Makalah Mandiri Pbl

Kanker Paru-paru
NAMA : RORY SANDIKA
NIM : 10.2008.10
!MAI" : r#r$%pea&e'$ah##.&#(
)AK*"+AS K!DOK+!RAN
*NI,!RSI+AS KRIS+!N KRIDA -A.ANA
/". AR/*NA *+ARA NO. 0 /AKAR+A 1ARA+ 11230
2011
P!NDA4*"*AN
kanker paru merupakan salah satu keganasan yang terjadi pada paru dan
jaringan sistem pernafasan sekitarnya. Kanker paru merupakan salah satu
keganasan organ viseral yang paling banyak dan umum ditemukan, tercatat
dimana sepertiga dari seluruh kematian karena kanker disebabkan oleh kanker
paru dan merupakan kanker yang paling banyak berhubungan dengan kematian
karena kanker pada kedua jenis kelamin baik pria maupun wanita. Di Amerika
Serikat tercatat angka insidennya 1!.""" kasus baru per tahun. Akhir#akhir ini
terjadi penurunan angka insidens pada laki#laki sebaliknya terjadi peningkatan
insidens pada wanita dimana meningkatnya kasus baru kanker paru tidak sel kecil
$non#small cell lung cancer% secara relatif pada wanita muda yang bukan perokok.
Kanker &aru adalah semua keganasan yang berasal dari paru maupun luar
paru. Konsep masa kini dimana kanker adalah penyakit '(), sebuah sel kanker
apabila oleh berbagai sebab terjadi ketidak seimbangan antara fungsi onkogen
dengan tumor suppresor dalam tumbuh dan kembangnya sebuah sel. *erupakan
masalah kesehatan karena berhubungan dengan tingginya angka merokok pada
masyarakat. SK+, 1-! mencatat angka kematian sekitar 1,"1. sedang tahun
1--" menjadi /,0.. 123 menyatakan bahwa Kanker &aru merupakan sebagai
penyebab kematian utama dari dari kelompok keganasan.
4egitu besarnya akibat kanker paru maka perlu pengkajiandan tinjauan
pustaka serta satu contoh kasus untuk memperjelas tentang kanker paru.
1. Ana(ne55a
Anamnesis adalah pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter
dengan cara melakukan serangkaian wawancara dengan pasien atau keluarga
pasien atau dalam keadaan tertentu dengan penolong pasien. 4erbeda dengan
wawancara biasa, anamnesis dilakukan dengan cara yang khas, berdasarkan
pengetahuan tentang penyakit dan dasar#dasar pengetahuan yang ada di balik
terjadinya suatu penyakit serta bertolak dari masalah yang dikeluhkan oleh pasien.
Anamnesis didahului dengan pengambilan data identitas pasien secara
lengkap, seperti nama, tanggal lahir, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan dll,
kemudian diikuti dengan keluhan utama dan selanjutnya baru ditanyakan riwayat
penyakit sekarang yang dikeluhkannya'ambaran klinik penyakit kanker paru
tidak banyak berbeda dari penyakit paru lainnya, terdiri darikeluhan subyektif
dan gejala obyektif. Dari anamnesis akan didapat keluhan utama dan perjalanan
penyakit, serta faktor5faktor lain yang sering sangat membantu tegaknya
diagnosis. Keluhan utama dapat berupa 6
7 4atuk#batuk dengan 8 tanpa dahak $dahak putih, dapat juga purulen%
7 4atuk darah
7 Sesak napas
7 Suara serak
7 Sakit dada
7 4enjolan di pangkal leher
7 Sembab muka dan leher, kadang#kadang disertai sembab lengan dengan rasa
nyeri yang hebat.
,idak jarang yang pertama terlihat adalah gejala atau keluhan akibat
metastasis diluar paru,seperti kelainan yang timbul karena kompresi hebat di otak,
pembesaran hepar atau patah tulang kaki.
'ejala dan keluhan yang tidak khas seperti 6
7 4erat badan berkurang
7 )afsu makan hilang
7 Demam hilang timbul
7 Sindrom paraneoplastik, seperti 92ypertrophic pulmonary osteoartheopathy9,
trombosis vena perifer dan neuropatia.
