CASE REPORT

SEORANG LAKI - LAKI USIA 19 TAHUN DENGAN FRAKTUR

RADIOULNAR SEPERTIGA MEDIAL DEKSTRA

Diajukan Untuk Mencapai Persyaratan Pendidikan Dokter Stase Kedokteran
Fisik dan Rehabilitasi Medik Fakultas kedokteran Universitas Muhammadiyah
Surakarta



Oleh:

Muhammad Iqbal, S. Ked J500100110

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN
REHABILITASI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2014


CASE REPORT

SEORANG LAKI - LAKI USIA 19 TAHUN DENGAN FRAKTUR
RADIOULNAR SEPERTIGA MEDIAL DEKSTRA

Diajukan oleh :
Muhammad Iqbal, S. Ked J500100110


Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta pada hari Rabu, 25 Juni 2014.

Pembimbing :
dr. Harry Haryana, Sp. KFR (..........................)

Dipresentasikan di hadapan :
dr. Harry Haryana, Sp. KFR (..........................)


Disahkan Ka. Program Profesi
dr. Dona Dewi Nirlawati, M. Kes (...)














STATUS KASUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Sdr. S
Jenis Kelamin : Laki - laki
Usia : 19 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Boyolali
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 22 Juni 2014
No RM : 259xxx

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan hari Kamis tanggal 24 Juni 2014. Anamnesis bersifat
autoanamnesis.

1) Keluhan Utama :
Sakit pada lengan kanan bawah.
2) Riwayat Penyakit Sekarang:
Seorang laki - laki 19 tahun, datang ke IGD menggunakan ambulans
dengan keluhan sakit pada lengan kanan bawah akibat kecelakaan lalu lintas.
Nyeri yang dirasakan oleh pasien adalah nyeri yang sedang (VAS = 5). Nyeri
atau sakit yang dirasakan menetap. Pasien mengaku bahwa ia satu jam
sebelum masuk Rumah Sakit jatuh dari motor, lalu ditolong oleh mantri desa
dan dibidai tangan kanannya.

Riwayat Fungsional :
a. Mobilitas : Terganggu
b. Aktifitas kehidupan sehari hari : Pasien tidak dapat melakukan
kegiatan sehari hari.
c. Kognisi : Baik
d. Komunikasi : Baik
e. Pekerjaan : Swasta


3) Riwayat Psikososial :
a. Dukungan keluarga : Baik
b. Situasi lingkungan : Baik
c. Riwayat pendidikan dan pekerjaan : Pasien berpendidikan terakhir
adalah SMA dan pekerjaan membantu orang tua
d. Riwayat psikiatri : Tidak ada gangguan mental
4) Riwayat Pengobatan Dan Alergi :
Pasien tidak memiliki alergi pada makanan maupun obat- obatan.
5) Riwayat Penyakit Dahulu:
a. Riwayat hipertensi : Disangkal
b. Riwayat kencing manis: Disangkal
c. Riwayat trauma tulang : (+) jatuh dari motor
d. Riwayat kelemahan anggota gerak : Disangkal
e. Riwayat penyakit jantung : Disangkal
f. Riwayat stroke : Disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
1) Status Generalis :
a. Keadaan umum: Baik, kesadaran compos mentis
b. Vital sign:
TD : 120/80mmHg
RR : 20 x/menit
HR : 80 x/menit
Suhu : 36,7 C
c. Kepala : Conjungtiva anemis (-)/(-), sklera ikterik (-)/(-),
d. Leher : Pembesaran lymphonodi leher (-), JVP tidak meningkat,
e. Paru- paru : vesikuler murni, wheezing (-)/ (-), rhonki (-)/ (-),
f. Jantung : Bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-),
g. Abdomen : Peristaltik usus (+) normal, hati dan limpha tidak teraba
membesar,
h. Ekstremitas : kulit warna sawo matang, oedem ekstremitas superior
dekstra (+), sianosis (-)
2) Status Neurologik :
Dalam batas normal.



