4.

Hamilton Rating Scale Depression (HRS-D)

NO KRITERIA TINGKATAN SKOR
1 Keadaan perasaan sedih
(sedih,putus asa,tak
berdaya,tak berguna)
0 = tidak ada
1 = Perasaan ini ada hanya bila ditanya;
2 = perasaan ini dinyatakan secara verbal
spontan;
3 = perasaan yang nyata tanpa komunikasi
verbal, misalnya ekspresi muka, bentuk,
suara, dan kecenderungan menangis;
4 = pasien menyatakan perasaan yang
sesungguhnya ini dalam komunikasi baik
verbal maupun nonverbal secara spontan.
3
2 Perasaan bersalah 0 = tidak ada
1 = Menyalahkan diri sendiri dan merasa
sebagai penyebab penderitaan orang lain;
2 = ada ide-ide bersalah atau renungan
tentang kesalahan-kesalahan masa lalu;
3 = sakit ini sebagai hukuman, waham
bersalah dan berdosa;
4 = ada suara-suara kejaran atau tuduhan dan
halusinasi penglihatan tentang hal-hal yang
mengancamnya
1
3 Bunuh diri 0 = tidak ada
1 = merasa hidup tak ada gunanya,
2 = mengharapkan kematian atau pikiran-
pikiran lain kearah itu,
3 = ada ide-ide bunuh diri atau langkah-
langkah ke arah itu.
0
4 Gangguan pola tidur (initial
insomnia)
0 = tidak ada
1 = Ada keluhan kadang-kadang sukar tidur
misalnya, lebih dari setengah jam baru tidur;
2 = ada keluhan tiap malam sukar tidur
2
5 Gangguan pola tidur (middle
insomnia)
0 = tidak ada
1 = pasien mengeluh gelisah dan terganggu
sepanjang malam,
2 = terjadi sepanjang malam (bangun dari
tempat tidur kecuali buang air kecil)


1
6 Gangguan pola tidur (late
insomnia)
0 = tidak ada
1 = bangun saat dini hari tetapi dapat tidur
lagi,
2 = bangun saat dini hari tetapi tidak dapat
tidur lagi
0
7 Kerja dan kegiatan-
kegiatannya
0 = tidak ada
1=berpikir tidak mampu,
keletihan/kelemahan yang berhubungan
dengan kegiatan kerja atau hobi;
2= hilangnya minat terhadap pekerjaan/hobi
3 = berkurangnya waktu untuk aktivitas
sehari-hari atau produktivitas menurun.
4 = tidak bekerja karena sakitnya
4
8 Kelambanan (lambat dalam
berpikir , berbicara gagal
berkonsentrasi, dan aktivitas
motorik menurun )
0 = normal
1= sedikit lamban dalam wawancara;
2 = jelas lamban dalam wawancara;
3 = sukar diwawancarai; stupor (diam sama
sekali)
0
9 Kegelisahan 0= tidak ada
1 = kegelisahan ringan;
2 = memainkan tangan jari-jari, rambut, dan
lain-lain;
3 = bergerak terus tidak dapat duduk dengan
tenang;
4 = meremas-remas tangan, menggigit-gigit
kuku, menarik-narik rambut, menggigit-gigit
bibir
1
10 Kecemasan (ansietas
somatik)
sakit nyeri di otot-otot, kaku, dan keduten
otot; gigi gemerutuk; suara tidak stabil;
tinitus (telinga berdenging); penglihatan
kabur; muka merah atau pucat, lemas;
perasaan ditusuk-tusuk.
0 = tidak ada
1 = ringan
2 = sedang
3 = berat
4 = ketidakmampuan