2. Pe(erik5aan penun6an7 dan 8i5ik
1. &emeriksaan :isik 6
&ada pemeriksaan fisik pasien dengan kanker paru akan didapatkan
sebagai berikut 6 pada inspeksi akan memperlihatkan gambaran sindrom
horner atau pembesaran nodus limfe supraklavikular yang nyata serta
tanda#tanda kanker paru yang disebutkan di atas. &ada palpasi akan
didapatkan adanya massa tumor pada apeks paru jika tumornya terdapat di
apeks dan juga dapat dipalpasi pembesaran kelenjar getah bening regional
seperti kgb supraklavikular, vokal fremitus dan taktil akan menurun jika
tumor menyebabkan obstruksi bronkus sedangkan akan meningkat pada
tumor di derah perifer. &ada perkusi akan memperlihatkan pekak di daerah
tumor karena alveolus dan bronkus terisi tumor atau debris inflamatoris.
&ada auskultasi suara nafas akan berkurang.
0
&ada pemeriksaan fisik tidak didapatkan mengi karena tidak terjadi
sumbatan pada bronkus. Sedangkan edema pada tangan kiri dan kedua
kaki penderita bukan merupakan sindrom vena kava superior karena pada
penderita tidak terdapat edema pada wajah, leher dan tangan kanan, serta
tidak terdapatnya dilatasi vena leher dan peningkatan kolateral vena pada
dada sehingga edema tersebut kemungkinan disebabkan karena obstruksi
pada drainase cairan limfatik.
10,1;
&ada pemeriksaan fisik dada ditemukan
vokal fremitus yang meningkat pada lapangan paru kiri atas, berarti tumor
ada di perifer dan tidak menyumbat bronkus. 3leh karena itu, pada
penderita juga tidak ditemukan whee<ing.
0
!. &emeriksaan &enunjang 6
1#/,;#1!
A. :oto dada secara postero#anterior
&ada foto dada &A dapat dilihat adanya gambaran massa di
daerah hilus atau parahiler atau apeks, lesi parenkim, obstruksi,
kolaps di daerah peripleura dan pembesaran mediastinum.
4. &emeriksaan =,#scan dan *+>
&emeriksaan =,#scan dada lebih sensitif dibandingkan
dengan foto dada &A karena dapat mendeteksi massa ukuran ?
mm. *+> dilakukan untuk mengetahui penyebaran tumor ke tulang
belakang.
=. &emeriksaan 4one scaning
&emeriksaan ini juga dilakukan untuk mengetahui adanya
metastasis tumor ke tulang. @at radioaktif yang dialirkan pada
pembuluh darah yang melayani tulang yang dicurigai telah
mengalami metastasis akan diserap oleh sel kanker yang kemudian
di scan akan memperlihatkan gambaran berbeda dari sel normal
sekitarnya.
D. &emeriksaan Sitologi
&emeriksaan sitologi dilakukan dengan pemeriksan sitologi
sputum terutama pada kasus tumor paru yang menginvasi saluran
nafas dengan gejala batuk. Dalam pemeriksaan mikroskopis akan
ditemukan gambaran sel#sel kanker dalam sputum. &emeriksaan ini
tidak invasif.
(. &emeriksaan 2istopatologi
&emeriksaan histopatologi merupakan standar baku
penegakan diagnosis kanker paru. &engumpulan bahannya dapat
melalui bronkoskopi, biopsi transtorakal, torakoskopi,
mediastinoskopi dan torakotomi. 2asil pemeriksaan dapat
mengklasifikasikan tipe kanker. S=A= ditandai dengan gambaran
yang khas dari sel kecil mirip gandum dengan sitoplasma yang
sedikit dalam sarang#sarang atau kelompok tanpa organisasi
skuamosa atau glandular. &ada S== ditandai dengan variasi sel#sel
neoplasma yang berkeratin yang berdiferensiasi baik sampai
dengan tumor anaplastik dengan beberapa fokus diferensiasi. &ada
adenokarsinoma ditandai dengan sel#sel kanker berbentuk sel
kelenjar dengan produksi musin dan dikelilingi dengan jaringan
desmoplastik di sekitarnya. Sedangkan pada karsinoma sel besar
menunjukkan gambaran histologi yang aneh dan tidak khas selain
ketiga jenis lainnya, bisa dalam bentuk skuamosa dan glandular
dengan diferrensiasi buruk dengan sel datia, sel jernih dan varian
sel berbentuk kumparan di dalamnya.
:. &emeriksaan Serologi
4eberapa petanda kanker paru yang dipakai sebagai
penunjang diagnosis yaitu =(A $carcinoma embryonic antigen%,
)S( $neuron#spesific enolase% dan =yfra !1#1$=ytokeratin
fragment 1-%.