3) Badan :
a. Trofi otot punggung: eutrofi.
b. Trofi otot dada: eutrofi.
c. Kolumna vertebralis: hiperlordosis (sulit dievaluasi), lordosis (sulit
dievaluasi), kifosis (sulit dievaluasi), skoliosis (sulit dievaluasi).
d. Gerakan bebas.
e. Sensibilitas tidak terganggu.

4) Status Lokalis :
Regio Antebrachii
- Look : terdapat hiperemi (+), edema, dan terpasang elastic band.
- Feel : terdapat nyeri tekan (+), tidak terdapat perubahan suhu.
- Move : kekuatan otot sisi dekstra tidak valid dinilai, ROM elbow,
wrist, MCP, DIP, PIP joint tidak maksimal.

ROM PADA EKSTREMITAS SUPERIOR
EKSTREMITAS SUPERIOR ROM AKTIF ROM PASIF
SINISTRA DEKSTRA SINISTRA DEKSTRA
ELBOW

Fleksi

Ekstensi

Pronasi

Supinasi
0-150

145-0

0-90

0-90
Tidak Valid
Dinilai
Tidak Valid
Dinilai
Tidak Valid
Dinilai
Tidak Valid
Dinilai

0-150

145-0

0-90

0-90
Tidak Maksimal

Tidak Maksimal

Tidak Valid
Dinilai
Tidak Valid
Dinilai



WRIST Fleksi

Ekstensi

Abduction

Adduction
0-90

0-70

0-25

0-65
Tidak Valid
Dinilai
Tidak Valid
Dinilai
Tidak Valid
Dinilai
TIdak Valid
Dinilai
0-90

0-70

0-25

0-65
Tidak Maksimal

TIdak Maksimal

Tidak Maksimal

Tidak Maksimal
METACARPOPHLANGEAL
JOINTS
Abduction

Adduction

Flexion

Extension
0-25

20-0

0-90

0-30
Tidak Valid
Dinilai
Tidak Valid
Dinilai
Tidak Valid
Dinilai
TIdak Valid
Dinilai
0-25

20-0

0-90

0-30
Tidak Maksimal

TIdak Maksimal

Tidak Maksimal

Tidak Maksimal
PROXIMAL
INTERPHALANGEAL
JOINTS
Flexion

Extension
0-120

120-0
Tidak Valid
Dinilai
TIdak Valid
Dinilai
0-120

120-0
Tidak Maksimal

Tidak Maksimal
DISTAL
INTERPHALANGEAL
JOINTS
Flexion

Extension
0-80

80-0
Tidak Valid
Dinilai
TIdak Valid
Dinilai
0-80

80-0
Tidak Maksimal

Tidak Maksimal
METACARPOPHALANGEAL
JOINTS OF THUMBS
Abduction

Adduction

Flexion

Extension
0-50

40-0

0-70

60-0
Tidak Valid
Dinilai
TIdak Valid
Dinilai
Tidak Valid
Dinilai
TIdak Valid
Dinilai
0-50

40-0

0-70

60-0
Tidak Maksimal

Tidak Maksimal

Tidak Maksimal

Tidak Maksimal
INTERPHALANGEAL
JOINTS OF THUMS
Flexion

Extension
0-90

90-0
Tidak Valid
Dinilai
TIdak Valid
Dinilai
0-90

90-0
Tidak Maksimal

Tidak Maksimal




MANUAL MUSCLE TESTING (MMT) PADA EKSTREMITAS INFERIOR
EKSTREMITAS SUPERIOR SINISTRA DEKSTRA
ELBOW Fleksi
Ekstensi
Pronasi
Supinasi
5
5
5
5