0
11 Kecemasan (ansietas psikis) 0 = tidak ada
1 = ketegangan subyektif dan mudah
tersinggung;
2 = mengkhawatirkan hal-hal kecil;
3 = sikap kekhawatiaran yang tercermin di
wajah atau pembicaraannya;
4 = ketakutan yang diutarakan tanpa ditanya
3
12 Gejala somatik (pencernaan) 0= tidak ada
1 = nafsu makan berkurang tetapi dapat
makan tanpa dorongan teman, merasa
perutnya penuh;
2 = sukar makan tanpa dorongan teman,
membutuhkan pencahar untuk buang air
besar atau obat-obatan untuk saluran
pencernaan
1
13 Gejala somatik (umum) 0 = tidak ada
1 = anggota gerak, punggung atau kepala
terasa berat;
2 = sakit punggung, kepala dan otot-otot,
hilangnya kekuatan dan kemampuan
0
14 Kotamil (genital) sering buang air kecil terutama malam hari
dikala tidur; tidak haid, darah haid sedikit
sekali; tidak ada gairah seksual dingin
(firgid); ereksi hilang; impotensi
0 = tidak ada
1 = ringan
2 = berat
0
15 Hipokondriasis (keluahan
somatik, fisik yang
berpindah-pindah)
0 = tidak ada
1 = dihayati sendiri,
2 = preokupasi (keterpakuan) mengenai
kesehatan sendiri,
3 = sering mengeluh membutuhkan
pertolongan orang lain,
4 = delusi hipokondriasi
1
16 Kehilangan berat badan
(wawancara)
0 = tidak ada
1 = berat badan berkurang berhubungan
dengan penyakitnya sekarang
2 = jelas penurunan berat badan,
3 = tak terjelaskan lagi penurunan berat
badan
0
17 Insight (pemahaman diri) 0 = mengetahui dirinya sakit dan cemas
1 = mengetahui sakit tetapi berhubungan
dengan penyebab-penyebab iklim, makanan,
kerja berlebihan, virus, perlu istirahat, dan
lain-lain
2 = menyangkal bahwa ia sakit
0
18 Variasi harian adakah perubahan atau keadaan yang
memburuk pada waktu malam atau pagi
0 = tidak ada
1 = buruk saat pagi
2 = buruk saat malam
0
19 Depersonalisasi (perasaan
diri berubah) dan derealisasi
(perasaan tidak nyata tidak
realistis)
0 = tidak ada
1 = ringan
2 = sedang
3 = berat
4 = ketidakmampuan
1
20 Gejala paranoid 0 = tidak ada
1 = Kecurigaan;
2 = pikiran dirinya menjadi pusat perhatian,
atau peristiwa kejadian diluar tertuju pada
dirinya (ideas refence);
3 = waham (delusi) di kejar/diburu
0
21 Gejala-gejala obsesi dan
kompulsi
0 = tidak ada
1 = ringan
2 = berat
0
Total skor 18
HAM-D Scoring Instructions:
Sum the scores from the first 17 items.
- 0-7 = Normal
- 8-13 = Mild Depression
- 14-18 = Moderate Depression
- 19-22 = Severe Depression
- 23 = Very Severe Depression







5. Pemeriksaan Index Bartel (Bathel D,1965).
Kriteria Penilaian :
0 4 : Sangat cacat berat (Ketergantungan sangat berat)
5 9 : Cacat berat (Ketergantungan berat)
10 14 : Cacat sedang (Ketergantungan sedang)
15 19 : Cacat ringan (Ketergantungan ringan)
20 : Bebas dan fungsional penuh (Mandiri)
No. Kemampuan Penilaian Skor
1. Saya dapat mengendalikan
defekasi (buang air besar)
0 : Tak pernah
1 : Kadang-kadang
2 : Selalu
2
2. Saya dapat mengendalikan
kencing (kandung kencing)
0 : tak pernah (dikateter & tak dapat
mengatur)
1 : Kadang-kadang
2 : Selalu
2
3. Mengenai Pemeliharaan diri
(muka, rambut, gigi, cukur),
saya perlu bantuan

0 : Selalu
1 : Tak pernah
0
4. Menggunakan toilet, saya 0 : Tergantung pada orang lain
1 : Kalau perlu minta bantuan
2 : Bebas
0
5. Mengenai Makan, saya 0 : Tergantung orang lain
1 : Kalau perlu minta bantuan
2 : Bebas
1
6. Naik & turun dari kursi dan
tempat tidur, saya
0 : Tak mampu duduk dan tergantung
pada orang lain untuk pindah
1 : Mampu duduk tapi perlu banyak
bantuan
2 : Perlu sedikit bantuan untuk pindah
3 : Bebas
2
7. Mengenai jalan, saya 0 : Tidak dapat, saya terbatas pada
kursi yang didorong orang lain
1 : Tidak dapat meskipun saya di kursi
roda, saya dapat menjalankan
sendiri
2 : Dapat tetapi hanya dengan bantuan
fisik atau kata-kata dari orang lain
3 : Bebas penuh dan tak perlu bantuan
oranglain
2
8. Berpakaian, saya 0 : Tergantung oranglain
1 : Perlu bantuan
2 : Bebas, saya dapat mengancing baju,
ritsleting, menalikan sepatu dll
1
9. Mengenai naik tangga, saya 0 : Tak mampu
1 : Perlu bantuan
2 : Bebas
0
10. Mandi, saya 0 : Tergantung pada oranglain
1 : Bebas, saya tak perlu bantuan,
termasuk masuk dan keluar dari
kamar mandi
0
TOTAL SKOR 10
Hasil : Ketergantungan sedang

6. Palpasi Oedem
Skor Kriteria Penilaian
1+ Pitting ringan, indentasi sedikit, pemeriksaan hanya sedikit yang dirasakan
2+ Pitting sedang, indentasi kurang dari 5 mm yang menghilang dengan cepat
3+
Pitting dalam, indentasi 5-10 mm yang menetap sejenak, ekstremitas jelas
terlihat membengkak
4+
Pitting sangat dalam, indentasi lebih dari 10 mm yang berlangsung lama,
ekstremitas tampak sangat membengkak