'. 4ronkoskopi
Dilakukan dengan memasukkan alat bronkoskof ke dalam
bronkus untuk melihat secara langsung tumor atau kanker pada
saluran nafas dan juga dapat digunakan untuk mengambil bahan
biopsi. Bika kanker terdapat pada saluran nafas maka akan tampak
jaringan kanker yang mengisi ruang saluran nafas di antara sel
normal.
2. ,horakosintesis
Dilakukan apabila kanker yang mengenai jaringan paru
telah menimbulkan efusi pleura atau suatu ruang dalam paru yang
terisi cairan eksudat atau transudat akibat invasi sel#sel kanker.
>. &emeriksaan Aaboratorium lainnya
&ada pemeriksaan darah lengkap dan serum penderita
kanker paru dapat ditemukan adanya tanda#tanda yang terkait
dengan paraneoplastik sindrom dan adanya metastasis seperti 6
anemia, trombosis, granulositosis, sitopenia dan
leukoeritroblastosis $pada pemeriksaan sumsum tulang%,
hiperkalsemia, hipofosfatemia, hiponatremia dan hipokalemia.
(tiologi trombositosis yang terjadi pada penderita kanker
belum begitu jelas. )amun diperkirakan karena >A#; sebab pada
sebagian besar penderita kanker yang disertai trombositosis
ditemukan peningkatan >A#; dimana >A#; ini menstimulasi
produksi trombosit in vivo maupun in vitro. Selain itu molekul lain
yang juga diperkirakan pada terjadinya trombositosis ini adalah
trombopoietin yaitu hormon peptida yang menstimulasi proliferasi
megakariosit dan produksi trombosit.
1/
. !pide(i#l#7i
Kanker paru merupakan salah satu keganasan organ viseral yang paling
banyak dan umum ditemukan, tercatat dimana sepertiga dari seluruh kematian
karena kanker disebabkan oleh kanker paru dan merupakan kanker yang paling
banyak berhubungan dengan kematian karena kanker pada kedua jenis kelamin
baik pria maupun wanita.
!#?
Di Amerika Serikat tercatat angka insidennya 1!."""
kasus baru per tahun.
!
Kanker merupakan salah satu kanker yang paling letal di
dunia, tercatat ? juta kematian disebabkan karena kanker paru.
1"
Akhir#akhir ini
terjadi penurunan angka insidens pada laki#laki sebaliknya terjadi peningkatan
insidens pada wanita dimana meningkatnya kasus baru kanker paru tidak sel kecil
$non#small cell lung cancer% secara relatif pada wanita muda yang bukan
perokok.
1#!
2. !9i#l#7i
Ada beberapa penyebab kanker paru yang telah diketahui yaitu 6
1#/,;#1!
1. +okok
+okok merupakan penyebab C0 5 -". kasus kanker paru, dimana
resiko kanker paru pada perokok ?" kali lebih besar dari yang bukan
perokok. &erokok pasif memiliki resiko ! kali lipat untuk menjadi kanker
paru sedangkan perokok aktif !" kali lipat untuk mengalami kanker paru.
+esiko untuk terjadinya kanker paru berhubungan dengan dosis kumulatif
yang pada rokok digunakan isitilah D&ack#yearD atau pak per tahun dan
untuk pencatatan biasanya dipakai batang per hari. +esiko untuk terjadinya
kanker tipe sel besar meningkat pada perokok sedangkan beberapa
adenokarsinoma tidak berhubungan dengan rokok khususnya pada wanita.
!. Asbes
Asbes dihubungkan sebagai penyebab keganasan pada mesotel
atau mesotelioma. &aparan asbes meningkatkan resiko terjadinya kanker
paru terutama pada perokok, resikonya ? kali lebih besar jika
dibandingkan hanya dengan merokok saja. Sehingga resiko terjadinya
kanker paru pada perokok yang terpapar asbes meningkat menjadi -" kali
lipat.
?. &aparan +adiasi
&aparan radiasi dapat meningkatkan resiko terjadinya kanker paru
tipe sel kecil baik pada perokok maupun non perokok. +adon pada asbes
dihubungkan dengan ;. kasus kanker paru.
/. @at#<at lainnya
@at#<at yang dihubungkan dengan terjadinya kanker paru misalnya
arsen, nikel, kromium, kloroetil eter dan polutant yang terdapat dalam
udara.
0. &enyakit &aru Aainnya
:ibrosis paru dan penyakit paru obstruktif kronis juga
meningkatkan resiko terjadinya kanker paru.
