3

BAB II
LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien
Nama : AZ
Tanggal Lahir / Umur : 29 September 2013 / 6 bulan 29 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Batee Iliek, Samalanga, Bireuen
Agama : Islam
Suku : Aceh
Nomor CM : 1-00-00-58
Jaminan : JKRA
Tanggal Masuk : 25 April 2014
Tanggal Pemeriksaan : 28 April 2014
Nama orang tua
Ayah : Tn. Syukri Buhari
Ibu : Ny. Yanti Sabri

2.2 Anamnesis
(Anamnesis dilakukan secara allo-anamnesis dengan orang tua pasien di ruang rawat
Seurune I pada tanggal 28 April 2014)
2.2.1 Keluhan Utama
Muntah
2.2.2 Keluhan Tambahan
Rewel dan demam
2.2.3 Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang anak laki-laki datang dibawa oleh orang tuanya dengan keluhan
muntah, muntah dirasakan sejak umur anak 2,5 bulan dan memberat dalam seminggu
ini. Frekuensi muntah lebih dari 10 kali dalam sehari, dengan volume aqua gelas,
4



berisi makanan dan minuman yang dimakan anak, darah disangkal, lendir disangkal,
mual (-). Anak juga terlihat lemas setiap kali muntah. Demam juga dirasakan anak,
demam juga sejak 2,5 bulan, naik turun, kejang (-), mengigil (-), penggunaan obat
penurun panas (-). BAB dalam batas normal, darah (-), lendir (-) BAK dalam batas
normal.

2.2.4 Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya pasien pernah dirawat dirumah sakit umum Bireuen, namun tidak
ada perbaikan.
2.2.5 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami hal yang sama.
2.2.6 Riwayat Pemakaian Obat
Pasien sudah pernah ditransfusi PRC sebanyak 4 kantong di RSU Bireuen
karena Hb rendah.
2.2.7 Riwayat Kehamilan Ibu
Ibu mengaku ini merupakan kehamilan keempatnya. Ibu pasien ANC (+) ke
bidan tidak teratur perbulannya. Ibu mengaku ANC hanya dua kali selama kehamilan.
Riwayat darah tinggi sebelum hamil (-), DM (-), mules-mules (-), keluar air ketuban
(-), perdarahan (-), keputihan selama kehamilan (-), gatal (-), bau (-), riwayat minum
obat selama hamil (-).
2.2.8 Riwayat Persalinan
Pasien merupakan anak keempat yang lahir secara pervaginam dibantu oleh
bidan dengan usia kehamilan 37-38 minggu, BBL 3500 gram dan langsung menangis.
Kelahiran = anak ke 1 = laki-laki, 8 tahun, 3500 gr, normal, dibidan
= anak ke 2 = laki-laki, 5 tahun, 2700 gr, normal, dibidan
= anak ke 3 = perempuan, 3 tahun, 2800 gr, normal, dibidan
= anak ke 4 = laki-laki, 7 bukan, 3700 gram, normal, dibidan
2.2.9 Riwayat Imunisasi
Vit K saat lahir dan belum pernah di imunisasi sampai sekarang

5



2.2.10 Riwayat Pemberian ASI
Pemberian ASI 0-2 bulan
Pemberian susu 2-3 bulan
Nasi pisang+ susu formula 3bulan-sekarang
2.3 Vital Sign
Kesadaran : Compos Mentis
HR : 132 x/menit
RR : 42 x/menit
T : 36,6
0
C
2.4 Data Antropometri
Usia Kronologis : 6 bulan 29 hari
BB : 4,6 kg
TB : 64 cm
2.5 Status Gizi
BB/U : z score <-3 sd
TB/U : z score -2
s
/
d
-3
BB/TB : z score < -3
Kesan : gizi buruk tipe marasmus
2.6 Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : E4M6V5 (Compos Mentis)
Keadaan Umum : Tampak lemas dan rewel.
Kepala : Normocephali
Rambut : Hitam, tipis, kering/ kusam, tidak mudah dicabut
Mata : Konj. Palpebra Inferior anemis (-/-), sclera ikterik (-/-),
mata cekung (-/-), pupil bulat isokor, RCL (+/+), RCTL
(+/+) mata cekung (+/+)
Telinga : Normotia, serumen (-)
Hidung : NCH (-), sekret (-)
Mulut : Mukosa bibir kering, sianosis (-), faring hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
6



Thorax :
Paru
I : Simetris, retraksi (-), tulang iga tampak jelas
P : SF Ka = Ki, nyeri tekan (-)
P : Sonor (+/+)
A : Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis teraba
P : batas jantung sulit diperiksa
P : BJ I > BJ II, Reguler, Bising (-)
Abdomen
I : Simetris, distensi (-), ikterik (-), kolateral vein (-)
P : Soepel, H/L/R sulit dinilai, nyeri tekan (-) Turgor kembali
lambat
P : Timpani (+)
A : Peristaltik (+) 4x/menit, kesan normal
Genetalia : Skrotum sudah turun, Rugae (-)
Anus : Dalam batas normal
Ekstremitas : Superior : Edema (-/-), pucat (-/-), ikterik (-/-), sianosis (-/-)
Inferior : Edema (-/-), pucat (-/-), ikterik (-/-), sianosis (-/-)

