BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNSRAT/ RSUP MANADO

LAPORAN OBDUKSI
WAKTU PEMERIKSAAN
Tanggal :
Jam :
Permintaan Visum et Repertum dari :
Tertanggal : No. :
Nama jenasa : !angsa :
Jenis "elamin : Pe"erjaan :
Alamat :
Kematian menurut Polisi :
Penanggung ja#a$ : dr. %o"ter Muda :
Pem$antu : dr.
i. PEMERIKSAAN LUAR
1. &a$el : Teri"at pada :
Ter$uat dari : Warna :
%engan' tanpa meterai : !ertulis"an :
2. !ung"us ma(at : -
-
3. Tutup ma(at : -
-
4. Ma(at $erpa"aian : -
-
-
-
5. Periasan ma(at :
6. !enda-$enda di samping ma(at :
7. Tanda-tanda "ematian :
- Ka"u ma(at :
- &e$am ma(at :
8. Ma(at adala seorang : !angsa : )i*i :
Kulit $er#arna : Panjang tu$u :
!erat $adan :
9. Identi+i"asi "usus :
10. Ram$ut "epala :
Alis :
Kumis :
Janggut :
11. Mata "anan :
Mata "iri :
12. ,idung :
Telinga :
Mulut :
&ida :
)igi :
13. Pata tulang tera$a' terliat pada:
14. Tanda !!ra"an #an$ di%!&'an (ada (!&!ri"aan )'ar:
2. PEMERIKSAAN *ALAM
1. Kulit "epala se$ela dalam :
2. Tulang teng"ora" :
3. -ta" $esar :
4. -ta" "e.il :
5. !atang ota" :
6. &eer :
7. %ada :
-
-
-
-
-
8. Perut :
-
-
-
-
-
-
9. &ain-lain dalam tu$u jenasa :
-
-
-
-
-
3. PEMERIKSAAN LA+,RAT,RIUM
-
-
-
-
-
-
-
-
4. KESIMPULAN- SE+A+ KEMATIAN
5. PEN.ERA/AN +ARAN0 +UKTI
/.
0.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
/8.
.an$ &!n#!ra1an2 .an$ &!n!ri&a2
9333333333333333..4 9333333333333333..4
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNSRAT/ RSUP MANADO
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNSRAT/ RSUP MANADO