:. Pa9#8i5i#l#7i
A. Kanker paru tipe sel kecil
Kanker paru tipe sel kecil atau small cell lung cancer $S=A=%
meliputi 10. dari seluruh kanker paru. S=A= ini terdiri dari beberapa
subtipe histologi yaitu sel oat, sel poligonal, limfositik dan sel spindel.
Aokasi yang paling sering adalah pada daerah sentral atau hilus $-0.%
sedangkan sisanya di daerah perifer $0.%. &asien dengan S=A= biasanya
telah menunjukkan berbagai gejala dan tanda penyakit pada saat S=A=
didiagnosis. &enurunan kondisi klinis yang cepat pada seseorang yang
terdapat massa di daerah thoraE ini dapat mengindikasikan adanya S=A=.
*etastase S=A= biasanya melalui jalur peredaran darah ke otak, sumsum
tulang dan hati. (ffusi pleura sering terjadi pada S=A=. Sering kambuh
pada tempat yang baru setelah radioterapi atau kemoterapi. S=A=
dihubungkan dengan sindrom paraneoplastik seperti S>AD2,
2iperkoagulasi, sindrom A=,2 ektopik, sindrom myastenia dan
hiperkalsemia.
1#/
4. Kanker paru tipe bukan sel kecil
Kanker paru tipe bukan sel kecil atau non#small cell lung cancer
$)S=A=% dibagi atas tiga variant yaitu karsinoma sel skuamosa,
adenokarsinoma dan kanker sel besar yang dikelompokkan menjadi satu
karena memiliki persamaan dalam presentasi tumor, terapi dan perjalanan
alamiahnya. Karsinoma sel skuamosa merupakan ?". dari kanker paru
lebih sering terjadi di perifer dan secara klinis biasanya terlokalisasi pada
tempatnya dan kekambuhan setelah operasi maupun radiasi atau
kemoterapi biasanya pada tempat yang sama. Karsinoma sel skuamosa ini
dihubungkan dengan sindrom paraneoplastik seperti hiperkalsemia dan
hiperkoagulasi. Adenokarsinoma dan kanker sel besar meliputi ;".
kanker paru dimana keduanya sering berlokasi di perifer namun
adenokarsinoma dapat juga terjadi di sentral. Secara klinis pasien dengan
adenokarsinoma biasanya menunjukkan gambaran nodul di perifer dan
biasanya telah mengalami metastase regional. Adenokarsinoma dan
kanker sel besar memiliki perjalanan penyakit dan penyebaran yang sama
yaitu melalui aliran darah paling banyak ke tulang, hati dan otak. Kedua
kanker ini berhubungan dengan sindrom paraneoplastik seperti
hipertropikosteoartropati, hiperkoagulasi, hiperkalsemia, dan ginekomastia
$kanker sel besar%.
1#/
0. -#rkin7 Dia7n#5i5
Benis kanker paru#paru
Aebih dari -". kanker paru berawal dari bronkus, hingga kanker ini disebut
karsinoma bronkogenik, yang terdiri dari6
Karsinoma sel skuamus
Karsinoma sel kecil
Karsinoma sel besar
Adenokarsinoma paru
Karsinoma sel alveolar berasal dari alveoli di dalam paru#paru. Kanker ini
bisa merupakan pertumbuhan tunggal, tetapi seringkali menyerang lebih dari satu
daerah di paru#paru.
,umor paru#paru yang lebih jarang terjadi adalah6
Adenoma $bisa ganas atau jinak%
2amartoma kondromatous $jinak%
Sarkoma $ganas%
Aimfoma merupakan kanker dari sistem getah bening, yang bisa berasal
dari paru#paru atau merupakan penyebaran dari organ lain. 4anyak kanker yang
berasal dari tempat lain menyebar ke paru#paru. 4iasanya kanker ini berasal dari
payudara, usus besar, prostat, ginjal, tiroid, lambung, leher rahim, rektum, buah
<akar, tulang dan kulit.
Karsinoma sel skuamus
Disebut sFuamous cell carcinoma dalam bahasa >nggris atau S==, jenis
kanker ini biasa terjadi di dalam saluran bronkus utama. Gmumnya terjadi
perkembangan keratin dan mutiara keratin.
Adenokarsinoma paru
Adenokarsinoma paru tercatat terjadi sekitar ?".# /0. dan nampaknya
akan terus mengalami peningkatan. Kasus adenokarsinoma paru biasanya terjadi
pada organ paru dan lebih sering terjadi pada wanita daripada pada pria, dengan
kecenderungan metastasis pada area awal di sekitar nodus limfa dan otak.
