SULIT KEMENTERIAN KESIHATAN PENYIASATAN KEMATIAN LEPTOSPIROSIS DAERAH ............... No. Daftar Kebangsaan No.

Kes BAHAGIAN A (DATA PERIBADI) 1) Nama Si Mati : 2) Kad Pengenalan : 3) Alamat Tetap : ) Dae!a" : #) Tempat Kematian : $) Dae!a" : %) Ta!i&" Kematian: ') (m)! : *) K)mp+ Etni& : 1,) Pendatang : -a 11)Pe&e!.aan : 12)/a!a& !)ma" pe0a&it ( &ediaman te!a&"i! ) &e : a+ P)0at Ke0i"atan 1+ H20pital Ke!a.aan 13)Ma0ala" pe!)1atan da")l) : : : &m &m Tida& Tahun

SULIT KEMENTERIAN KESIHATAN PENYIASATAN KEMATIAN LEPTOSPIROSIS DAERAH ......... No. Daftar Kebangsaan No. Kes BAHAGIAN B (PERIHAL KEMATIAN) 1+ Ta!i&" &ematian 2+ Tempat Kematian H20pital Be0a! H20pital Dae!a" H20pital S3a0ta R)ma" Pe!.alanan Ke H20pital 4ain5lain (/ela0&an)+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ 3+ Se1a150e1a1 &ematian Pen6a&it 6ang men6e1a1&an :+++++++++++++++++++++++++++ &ematian 0e7a!a lang0)ng+ Se1a1 ata) 8a&t2! 6ang menga&i1at&an :++++++++++++++++++++++ Pen6a&it di ata0+ N6ata&an pen6e1a1 A0a0 pada 1a!i0an te!1a3a"+ : Tahun

SULIT

KEMENTERIAN KESIHATAN PENYIASATAN KEMATIAN LEPTOSPIOSIS DAERAH .............

No. Daftar Kebangsaan No. Kes Tahun

BAHAGIAN C A.

SIASATAN DAN KAWALAN

PERIHAL RAWATAN KECEMASAN DI HOSPITAL LAHAD DATU 1) 2) ) #) %) Masalah yang dikenalpasti : Waktu tiba di Hospital : :

Waktu diperiksa oleh !e"bantu !erubatan Waktu konsultasi !ega$ai !erubatan Taraf !ega$ai !erubatan yang diru&uk Doktor !elatih !ega$ai !erubatan dengan pengala" !akar :

') Kes diru&uk ke !akar

(a

Tidak

B. i.

RINGKASAN KES UNIT KECEMASAN / HOSPITAL

Ta!i&" 9 ma0a

K!2n2l2gi Ke0

ii.

SIASATAN KES OLEH PEJABAT KESIHATAN Kr ! " #i K$s

Tarikh / Masa

iii.

SEJARAH PERGERAKAN KES Tarikh PERGERAKAN

i%.

AKTI&ITI KAWALAN

)kti*iti ka$alan telah di&alankan

No. Daftar Kebangsaan

No. Kes

Tahun

BAHAGIAN D: U"asa! Da! R'('sa! Dari)a*a P$#a+ai K$siha,a!. P'!-a .a!#ki,a!:

/ak, r01ak, r 2a!# 3 "$h *i$"akkka!:

Ti!*aka! 2a!# *is2 rka!:

No. Daftar Kebangsaan

No. Kes

Tahun

BAHAGIAN E LAPORAN KONSOLIDASI

S$3a3 k$(a,ia!:

P'!-a Ja!#ki,a!:

No. Daftar Kebangsaan

No. Kes

Tahun

MESYUARAT JAWATANKUASA KEMATIAN PERINGKAT NEGERI TELAH DIADAKAN PADA 4. MASALAH/KELEMAHAN YANG DIKENALPASTI ADALAH: Masa"ah Ca*a!#a! P$!a(3ah3aika!:

5. PUNCA KEMATIAN YANG DIPERSETUJUI OLEH JAWATANKUASA KEMATIAN PERINGKAT NEGERI ADALAH:

10