FAKOMATOSIS

Istilah fakomatosis merujuk ke penyakit-penyakit kongenital dengan manifestasi di kulit

serta susunan saraf. Batasan jelas maupun penyakit mana saja yang termasuk dalam kelompok
gangguan neurokutaneus berbeda-beda. Istilah neuroektodermosis kongenital diperkenalkan
untuk menjelaskan komponen embrional primitif yang terlibat.

KLASIFIKASI
Neuroektodermosis kongenital/ fakomatosis
Fakomatosis sejati:
o Neurofibromatosis Tipe 1 (NF-1).
o Neurofibromatosis Tipe 2 (NF-2).
o Kompleks Sklerosis Tuberosa (Tuberous Sclerosis Complex = TSC).
o Inkontinensia Pigmenti.
Angiomatosis kulit dengan abnormalitas SSP:
o Sindrom Sturge-Weber.
o Sindrom Klippel-Trenaunay-Weber.
o Sindrom karsinoma sel basalis nevoid (Sindrom Gorlin).
o Sindrom Osler-Weber-Rendu.
o Penyakit von Hippel-Lindau.
o Ataksia Telangiektasia (Penyakit Louis-Bar).
o Angiokeratoma difusum (Penyakit Fabry).
o Inkontinensia pigmenti.

NEUROFIBROMATOSIS TIPE 1 (NF-1)
Kriteria Diagnosis:
Harus ditemukan dua atau lebih dari:
- Enam atau lebih bercak cafe au lait dengan diameter > 0,5 mm sebelum pubertas atau > 1,5
cm setelah pubertas.
- Dua atau lebih neurofibroma atau satu neurofibroma pleksiform.
- Bintik-bintik di daerah ketiak atau lipat paha (tanda Crowe).
- Tumor di jaras penglihatan.
- Nodul Lisch (hamartoma iris).
- Lesi tulang yang khas: displasia tulang sfenoid atau displasia/ penipisan korteks tulang
panjang.
- Keluarga derajat pertama yang didiagnosis dengan NF-1.

NEUROFIBROMATOSIS TIPE 2 (NF-2)
Kriteria Diagnosis:
- NF-2 definit:
o Schwannoma vestibular bilateral.
o Riwayat keluarga dengan NF-2 (keluarga derajat pertama), ditambah:
Schwannoma unilateral di usia < 30 tahun, atau
Dua dari temuan berikut:
Meningioma.
Glioma.
Schwannoma.
Katarak kortikal belia/ opasitas lentikular subkapsular posterior
belia.
- Pasien dengan gambaran klinis berikut harus dievaluasi untuk NF-2:
o Schwannoma vestibular unilateral usia < 30 tahun, ditambah:
Meningioma.
Glioma.
Schwannoma.
o Katarak kortikal belia/ opasitas lentikular subkapsular posterior belia.
o Meningioma multipel (dua atau lebih) ditambah Schwannoma vestibular unilateral
usia < 30 tahun, atau


o Salah satu dari temuan berikut:
Meningioma.
Glioma.
Schwannoma.
Katarak kortikal belia/ opasitas lentikular subkapsular posterior belia.


Gambar 1. Cafe au lait di punggung bawah. Makula hiperpigmentasi, bentuk oval, diameter sekitar 2 3 cm, berbatas jelas,
lokasinya tersebar.


Gambar 2. Crowes sign: Makula multipel unilateral, bentuk oval, berwarna kecoklatan, berdiameter 2 4 mm, disertai beberapa
bercak berukuran lebih besar (diameter 1 3 cm) di aksila kiri.


Gambar 3. Kiri: Neurofibroma kutan: Tampak nodul (dapat juga papul), bentuk bulat, seperti kutil, berwarna sewarna dengan kulit
sampai warna coklat muda/ ungu, konsistensi lunak, lokasi di seluruh tubuh. Kanan: Neurofibroma subkutan: Deskripsi mirip
neurofibroma kutan dengan bentuk yang lebih jelas, terangkat dari kulit.

Gambar 4. Kiri: Neurofibroma pleksiform: Neurofibroma yang membesar hingga berbentuk seperti kantong. Dapat terus membesar.
Kanan: Neurofibroma pleksiform tahap lanjut di leher.


Gambar 5. Pewarnaan HE biopsi kulit neurofibroma pleksiform: Tampak kumpulan sel-sel spindel, bentuk melingkar, berbatas jelas
di bawah epidermis. Epidermis tidak terpengaruh, jaringan dermis di antaranya memiliki jalinan kolagen yang lebih longgar.


