(+)

3. Thorax
Pulmo
Inspeksi : Normochest, gerak nafas simetris, retraksi suprasternal
(+), retraksi suprascapular(+), retraksi interkostal (+)
Palpasi : Fremitus raba simetris
Perkusi : Sonor di semua lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler, wheezing (+) di semua
lapangan paru, ronkhi kering (+)
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak pada Mid Clavikula Line
(MCL) sinistra
Palpasi : Ictus cordis teraba pada MCL ICS V
Tidak kuat angkat, tidak melebar
Perkusi : Batas jantung kanan : sternal line ICS V
Batas jantung kiri : mid clavicular line sinistra ICS V
Auskultasi : S1, S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

4. Abdomen
Inspeksi : Cembung, simetris, kulit icteric (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, Hepar, Lien, Renal tidak teraba pembesaran
Nyeri tekan epigastrium (-)
Perkusi : Thympani

5. Ekstremitas
Akral Hangat : + +
+ +
Oedema : - -
- -

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tanggal 25 Juni 2013
Darah Lengkap
WBC : 14 x 10/L (N : 4,0 10,0)
Lymphosit : 5,2 x 10/L (N: 0.8 4,0)
Mild : 0,5 x 10/L (N : 0,1 1,5)
GRAN : 7,5 x 10/L (N : 2,0 7,0)
RBC : 4,22 X 10
6
/L (N : 3,50 5,50)
HGB : 11,6 g/dl (N : 11,0 16,0)
HCT : 35,2 % (N : 37,0 54,0)
MCV : 76,3 (N : 80,0 100,0)
MCH : 27,5 pg (N : 27,0 34,0)
MCHC : 36,0 g/dl (N : 32,0 36,0)
RDW-CV : 14,5 % (N : 11,0 16,0)
RDW-SD : 44,9 fl (N : 35,0 56,0)
PLT : 457 x 10/L (N : 150 400)
MPV : 8,7 fl (N : 6,5 12,0)
PDW : 15,7 fl (N : 9,0 17,0)
PCT : 0,398 % (N : 0,108 0,282)
Blood Gas Analysis
PH : 7,251
PCO2 : 50,1 mmHg
PO2 : 80 mmHg
SO2 : 75 %

VIII. ASSESMENT
1. Resume
Pasien perempuan umur 25 tahun datang ke UGD RSAL DR.RAMELAN
dengan keluhan sesak selama 5 hari.
2. Working Diagnose
Asma bronkial
IX. PLANNING
1. Planning Diagnostik
Pemeriksaan FAAL paru (FEV1,FVC)
Foto thorax
Pemeriksaan Ig E spesifik
Skin Prick test ( tes alergi)
2. Planning Terapi
Non Medikamentosa:
Edukasi terhadap pasien tentang faktor faktor pencetus asma dan
bagaimana penyakit asma secara jelas
Menilai dan memonitor berat asma secara berkala
Kontrol secara teratur
Pola hidup sehat

Medikamentosa:
O2 3 lpm
Infus RL : D5 2 : 2
Aminophylin dripn 6 mg initial dossage/maintanance 1 mg/kgBB
Nebul Salbutamol
3. Planning Monitoring
Keluhan, vital sigi
X. FOLLOW UP
Tanggal 26 juni 2013 PUKUL (07.00 WIB)
S : Sesak
O : A. PEMERIKSAAN UMUM :
1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
2. Kesadaran : Composmentis (GCS: 4-5-6)
3. BB : 54 Kg
4. TB : 158 cm
5. Gizi : Baik
6. Vital Sign :
TD : 110/ 80 mmHg
Nadi : 80 X/ menit, Reguler
RR : 32X/ menit
Suhu : 36,3 C, Axiller
7. A / I / C / D : - / - / - / +
B. PEMERIKSAAN FISIK :
1. Kepala
d. Mata : Palpebra: edema (-)
Conjunctiva palpebra: anemia (-)
Bola Mata: normal, exopthalmus (-), strabismus (-)
Pupi: Bulat (+), isokor (+), reflek cahaya (+/+)
Lensa: jernih
Sklera: icterus (-)
e. Hidung : PCH(+), Sekret (-), Perdarahan (-), deviasi septum
nasi(-)
f. Mulut : Bentuk: normal simetris
Bibir: cyanosis (-)
Atropi papil lidah (-)
2. Leher
Deviasi trachea (-), pembesaran KGB (-), pembesaran Thyroid (-), massa (-
), retraksi suprasternal (+), retraksi suprascapular(+)
3.Thorax
Pulmo
Inspeksi : Normochest, gerak nafas simetris, retraksi interkostal
(+)
Palpasi : Fremitus raba simetris
Perkusi : Sonor di semua lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler, wheezing ekspirasi (+) di
semua lapangan paru, ronkhi kering (-)
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak pada Mid Clavikula Line
(MCL) sinistra
Palpasi : Ictus cordis teraba pada MCL ICS V
Tidak kuat angkat, tidak melebar
Perkusi : Batas jantung kanan : sternal line ICS V
Batas jantung kiri : mid clavicular line sinistra ICS V
Auskultasi : S1, S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
4.Abdomen
Inspeksi : Cembung, simetris, kulit icteric (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, Hepar, Lien, Renal tidak teraba pembesaran
Nyeri tekan epigastrium (-)
Perkusi : Thympani
5.Ekstremitas
Akral Hangat : + +
+ +
Oedema : - -
- -
A : Asma bronkial
P : Infus RL : D5 2 : 2
Budesonide



