I SHLAHUL UMMAH

0861 050001
Case Report
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn M
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 23 tahun
Alamat : Jl Cipaluang tengah RT 07 RW
02 kel cipinang melayu
Pekerjaan :Wiraswasta
Status : Belum Menikah
Agama : Islam

ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesa pada tanggal 1 Juni 2014
Keluhan utama : Mual
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan mual sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit.kadang mual disertai dengan
muntah.Pasien muntah apabila makan atau minum,
muntah berisi makanan. 5 hari sebelum masuk rumah
sakit pasien merasa mata dan seluruh kulitnya berwarna
kekuningan, kemudian pasien memeriksakan dirinya ke
klinik 24 jam, dan diklinik pasien di beri obat lambung,
keluhan sempat berkurang namun beberapa jam kemudian
pasien merasa mual kembali. Pasien juga di anjurkan
untuk periksa laboratorium darah lengkap dan fungsi hati
(hasilnya SGOT, SGPT, bilirubin indirek, direk dan total
meningkat).
2 minggu belakangan ini, pasien merasa badannya sering
lemas, napsu makan menurun dan buang air kecil
berwarna kuning pekat seperti teh terutama pada pagi
hari. Pasien mengaku pernah mengeluh perut kanan
bawah terasa sakit dan kadang demam tidak terlalu
tinggi.namun sekarang tidak ada. BAB tidak ada keluhan.
Riwayat transfusi darah atau produk darah, operasi
sebelumnya, pemasangan tattoo, penggunaan jarum
suntik yang tidak steril atau menggunakan narkoba
suntik, riwayat penggunaan obat hepatotoksik
(misalnya INH, nitrofurantoin, sulfonamid, obat anti
kejang/epilepsi, NSAID seperti ibuprofen, dan
parasetamol) di sangkal pasien
Riwayat berhubungan seksual di sangkal pasien
Pasien pernah donor darah
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien baru pertama kali mengalami keluhan
seperti ini. Riwayat alergi dan darah tinggi disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ayah pasien mempunyai keluhan yang sama
RIWAYAT KEBIASAAN PRIBADI
Pasien tidak merokok dan mengkonsumsi
alkohol, jarang olahraga.

Riwayat Imunisasi
Menurut ibu pasien, riwayat imunisasi pasien tidak
lengkap
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
TD:120/80 mmHg
Nadi:80x/menit
RR:20x/menit
Suhu:36,2c
STATUS GENERALIS
konjungtiva pucat -/-
sklera ikterik +/+
Mata :
Telinga : Bentuk normal, liang lapang, serumen (+)
Hidung :Bentuk normal, secret (-), deviasi septum
(-)
Tenggorok : Letak uvula di tengah, tonsil T1/T1,
mukosa merah muda
THT:
KGB teraba tidak membesar JVP tidak meningkat
Leher :
Ins : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri
Pal : Vokal fremitus simetris kanan dan kiri
Per : Sonor/sonor
Aus : Bunyi Nafas Dasar vesikuler, wheezing -/-, ronkhi -/-
Paru :
Ins : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Pal : Pulsasi ictus cordis teraba
Per : Batas jantung kanan terdapat di ICS 4 linea parasternalis
dextra
Batas jantung kiri ICS 5 linea midclavikularis sinistra
Batas jantung kesan tidak membesar
Aus : Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Jantung :
Ins : Perut tampak datar
Aus : BU (+) 5x/menit
Palpasi : Supel, hepar teraba membesar, ukuran 2 jari
bawah arcus costa, kosistensi lunak, permukaan rata, tepi
tajam, nyeri tekan (-). Lien tidak teraba membesar. Kesan
hepar teraba membesar dan lien tidak teraba membesar.
Per : Timpani, nyeri ketok perkusi (-)
Abdomen
Akral hangat, capillary refill time < 2, edema

Ekstremitas
Laboratorium
H2TL
Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit
16 g/dl

N : 18 -14

8,9ribu/uL

N : 5 - 10
30 %

N : 37 - 43
300 ribu/uL

N : 150 -400
Elektrolit
Natrium Kalium Clorida
133 mmol/L

N : 136 - 145
4,4 mmol/L

N : 3,5 5,1
105 mmol/L

N : 99 -111
Fungsi Hati
Hasil Nilai Rujukan
SGOT 328 0 37
SGPT 790 0 50
Gamma GT 150 0 - 60
BILIRUBIN
Bilirubin direk 5,55 < 0,20
Bilirubin indirek 1,76 0 1,0
Bilirubin total 7,31 0,3 1,2
Immunologi
Hepatitis
Hasil Nilai Rujukan
HBsAg Reaktif index 3009,82 Non reaktif index < 1,00
Reaktif index >1,00
IgM Anti HAV Non reaktif index 0,15 Non reaktif index <0, 30
Reaktif index >1,20
Anti HCV No reaktif index 0,11 Non reaktif index < 1,20
Reaktif index >1,0
RESUME

Pasien laki2 23 th,keluhan mual 1 minggu SMRS .kadang2
muntah., berisi makanan. 5 hari SMRS mata dan seluruh
kulitnya berwarna kekuningan, periksa ke klinik 24 jam, di
beri obat lambung,periksa laboratorium darah lengkap dan
fungsi hati (hasilnya SGOT, SGPT, bilirubin indirek, direk
dan total meningkat).2 minggu ini, pasien merasa badannya
sering lemas dan buang air kecil berwarna kuning pekat
terutama pada pagi hari. Pasien mengaku pernah mengeluh
perut kanan bawah terasa sakit dan kadang demam tidak
terlalu tinggi.namun sekarang tidak ada. BAB tidak ada
keluhan.


Pemeriksaan fisik:
TD : 120/80 mmHg, N : 80x/menit, S : 36,2 C, RR : 20x/menit..
Sklera ikterik +/+. Abdomen : Supel, hepar teraba
membesar, ukuran 2 jari di bawah arcus costa, konsistensi
lunak, permukaan rata, tepi tajam, nyeri tekan (-). Lien
tidak teraba, Kulit: kuning/ikterik

Lab darah :SGOT :328, SGPT:790, Gamma GT:150,

Bilirubin direk:5,55, Bilirubin indirek:1,76, Bilirubin
total:7,31
HBsAg : Reaktif index 3009,82
USG: Hepatosplenomegali dan pericholecystisis
Diagnosa Kerja
Hepatitis B
Dasar diagnosa :
Anamnesis :
Pasien mengeluh mual muntah, mata dan kulit ikterik,
sering merasa lemas, napsu makan menurun, dan BAK
berwarna kuning pekat

Pemeriksaan fisik :
Sklera ikterik +/+. Abdomen:Supel, hepatomegali, hepar
teraba 2 jari di bawah arcus costa, konsistensi lunak,
permukaan rata, tepi tajam, nyeri tekan (-). Lien tidak
teraba, Kulit kuning/ikterik
Pemerikaan penunjang :
Laboratorium :

Lab darah :SGOT :328, SGPT:790, Gamma GT:150,

Bilirubin direk:5,55, Bilirubin indirek:1,76, Bilirubin
total:7,31
HBsAg : Reaktif index 3009,82
USG: Hepatosplenomegali dan pericholecystisis
Pemeriksaan anjuran :
Alkali fosfatase
Rencana pengelolaan :
Diet : Hepar III
Farmakologis :
- HP pro
- Hepatoprotektor
- simptomatik : mual antiemetik
demam antipiretik