2.7 Pemeriksaan Penunjang
KGDS ( 26/04/2014) : 163 gr/dl
Lab DarahRutin (28/03/2014)
Hb : 12,7 gr/dl
Ht : 35 %
Eritrosit : 5,1 x 10
6

Leukosit : 20,6 x 10
3
Trombosit : 235. 000
7



Kalium : 3,9
Natrium : 126
Clorida : 109
Ureum : 122 mg/dl
Kreatinin : 0,66 mg/dl
Hitung jenis : 0/0/3/58/26/13

Feses Rutin (5/5/2014)
Warna : kuning parasit : negatif
Bau : khas lendir : negatif
Konsistensi : lunak darah : negatif
Eritrosit : negatif telur cacing : negatif

2.8 Diagnosa Banding
GERD
Dyspepsia
Gastritis
+ dehidrasi ringan sedang
+ gizi buruk tipe marasmus
2.9 Diagnosa Sementara
GERD + dehidrasi ringan sedang+gizi buruk tipe marasmus

2.10 Terapi
2.10.1 Terapi Nonmedikamentosa
- Atur posisi pasien setelah makan dan minum
- Pantau terjadinya hipoglikemi, hipotermi dan dehidrasi

2.10.2 Terapi medikamentosa
IVFD Nacl 0,9% 19 gtt/menit
Inj. Ranitidin 5 mg/ 12 jam
8



Inj. Ceftriaxone 200 mg/ 12 jam
Inj. Gentamicin 25 mg/24 jam
Domperidone syr 3x1 cc

2.10.3 Terapi nutrisi
Kebutuhan cairan : 130 cc/kgBB/hari
4,5 kg x 130 = 585 cc/hari
Kebutuhan kalori : (80-100) x 4,5 kg
360-450 kkal/hr
400 kkal/hr
Kebutuhan protein : (1-1,5) g/kgBB/hr
4,5-6,75 g/hari

- Nystatin drop 3x0,5 cc
- Multivitamin drop 1x0,5 cc
- Asam folat 1x1

2.11 Planning
Pantau KGDS
Darah rutin lengkap, CT/BT, elektrolit
Urin rutin
Foto polos Abdomen

2.12 Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad Bonam
Quo ad functionam : Dubia ad Bonam
Quo ad Sanactionam : Dubia ad Bonam



9



2.1.3 Follow Up Harian
TGL VITAL SIGN
PEMERIKSAAN FISIK
TERAPI
28/04/2014
H-3
KU:
Muntah aqua
gelas

Vital Sign:
HR: 137 x/mnt
RR : 38 x/mnt
T : 37,7
0
C
BB : 4600 gr
PB : 60 cm


Kepala : Normocephali, rambut
hitam kering, distribusi
merata, tidak mudah
rontok
Mata : konj. Palpebra inf
anemis (-/-), sclera
ikterik (-/-) mata
cekung (+)
Telinga : Normotia, sekret (-)
Hidung : NCH (-), Sekret (-),
epistaksis (-)
Mulut : Mukosa kering (+/+),
sianosis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorak :
I : Simetris, Retraksi intercostal
(-), Retraksi Supraclavikular
(-)
P : Simetris, SF ka = SF ki
P : Sonor (+/+)
A : ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-),
stridor (-/-)
Cor : Bj I > BJ II, Reg, Bising (-)
Abd :
I : Distensi (-)
P: soepel, H/L/R tidak teraba,
turgor kembali lambat.
P: timpani
A: Peristaltik (+) kesan normal

Extr : Sup : edema (-/-),
pucat (-/-), ikterik (-/-)
Inf : edema (-/-),
pucat (-/-), ikterik (-/-)
Ass :
GERD + dehidrasi ringan
sedang + Gizi buruk tipe
marasmus


Terapi:
IVFD Nacl 0,9% 19
gtt/menit
Inj. Ceftriaxone 200
mg/12 jam
Inj. Ranitidine 5
mg/12jam
Asam folat 1x1
Nystatin drip 3x0,5
cc
Domperidone syr 3x
1cc

Tatalaksana GERD
- Posisikan
setelah makan
- Pantau
hipoglikemi,
hipotermi,
dehidrasi

Planning:
- Konsul gizi dan
tumbuh kembang
- Periksa KGDS
29/04/2014
H-4
KU:
Muntah(+),
rewel (+)

Vital Sign:
HR: 130 x/mnt
RR : 30 x/mnt
Kepala : Normocephali, rambut
hitam kering, distribusi
merata, tidak mudah
rontok
Mata : konj. Palpebra inf
anemis (-/-), sclera
ikterik (-/-) mata
cekung (+) RCL(+/+)
RCTL (+/+)
Telinga : Normotia, sekret (-)
Terapi:
IVFD Nacl 0,9% 19
gtt/menit
Inj. Ceftriaxone 200
mg/12 jam
Inj. Ranitidine 5
mg/12jam
Asam folat 1x1
Nystatin drip 3x0,5
cc
10