Gambar 6. Nodul-nodul Lisch di iris: Terlihat pada pemeriksaan slit lamp berupa nodul-nodul coklat dan abu-abu yang tersebar di
iris.

KOMPLEKS SKLEROSIS TUBEROSA (TUBEROUS SCLEROSIS COMPLEX = TSC)
Kriteria Diagnosis
- Ciri mayor:
o Tuber kortikal.
o Nodul-nodul glial subependimal.
o Tiga atau lebih makula hipomelanotik yang khas (ash-leaf spot).
o Fakoma retina (hamartoma retinal peripapilar atau pseudodrusen).
o Fibroma/ angiofibroma ungual/ periungual, angiofibroma midfasial (adenoma
sebaseum).
o Angiomiolipoma renal multipel.
o Rabdomioma kardiak.
o Limfangiomiomatosis pulmonar.
o Bercak Shagreen
- Ciri minor:
o Dahi berserat atau plak-plak di kulit kepala.
o Fibroma gusi.
o Kalsifikasi otak korteks atau subkorteks bentuk baji.
o Perubahan multipel di subkorteks: hipodens pada CT scan, intensitas sinyal tinggi
pada T2WI.
o Kista renal.
o Bintik-bintik enamel gigi.
o Kista tulang.
o Polip rektal hamartomatosa.
o Keluarga derajat pertama yang didiagnosis dengan sklerosis tuberosa.


Gambar 7. Kiri: Adenoma sebaseum/ angiofibroma midfasial: Tampak papul-papul berdiameter 2 3 mm, berwarna coklat muda,
dengan puncak mulus/ tidak berpungta.

Gambar 8. Angiofibroma ungual: Nodul-nodul warna merah muda yang halus, fibrotik, dan berlobus-lobus.


Gambar 9. Kiri: Bercak Shagreen: Tampak bercak Shagreen berupa plak berukuran 2 cm x 2,5 cm, sewarna dengan kulit, tekstur
kasar, berbatas tegas di dahi. Kanan: Bercak Shagreen dan ash-leaf spots: Tampak bercak Shagreen berupa plak berukuran 6 cm x
3 cm, sewarna dengan kulit, tekstur kasar, berbatas tegas di punggung. Tampak pula ash-leaf spots di sekitarnya berupa makula-
makula hipopigmentasi berbatas tegas yang berfluoresensi di bawah lampu ultraviolet.

SINDROM STURGE-WEBER
Sindrom Sturge-Weber (Sturge-Weber syndrome, selanjutnya akan disingkat dengan SWS
dalam makalah ini) merupakan suatu kelainan neurokutaneus kongenital berupa angioma yang
mengenai leptomeningen, kulit wajah, serta mata dalam waktu yang berlainan.
Angioma kulit wajah memberikan gambaran efloresensi makula yang dapat bersifat
progresif. Lesi ini awalnya bisa berwarna merah muda yang kemudian berubah menjadi lesi
nodular merah tua atau ungu. PWS bisa muncul sendiri di kulit, berhubungan dengan lesi di
pembuluh darah koroid mata atau pembuluh darah leptomeningen otak, atau bahkan di kulit
bagian tubuh lain.


Gambar 10. Kiri: Port-wine stain: Tampak bercak warna merah anggur (port-wine), berbatas tegas, yang mengenai setengah wajah
kiri. Kanan: Port-wine stain pada orang dewasa: Lesi mengalami perubahan warna menjadi merah tua sampai ungu yang disertai
timbulnya nodul-nodul.


Gambar 11. Glaukoma pada SWS: Tampak glaukoma yang khas terjadi pada SWS dengan port-wine stain yang melibatkan kelopak
mata sesisi dengan mata yang mengalami glaukoma.
SINDROM KLIPPEL-TRENAUNAY-WEBER
Sindrom Klippel-Trenaunay-Weber memberikan gambaran PWS di ekstremitas (dan bisa
juga disertai PWS di wajah) yang disertai hemihipertrofi jaringan lunak dan tulang, deformitas
tulang, angioma SSP, dan mungkin berhubungan dengan tumor solid organ dalam terutama
ginjal, kelenjar adrenal, atau hepar.

Gambar 12. Port-wine stain di kulit daerah paha atas, lutut, dan paha bawah kanan bagian lateral yang disertai varikosis.