Tidak Valid Dinilai
Tidak Valid Dinilai
Tidak Valid Dinilai
Tidak Valid Dinilai
WRIST Fleksi
Ekstensi
Abduction
Adduction
5
5
5
5
Tidak Valid Dinilai
Tidak Valid Dinilai
Tidak Valid Dinilai
Tidak Valid Dinilai
METACARPOPHLANGEAL
JOINTS
Abduction
Adduction
Flexion
Extension
5
5
5
5
Tidak Valid Dinilai
Tidak Valid Dinilai
Tidak Valid Dinilai
Tidak Valid Dinilai
PROXIMAL
INTERPHALANGEAL
JOINTS
Flexion
Extension
5
5
Tidak Valid Dinilai
Tidak Valid Dinilai
DISTAL
INTERPHALANGEAL
JOINTS
Flexion
Extension
5
5
Tidak Valid Dinilai
Tidak Valid Dinilai
METACARPOPHALANGEAL
JOINTS OF THUMB
Abduction
Adduction
Flexion
Extension
5
5
5
5
Tidak Valid Dinilai
Tidak Valid Dinilai
Tidak Valid Dinilai
Tidak Valid Dinilai
INTERPHALANGEAL
JOINTS OF THUMS
Flexion
Extension
5
5
Tidak Valid Dinilai
Tidak Valid Dinilai

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Hemoglobin : 12.7 g/dL ( dalam batas normal)
Hematrokit : 38 % (dalam batas normal)
Lekosit : 13.100/uL (dalam batas normal)


Eritrosit : 4.7 juta/uL (dalam batas normal)
Trombosit : 367.000/UL (dalam batas normal)
Laju Endap Darah J-1 : 23 mm/jam (meningkat)
Laju Endap Darah J-2 : 47 mm/jam (meningkat)

Foto Polos :


- Kesan :
Dari pemeriksaan foto polos antebrachii posisi AP dan Lateral tampak
diskontinuitas tulang komplit di 1/3 medial os radioulnar sisi dextra, bentuk simpel,
berjumlah satu, kesan fraktur.
-Kesimpulan : Fraktur komplit 1/3 medial radioulnar dextra.

DIAGNOSIS
Diagnosis Klinik :
Fraktur Tertutup komplit 1/3 medial radioulnar dextra.

PROBLEM REHABILITASI MEDIK
Impairment
Nyeri pada lengan kananbawah
Disability
Terdapat keterbatasan dalam melakukan aktivitas sehari-hari, pasien hanya bisa
memakai bebas atau maksimal lengan kirinya.



TERAPI
Medikamentosa
- Ringer Laktat IV(28 tpm).
- Injeksi Cefazolin 1g/8 jam.
- Injeksi Ketorolac /8jam.
- Terapi Oral :
1. Ciprofloxacin 2 x 1
2. Na. Diclofenak 2 x 1
3. Calcidine 2 x 1

Non-Medikamentosa (Rehab Medik)
Fisioterapi
Mobilisasi : sendi siku (articulation cubiti) dan sendi pergelangan
tangan (CP dan MCP joints), jari jari (PIP dan DIP joints), serta ibu
jari (MCP dan IP thumb joints).
PROGNOSIS
a. Quo ad vitam : ad bonam
b. Quo ad sanationam : dubia ad bonam
c. Quo ad funcionam : dubia ad bonam

PROYEKSI KASUS
Seorang laki-laki 19 tahun, datang dengan keluhan nyeri sedang pada lengan
kanan bawah (VAS=5) setelah kecelakan lalu lintas dan terjatuh dari motor. Pada
pemeriksaan fisik, keadaan umum: Baik, kesadaran compos mentis. Vital sign: TD:
120/80mmHg, Rr: 18 x/menit, N: 90 x/menit. Kepala, Leher, Paru- paru, Jantung,
Abdomen semua dalam batas normal. Pada ekstremitas didapatkan oedem ekstremitas
superior dekstra pars libera membri superioris(+).

Status Lokalis :
Regio Antebrachii
- Look : terdapat hiperemi (+), edema, dan terpasang elastic band.
- Feel : terdapat nyeri tekan (+), tidak terdapat perubahan suhu.


- Move : kekuatan otot sisi dekstra tidak valid dinilai, ROM elbow,
wrist, MCP, DIP, PIP joint tidak maksimal.