T : 36.9
0
C
BB : 4700 g
PB : 61 cm

Hidung : NCH (-), Sekret (-),
epistaksis (-)
Mulut : Mukosa lembab, sianosis
(-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorak :
I : Simetris, Retraksi intercostal
(-), Retraksi Supraclavikular
(-)
P : Simetris, SF ka = SF ki
P : Sonor (+/+)
A : ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-),
Cor : Bj I > BJ II, Reg, Bising (-)
Abd :
I : Distensi (+)
P: soepel (+), H/L/R tidak
teraba, turgor kembali lambat.
P: timpani
A: Peristaltik (+) kesan normal
Extr : Sup : edema (-/-),
pucat (-/-), ikterik (-/-)
Inf : edema (-/-),
pucat (-/-), ikterik (-/-)
Ass :
GERD + dehidrasi ringan
sedang + Gizi buruk tipe
marasmus

Domperidone syr 3x
1cc

Tatalaksana GERD
- Posisikan
setelah makan
- Pantau
hipoglikemi,
hipotermi,
dehidrasi

Monitoring :
- Intake
makanan/su
su
- BB/hari
- Muntah
- KGD cek
bila diet
menurun

Planning:
- Pasang
NGT
30/4/2014
H5
KU:
Rewel (+)
muntah (+) tidak
bias tidur (+)

Vital Sign:
HR: 135 x/mnt
RR : 36 x/mnt
T : 37,7
0
C
BB : 4700 g
PB : 61 cm



Kepala : Normocephali, rambut
hitam kering, distribusi
merata, tidak mudah
rontok
Mata : konj. Palpebra inf
anemis (-/-), sclera
ikterik (-/-), mata
cekung (+), RCL (+/+)
RCTL (+/+)
Telinga : Normotia, sekret (-)
Hidung : NCH (-), Sekret (-),
epistaksis (-)
Mulut : Mukosa lembab, sianosis
(-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorak :
I : Simetris, Retraksi intercostal
(-), Retraksi Supraclavikular
(-)
P : Simetris, SF ka = SF ki
P : Sonor (+/+)
A : ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Cor : Bj I > BJ II, Reg, Bising (-)
Abd :
I : Distensi (-),
Terapi:
IVFD Nacl 0,9% 19
gtt/menit
Inj. Ceftriaxone 200
mg/12 jam
Inj. Ranitidine 5
mg/12jam
Inj. Gentamicin 25
mg/24 jam
Asam folat 1x1
Nystatin drip 3x0,5
cc
Domperidone syr 3x
1cc

Tatalaksana GERD
- Posisikan
setelah makan
- Pantau
hipoglikemi,
hipotermi,
dehidrasi

Planning
Konsul PICU
11



P: soepel, H/L/R tidak teraba
P: timpani
A: Peristaltik (+) kesan normal
Extr : Sup : edema (-/-),
pucat (-/-), ikterik (-/-)
Inf : edema (-/-),
pucat (-/-), ikterik (-/-)
Ass :
GERD + dehidrasi ringan
sedang + Gizi buruk tipe
marasmus

Konsul Nefro (GFR:
40,9)
1/5/2014
H6
BB 4,6 kg
KU:
Rewel(+)
muntah (+) urin
keruh (+)

Vital Sign:
HR: 140 x/mnt
RR : 34 x/mnt
T : 36.2
0
C
BB : 4600 g
PB : 61 cm


Kepala : Normocephali, rambut
hitam kering, distribusi
merata, tidak mudah
rontok
Mata : konj. Palpebra inf
anemis (-/-), sclera
ikterik (-/-)
Telinga : Normotia, sekret (-)
Hidung : NCH (+), Sekret (-),
epistaksis (-)
Mulut : Mukosa lembab, sianosis
(-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorak :
I : Simetris, Retraksi intercostal
(-), Retraksi Supraclavikular
(-)
P : Simetris, SF ka = SF ki
P : Sonor (+/+)
A : ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Cor : Bj I > BJ II, Reg, Bising (-)
Abd :
I : Distensi (-),
P: soepel, H/L/R tidak teraba
P: timpani
A: Peristaltik (+) kesan normal
Extr : Sup : edema (-/-),
pucat (-/-), ikterik (-/-)
Inf : edema (-/-),
pucat (-/-), ikterik (-/-)
Ass :
GERD + dehidrasi ringan
sedang + Gizi buruk tipe
marasmus
Terapi
IVFD Nacl 0,9% 19
gtt/menit
Inj. Ceftriaxone 200
mg/12 jam
Inj. Ranitidine 5
mg/12jam
Vit A 1X100.000 IU
Asam folat 1x1
Nystatin drip 3x0,5
cc
Domperidone syr 3x
1cc
Multivitamin tanpa
FE (selama 14 hari)

Tatalaksana GERD
- Posisikan
setelah makan
- Pantau
hipoglikemi,
hipotermi,
dehidrasi

Planning
Urinalisa
DR/Elektrolit/Ur/Cr