SINDROM KARSINOMA SEL BASALIS NEVOID (NEVOID BASAL CELL CARSINOMA
SYNDROME = NBBCS)/ SINDROM GORLIN
Kriteria diagnosis:
- Kriteria mayor:
o Lebih daripada dua karsinoma sel basalis atau satu karsinoma sel basal yang
didiagnosis di usia lebih muda daripada 20 tahun.
o Kista keratin odontogenik di rahang yang dibuktikan dengan pemeriksaan
histologi.
o Tiga atau lebih plantar pits palmar pits.
o Kalsifikasi bilamelar falks serebri.
o Kosta bifida, iga yang menyatu , atau iga yang sangat renggang.
o Keluarga derajat pertama yang didiagnosis dengan NBCCS.
- Kriteria minor:
o Makrosefali yang ditentukan setelah disesuaikan dengan tinggi badan.
o Malformasi kongenital: sumbing bibir atau palatum, penonjolan dahi, raut wajah
kasar, hipertelorisme sedang atau berat.
o Abnormalitas skeletal lain: deformitas Sprengel, deformitas dada yang nyata,
sindaktili yang nyata.
o Abnormalitas radiologis: Bridging sella turcica, anomali vertebra seperti
hemivertebra, fusi atau pemanjangan korpus vertebra, cacat bentuk kaki dan
tangan, lusensi bentuk lidah api di kaki atau tangan.
o Fibroma ovarium.
o Meduloblastoma.


Gambar 13. Palmar pits dan nevus-nevus sel basalis: Palmar pits berupa cekungan-cekungan berkedalaman 1 3 mm dengan
diameter 1 2 mm yang kadang-kadang berkonfluensi. Lokasinya paling banyak di garis-garis telapak tangan tetapi bisa meluas
hingga ke bagian dorsal tangan. Nevus-nevus sel basalis. Pada kasus ini palmar pits berada di tengah nevus-nevus sel basalis yang
berbentuk papula-papula berwarna merah.
SINDROM OSLER-WEBER-RENDU
Merupakan suatu anomali vaskular kongenital yang mengenai kulit, membran mukosa,
traktus gastrointestinalis dan genitourinaria, paru-paru, dan kadang-kadang susunan saraf. Lesi
vaskular pertama kali muncul saat usia kanak-kanak yang membesar saat dewasa dan dapat
berbentuk jaring laba-laba sehingga menyerupai telangiektasia kulit penderita sirhosis hepatis.
Lesi berukuran sebesar ujung jarum sampai diameter 3 mm, berwarna merah terang atau .., dan
menghilang saat ditekan. Lesi tersebut mudah berdarah dan hal ini menjadi penyulit utama
sindrom Osler-Weber-Rendu. Kecenderungan berdarah ini disebabkan fragilitas pembuluh darah
terhadap gaya mekanik.


Gambar 14. Kiri: Plak berbentuk bundar, warna ungu kemerahan yang memutih bila ditekan di merah bibir, palatum, dan lidah.
Kanan: Efloresensi ditemukan juga di tempat lain seperti di bibir dan wajah. Tampak luka di salah satu lesi di bibir atas kiri akibat
pisau cukur. Bisa juga ditemukan di tempat lain seperti telinga dan mukosa hidung

PENYAKIT VON HIPPEL-LINDAU
Penyakit ini merupakan penyakit genetik yang ditandai neoplasma multipel yang secara
khusus ditandai oleh adanya hemangioblastoma yang terkadang multipel. Hemangioblastoma di
SSP terutama mengenai serebelum namun bisa juga mengenai batang otak dan medula spinalis.
Manifestasi kulit jarang ditemukan pada penyakit von Hippel-Lindau meski penyakit ini
digolongkan dalam fakomatosis. Kriteria diagnosis:
- Jika riwayat keluarga positif, salah satu dari temuan berikut:
o Hemangioblastoma serebelum atau retina tunggal.
o Karsinoma sel renal.
o Feokromasitoma.
o Kista pankreas multipel.
- Jika riwayat keluarga positif, salah satu dari temuan berikut:
o Dua atau lebih hemangioblastoma serebelum atau retina.
o Satu hemangioblastoma dan satu tumor organ dalam (renal clear cell atau
feokromasitoma)

Gambar 15. Angioma rasemosa retina: Tampak pembuluh darah vena yang berkelok.

ATAKSIA TELANGIEKSTASIA (PENYAKIT LOUIS-BAR)
Ataksia telangiektasia merupakan suatu penyakit herediter yang jarang dan bersifatb
neurodegeneratif. Gejala awal muncul di masa kanak-kanak berupa gangguan keseimbangan,
slurred speech, dan sering infeksi. Penyakit ini dicirikan oleh:
- Ataksia serebelar awitan dini yang progresif.
- Telangiektasia mata dan kulit.
- Imunodefisiensi, terutama penurunan kadar IgA, IgG, dan IgE.
- Instabilitas kromosom.
- Hipersensitifitas terhadap radiasi ion.
- Peningkatan kecenderungan mengalami keganasan (terutama keganasan hematologis).
- Peningkatan kadar fetoprotein alfa.


