KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

BLU RSUP PROF. DR. R.D. KANDOU

Nama Pasien
Usia
DPJP I
DPJP II

: _________________________________
: _______ tahun
: _________________________________
: _________________________________

No. CM
Ruangan

--

:
: ______________

LEMBAR KONTROL OBAT

Tgl/
Jam

Nama Obat

Dosis

Cara
Pemberian

Frek.

Tanda Tangan &

Nama Jelas

Catatan :
Tulisan dibuat dengan huruf tegak (tidak bersambung) ditulis jelas.
Singkatan iv, sc, ic, ia, im, iu, dan u ditulis lengkap (intravena, subkutan, intrakutan, intraartikular, intramuskular, international unit, dan unit).

Penghentian
(Tulis stop)

Tanda Tangan &

Nama Jelas

Ket.