Anamnesis dan pemeriksaan diatas memberikan gambaran bahwa pasien
kemungkinan ada cedera lengan kanan bawah yang memberikan manifestasi-
manifestasi klinik yang sesuai, dugaan yang muncul pertama kali untuk diagnosis
cedera yang dialami pasien diatas adalah fraktur.
Dalam pustaka, fraktur didefinisikan suatu patahan pada kontinuitas struktur
tulang. Patahan mungkin tak lebih dari suatu retaera pada pasien diatas adalahkan,
suatu pengisutan atau perimpilan korteks; biasanya patahan itu lengkap dan
fragmen tulang bergeser. Apabila tidak ada luka yang menghubungkan fraktur
dengan udara luar atau permukaan kulit atau kulit diatasnya masih utuh ini disebut
fraktur tertutup (atau sederhana) (Solomon et al, 2010).
Dari Anamnesis, pemeriksaan, mekanisme cedera, gambaran klinis, insidensi
fraktur serta letak nyeri kemungkinan pasien mengalami fraktur pada bagian 1/3
medial radioulnar. Ini juga diperkuat pemeriksaan yang lain.

ROM PADA EKSTREMITAS SUPERIOR
EKSTREMITAS SUPERIOR ROM AKTIF ROM PASIF
SINISTRA DEKSTRA SINISTRA DEKSTRA
ELBOW

Fleksi

Ekstensi

Pronasi

Supinasi
0-150

145-0

0-90

0-90
Tidak Valid
Dinilai
Tidak Valid
Dinilai
Tidak Valid
Dinilai
Tidak Valid
Dinilai

0-150

145-0

0-90

0-90
Tidak Maksimal

Tidak Maksimal

Tidak Valid
Dinilai
Tidak Valid
Dinilai

WRIST Fleksi

Ekstensi

Abduction
0-90

0-70

0-25
Tidak Valid
Dinilai
Tidak Valid
Dinilai
Tidak Valid
0-90

0-70

0-25
Tidak Maksimal

TIdak Maksimal

Tidak Maksimal



Adduction

0-65
Dinilai
TIdak Valid
Dinilai

0-65

Tidak Maksimal
METACARPOPHLANGEAL
JOINTS
Abduction

Adduction

Flexion

Extension
0-25

20-0

0-90

0-30
Tidak Valid
Dinilai
Tidak Valid
Dinilai
Tidak Valid
Dinilai
TIdak Valid
Dinilai
0-25

20-0

0-90

0-30
Tidak Maksimal

TIdak Maksimal

Tidak Maksimal

Tidak Maksimal
PROXIMAL
INTERPHALANGEAL
JOINTS
Flexion

Extension
0-120

120-0
Tidak Valid
Dinilai
TIdak Valid
Dinilai
0-120

120-0
Tidak Maksimal

Tidak Maksimal
DISTAL
INTERPHALANGEAL
JOINTS
Flexion

Extension
0-80

80-0
Tidak Valid
Dinilai
TIdak Valid
Dinilai
0-80

80-0
Tidak Maksimal

Tidak Maksimal
METACARPOPHALANGEAL
JOINTS OF THUMBS
Abduction

Adduction

Flexion

Extension
0-50

40-0

0-70

60-0
Tidak Valid
Dinilai
TIdak Valid
Dinilai
Tidak Valid
Dinilai
TIdak Valid
Dinilai
0-50

40-0

0-70

60-0
Tidak Maksimal

Tidak Maksimal

Tidak Maksimal

Tidak Maksimal
INTERPHALANGEAL
JOINTS OF THUMS
Flexion

Extension
0-90

90-0
Tidak Valid
Dinilai
TIdak Valid
Dinilai
0-90

90-0
Tidak Maksimal

Tidak Maksimal

MANUAL MUSCLE TESTING (MMT) PADA EKSTREMITAS INFERIOR
EKSTREMITAS SUPERIOR SINISTRA DEKSTRA
ELBOW Fleksi
Ekstensi
5
5
Tidak Valid Dinilai
Tidak Valid Dinilai