Tanggal 27 Juni 2013 PUKUL (07.00 WIB)
S : Sesak berkurang
O : A. PEMERIKSAAN UMUM :
8. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
9. Kesadaran : Composmentis (GCS: 4-5-6)
10. BB : 54 Kg
11. TB : 158 cm
12. Gizi : Baik
13. Vital Sign :
TD : 110/ 70 mmHg
Nadi : 84 X/ menit, Reguler
RR : 26X/ menit
Suhu : 36 C, Axiller
14. A / I / C / D : - / - / - / +
B. PEMERIKSAAN FISIK :
1. Kepala
g. Mata : Palpebra: edema (-)
Conjunctiva palpebra: anemia (-)
Bola Mata: normal, exopthalmus (-), strabismus (-)
Pupi: Bulat (+), isokor (+), reflek cahaya (+/+)
Lensa: jernih
Sklera: icterus (-)
h. Hidung : PCH(-), Sekret (-), Perdarahan (-), deviasi septum
nasi(-)
i. Mulut : Bentuk: normal simetris
Bibir: cyanosis (-)
Atropi papil lidah (-)
2. Leher
Deviasi trachea (-), pembesaran KGB (-), pembesaran Thyroid (-), massa (-
), retraksi suprasternal (-), retraksi suprascapular(-)
3. Thorax
Pulmo
Inspeksi : Normochest, gerak nafas simetris, retraksi interkostal (-)
Palpasi : Fremitus raba simetris
Perkusi : Sonor di semua lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler, wheezing (-), ronkhi kering
(-)
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak pada Mid Clavikula Line
(MCL) sinistra
Palpasi : Ictus cordis teraba pada MCL ICS V
Tidak kuat angkat, tidak melebar
Perkusi : Batas jantung kanan : sternal line ICS V
Batas jantung kiri : mid clavicular line sinistra ICS V
Auskultasi : S1, S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
4. Abdomen
Inspeksi : Cembung, simetris, kulit icteric (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, Hepar, Lien, Renal tidak teraba pembesaran
Nyeri tekan epigastrium (-)
Perkusi : Thympani
5. Ekstremitas
Akral Hangat : + +
+ +
Oedema : - -
- -
A : asma bronkiale
P :
Tanggal 28 juni 2013 pukul (07.00 WIB)
S : Sesak (-)
O : A. PEMERIKSAAN UMUM :
6. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
7. Kesadaran : Composmentis (GCS: 4-5-6)
8. BB : 54 Kg
9. TB : 158 cm
10. Gizi : Baik
11. Vital Sign :
TD : 110/ 70 mmHg
Nadi : 84 X/ menit, Reguler
RR : 26X/ menit
Suhu : 36,5 C, Axiller
12. A / I / C / D : - / - / - / -
B. PEMERIKSAAN FISIK :
1. Kepala
j. Mata : Palpebra: edema (-)
Conjunctiva palpebra: anemia (-)
Bola Mata: normal, exopthalmus (-), strabismus (-)
Pupi: Bulat (+), isokor (+), reflek cahaya (+/+)
Lensa: jernih
Sklera: icterus (-)
k. Hidung : PCH(-), Sekret (-), Perdarahan (-), deviasi septum
nasi(-)
l. Mulut : Bentuk: normal simetris
Bibir: cyanosis (-)
Atropi papil lidah (-)
2. Leher
Deviasi trachea (-), pembesaran KGB (-), pembesaran Thyroid (-), massa (-
), retraksi suprasternal (-), retraksi suprascapular(-)
3. Thorax
Pulmo
Inspeksi : Normochest, gerak nafas simetris, retraksi interkostal (-)
Palpasi : Fremitus raba simetris
Perkusi : Sonor di semua lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler, wheezing (-), ronkhi kering
(-)
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak pada Mid Clavikula Line
(MCL) sinistra
Palpasi : Ictus cordis teraba pada MCL ICS V
Tidak kuat angkat, tidak melebar
Perkusi : Batas jantung kanan : sternal line ICS V
Batas jantung kiri : mid clavicular line sinistra ICS V
Auskultasi : S1, S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
4. Abdomen
Inspeksi : Cembung, simetris, kulit icteric (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, Hepar, Lien, Renal tidak teraba pembesaran
Nyeri tekan epigastrium (-)
Perkusi : Thympani
5. Ekstremitas
Akral Hangat : + +
+ +
Oedema : - -
- -
A : asma bronkiale
P : KRS

XI. PROGNOSA
Dubia ad Bonam