Geriatric Depression Scale: Short Form
Choose the best answer for how you have felt over the past week:
1. Apakah anda puas dengan kehidupan Anda? YES / NO
2. Apakah Anda meninggalkan kebanyak aktivitas dan hobi? YES / NO
3. Apakah Anda merasa hidup Anda kosong? YES / NO
4. Apakah Anda cepat merasa bosan? YES / NO
5. Apakah Anda merasa bersemangat dalam sebagian besar waktu Anda? YES / NO
6. Apakah Anda takut akan sesuatu hal yg buruk akan terjadi pada Anda? YES / NO
7. Apakah Anda merasa bahagia dalam sebagian besar waktu Anda? YES / NO
8. Apakah Anda merasa tidak berdaya? YES / NO
9. Apakah Anda lebih suka tinggal di rumah, daripada bepergian dan mencoba hal yang
baru? YES / NO
10. Apakah Anda merasa memiliki lebih banyak masalah dengan ingatan daripada yang
lain? YES / NO
11. Apakah Anda berpikir bahwa merupakan hal luar biasa Anda hidup sekarang? YES /
NO
12. Apakah Anda merasa sangat tidak berguna dengan keadaan Anda sekarang? YES /
NO
13. Apakah Anda merasa penuh energi? YES / NO
14. Apakah Anda putus asa? YES / NO
15. Apakah Anda kebanyakan orang lebih baik daripada Anda ? YES / NO
Answers in bold indicate depression. Score 1 point for each bolded answer.
Skor > 5 poin menandakan kesan depression.
Skor 10 poin selalu menandakan depression.
Skor > 5 poin membutuhkan follow-up assesment..






Skala sesak napas American Thoracic Society (ATS)
Deskripsi Nilai Derajat
Tak terganggu oleh sesak saat bergegas waktu jalan atau sedikit mendaki 0 -
Terganggu oleh sesak saat bergegas waktu berjalan atau sedikit mendaki 1 Ringan
Jalan lebih lambat dibanding orang seumur krn sesak atau harus berhenti
utk bernapas saat jalan biasa
2 Sedang
Berhenti untuk bernapas setelah berjalan 100 yard / setelah berjalan
beberapa menit pada ketinggian tetap
3 Berat
Teralmpau sesak untuk keluar rumah / sesak saat berpakaian atau melepas
pakaian
4 Sangat
Berat

SKALA BORG
1 Sangat RinganVery slight
2 Ringan
3 Cukup
4 Agak Berat
5 Berat
6
Sangat Berat 7
8
9 Sangat-sangat Berat
10 Maksimal







Hamilton Rating Scale-Anxiety (HRS-A)
Tingkatan
0 : Tidak Ada
1 : Ringan
2 : Sedang
3: Berat
4: Sangat Berat
Deskripsi Skor
1. Perasaan Cemas
Kecemasan, harapan buruk, ketakutan, lekas marah

2. Tekanan
Merasa tertekan, kelelahan, respon kaget, mudah menangis, merasa tidak
tenang, sulit tenang

3. Ketakutan
Kegelapan, orang asing, dibiarkan sendiri, hewan, keramaian

4. Imsomnia
Sulit tertidur, tidur tidak lelap dan kelelahan ketika bangun, mimpi buruk, dan
terror malam

5. Intelektual
Sulit berkonsentrasi, ingatan buruk

6. Perasaan depresi
Kehilangan minat, kehilangan kesenangan melakukan hobi, depresi, bangun
lebih awal

7. Somatic (Otot)]
Nyeri dan ngilu, kejang, kekakuan, gigi mengertak, suara tidak stabil,
peningkata tonus otot.

8. Somatic (Sensorik)
Tinnitus (telinga berdenging); penglihatan kabur; muka merah atau pucat,
lemas; perasaan ditusuk-tusuk.

9. Respon Kardiovaskular
Takikardi, palpitasi, nyeri dada, nadi berdenyut kencang, perasaan ingin
pingsan, hilang irama jantung

10. Respon Pernafasan
Tekanan atau sesak di dada, perasaan muntah, mendesah, dyspnea


11. Gejalan Gastrointestinal
Kesulitan menelan, nyeri perut, perasaan terbakar, perut kembung, mual,
muntah, bunyi perut, mencret, kehilangan berat badan, konstipasi

12. Respon Genitourinaria
Sering buang air kecil terutama malam hari dikala tidur; tidak haid, darah haid
sedikit sekali; nyeri haid; tidak ada gairah seksual dingin (firgid); ejakulasi
premature; kehilangan nafsu sex; impotensi

13. Respon Autonom
Mulut kering, kemerahan, pucat, kecenderungan berkeringat, pusing, sakit
kepala tipe tegang, kuduk berdiri.

14. Perilaku saat Wawancara
Gelisah, kegelisahan atau mondar-mandir, tremor tangan, alis berkerut, tegang
wajah, mendesah atau respirasi cepat, wajah pucat, menelan,


Interpretasi :
<17 = Kecemasan ringan
18-24 = Kecemasan sedang
25-30 = Kecemasan Berat