Gambar 16. Kiri: Telangiektasia: Bintik-bintik kemerahan di kulit akibat pelebaran ujung-ujung kapiler. Kanan: Reaksi granulomatosa
pada lesi telangiektasia: Tampak plak-plak bentuk cincin dan bulat, berwarna kemerahan, dengan skuamasi, fibrosis, dan atrofi di
tengahnya.

ANGIOKERATOMA KORPORIS DIFUSUM (PENYAKIT FABRY)
Penyakit Fabry merupakan penyakit penyimpanan (storage) lisosom terkait X yang
disebabkan kurangnya aktivitas enzim galaktosidase alfa. Akibatnya terjadi akumulasi senyawa
seramida triheksosida (ceramide trihexoside) di jaringan endotelial, peritelial, dan otot polos
pembuluh darah serta sel-sel tubulus renalis dan organ dalam lain. Di susunan saraf akumulasi
senyawa tersebut bisa terjadi dalam sel di nukleus-nukleus hipotalamus, amigdala, substansia
nigra, nukleus retikularis dan nukleus lain di batang otak, kornu anterior dan intermediolateral
medula spinalis, serta ganglion-ganglion radiks dorsalis dan simpatetik. Gambaran klinis biasanya
dimulai di usia anak-anak, berupa:
- Serangan-serangan rasa kesemutan di ekstremitas (akroparestesi) atau nyeri menusuk yang
terutama dicetuskan oleh demam, air panas, dan latihan berat.
- Hipohidrosis.
- Perubahan kornea (corneal verticillata) dan lensa.
- Angiokeratoma kulit, terutama di sekitar umbilikus.
- Hipertensi dengan kerusakan ginjal, kardiomegali, dan infark miokard.
- Infark trombotik usia dewasa muda.


Gambar 17. Kiri: Angiokeratoma: Tampak angiektasi berbentuk pungta-pungta kemerahan dan kebiruan di sekitar umbilikus. Kanan:
Tampak kelompok-kelompok angiektasia lipat paha dan sekitarnya, daerah genital, dan bokong.


Gambar 18. Corneal verticillata: Kekeruhan kornea bentuk menjari dengan puncaknya di sekitar garis tengah kornea yang dengan
terlihat jelas dengan pemeriksaan slit lamp.
INKONTINENSIA PIGMENTI
Inkontinensia pigmenti merupakan gangguan genetik yang mengenai kulit, rambut, gigi,
dan kuku. Lesi kulit mengalami perubahan dari saat lahir hingga usia dewasa mengikuti tahap-
tahap berikut:
1. Lepuh-lepuh di kulit (saat lahir hingga sekitar usia 4 bulan).
2. Ruam seperti kutil (selama beberapa bulan).
3. Hiperpigmentasi makular melingkar seperti pusaran (dari usia sekitar 6 bulan hingga
dewasa).
4. Hipopigmentasi linear.
Perubahan warna kulit disebabkan oleh deposit melanin yang berlebihan. Kebanyakan
bayi baru lahir akan mengalami perubahan warna kulit dalam dua minggu pertama. Pigmentasi
melibatkan badan tubuh dan ekstremitas berupa efloresensi keabu-abuan, kebiruan atau
kecoklatan, serta tersebar secara acal atau bergelombang.
Bisa ditemukan alopesia, hipodontia, bentuk gigi yang tidak normal, dan kuku distrofik.
Ditemukan pula abnormalitas payudara berupa hipoplasia atau supernumerary nipple. Beberapa
pasien memiliki abnormalitas pembuluh darah retina, strabismus, katarak, dan penurunan
ketajaman penglihatan berat.
Anomali tulang dan rawan yang ditemukan pada penyakit ini berupa asimetri somatik
berupa hemivertebra, skoliosis, spina bifida, sindaktili, akheiria (tidak punya tangan), anomali
daun telinga, iga tambahan, dan deformitas tengkorak.
Ditemukan juga keterlambatan kognitif dan retardasi mental, bangkitan, serta kelemahan
otot yang berhubungan dengan atrofi serebri.


Gambar 19. Plak uniform berwarna coklat, berbatas tegas yang melebar dan menyempit di sepanjang garis Blaschko.
PENDEKATAN DIAGNOSIS SINDROM STURGE-WEBER