Pronasi
Supinasi
5
5

Tidak Valid Dinilai
Tidak Valid Dinilai
WRIST Fleksi
Ekstensi
Abduction
Adduction
5
5
5
5
Tidak Valid Dinilai
Tidak Valid Dinilai
Tidak Valid Dinilai
Tidak Valid Dinilai
METACARPOPHLANGEAL
JOINTS
Abduction
Adduction
Flexion
Extension
5
5
5
5
Tidak Valid Dinilai
Tidak Valid Dinilai
Tidak Valid Dinilai
Tidak Valid Dinilai
PROXIMAL
INTERPHALANGEAL
JOINTS
Flexion
Extension
5
5
Tidak Valid Dinilai
Tidak Valid Dinilai
DISTAL
INTERPHALANGEAL
JOINTS
Flexion
Extension
5
5
Tidak Valid Dinilai
Tidak Valid Dinilai
METACARPOPHALANGEAL
JOINTS OF THUMB
Abduction
Adduction
Flexion
Extension
5
5
5
5
Tidak Valid Dinilai
Tidak Valid Dinilai
Tidak Valid Dinilai
Tidak Valid Dinilai
INTERPHALANGEAL
JOINTS OF THUMS
Flexion
Extension
5
5
Tidak Valid Dinilai
Tidak Valid Dinilai

Dari pemeriksaan radiologi foto polos os radius dan ulna, didapatkan hasil
fraktur 1/3 medial os radioulnar dekstra, sehingga dapat diambil kesimpulan
diagnosis Klinik pasien ini adalah Close fraktur radioulnar 1/3 medial dekstra.
Kemudian pasien dioperasi pada tanggal 22-06-14 dengan ORIF plate and screw dan
diperbolehkan pulang pada tanggal 25-06-14.
Tujuan Terapi Ortopedi pada pasien ini meliputi Alignment yaitu
Mengembalikan fragmen pada posisi anatomis untuk fraktur yang tidak stabil.
Tingkat kepuasan alignment setidaknya tidak lebih dari 15 derajat dari valgus dan 10
derajat dari anterior posterior angulation serta stabilitas yaitu menekan fragmen
fraktur dengan screws untuk mengembalikan kontak kortek tulang. Mengganti


femoral head pada pasien tua dengan fraktur yang tidak stabil untuk mencapai
kestabilan secepatnya.
Problem rehabilitasi medik pada pasien ini meliputri, impairment: nyeri dan
oedema pada lenga kanan bawah, disability: terdapat keterbatasan dalam melakukan
aktivitas sehari-hari yang menggunakan lengan kanan, seperti makan dan minum.
Sehingga pasien ini membutuhkan terapi meliputi terapi medikamentosa dan non-
medikamentosa.
Terapi medikamentosa yang digunakan pada pasien adalah antibiotic
Cefazolin (cephalosphorin 1
st
generation) injeksi, NSAID Ketorolac injeksi. Tiap8
jam. Terapi oral Ciprofloxacin, NSAID Na. Diklofenak, dan Calcidin.
Terapi non medikamentosa yang digunakan adalah fisioterapi dengan
melakukan general exercise (strengthening dan indurance).

Berikut ini adalah tujuan dilakukannya rehabilitasi medik pada pasien fraktur tertutup
1/3 medial radioulnar yaitu :
1) Lingkup Gerak Sendi/LGS (Range of Motion/ROM)
Menambah dan mengembalikan lingkup gerak sendi siku, pergelangan
tangan, jari tangan, dan ibu jari.
2) Kekuatan Otot
Menambah kekuatan otot yang terkena efek dari fraktur.
Otot lengan ventral superfisial
Otot lengan ventral profundus
Otot lengan bawah radial
Otot lengan bawah dorsal superfisial
Otot lengan bawah dorsal profundus
3) Pengembalian Fungsi
Menormalkan kembali fungsi dari lengan kanan beserta jari tangan dalam
kegiatan sehari hari.