&enderita adenokarsinoma paru biasanya memiliki riwayat penyakit paru
interstitial kronis, seperti skleroderma, penyakit reumatoid, sarkoidosis,
pneumonitis interstitial, tuberkolosis, infeksi paru berulang atau penyakit paru
yang disertai nekrosis. 2al ini menyebabkan adenokarsinoma sering disebut scar
carcinoma.
Adenokarsinoma bronkioalveolar
Sebuah subtipe adenokarsinoma paru dengan tingkat kejadian sekitar !. #
/. dari total kejadian kanker paru, sering dikaitkan dengan beberapa penyakit
paru yang berakibat pada fibrosis paru, seperti pneumonia, fibrosis paru idiopatik,
granulomata, asbestosis, alveolitis dengan fibrosis, skleroderma, dan penyakit
2odgkin. ,empat terjadinya kanker ini masih menjadi perdebatan, namun
kemungkinan telah diperkecil antara populasi sel =lara atau pneumosit tipe >>
yang merambat sepanjang alveolar septa.
Karsinoma sel besar
Kanker ini memiliki tingkat kejadian sekitar -.. ,umor memiliki ciri sel
berukuran besar dengan inti sel yang besar. 4elum ditemukan diferensiasi
grandular atau skuamus.
&enyebab utama
*erokok merupakan penyebab utama dari sekitar -". kasus kanker paru#
paru pada pria dan sekitar ". pada wanita. Semakin banyak rokok yang dihisap,
semakin besar risiko untuk menderita kanker paru#paru.
2anya sebagian kecil kanker paru#paru $sekitar 1".#10. pada pria dan
0. pada wanita% yang disebabkan oleh <at yang ditemui atau terhirup di tempat
bekerja. 4ekerja dengan asbes, radiasi, arsen, kromat, nikel, klorometil eter, gas
mustard dan pancaran oven arang bisa menyebabkan kanker paru#paru, meskipun
biasanya hanya terjadi pada pekerja yang juga merokok.
&eranan polusi udara sebagai penyebab kanker paru#paru masih belum
jelas. 4eberapa kasus terjadi karena adanya pemaparan oleh gas radon di rumah
tangga.
Kadang kanker paru $terutama adenokarsinoma dan karsinoma sel alveolar%
terjadi pada orang yang paru#parunya telah memiliki jaringan parut karena
penyakit paru#paru lainnya, seperti tuberkulosis dan fibrosis.
'ejala dan tanda kanker paru meliputi 6
'ejala dan tanda setempat berupa batuk baru atau batuk yang hebat pada
batuk kronis, hemoptisis, mengi, tanda adanya kavitas, atelektasis. 'ejala dan
tanda invasi lokal berupa nyeri dada, sesak, gangguan menelan, tamponade
jantung, sindrom vena kava superior, sindrom horner, suara serak dan sindrom
pancoast. 'ejala dan tanda penyakit metastasis berupa kelainan pada otak, tulang,
hati, adrenal, limfadenopati servikal dan supraklavikula. Sindrom paraneoplastik
seperti penururnan berat badan, anoreksia, demam, leukosistosis, anemia,
hiperkoagulasi, hipertropi osteoartropati, neuromiopati, hiperkalsemia, S>AD2.
,anda hipoksia kronis berupa jari tabuh namun ini ditemukan jarang pada pasien
kanker paru.
1#C
3. Dia7n#5i5 bandin7
+uberkul#5i5
&enyakit tuberkulosis paru merupakan penyakit infeksi yang masih
menjadi masalahkesehatan *asyarakat. Di >ndonesia maupun diberbagai belahan
dunia. &enyakit tuberkulosismerupakan penyakit menular yang kejadiannya paling
tinggi dijumpai di >ndia sebanyak 1.0 juta orang, urutan kedua dijumpai di =ina
yang mencapai ! juta orang dan >ndonesia menduduki urutan ketiga dengan
penderita 0C?.""" orang.,uberkulosis adalah suatu penyakit infeksi yang
disebabkan bakteri berbentuk batang$basil% yang dikenal dengan nama
*ycobacterium tuberkulosis. &enularan penyakit ini melaluiperantaraan ludah
atau dahak penderita yang mengandung basil tuberkulosis paru. &ada waktu
penderita batuk butir#butir air ludah beterbangan diudara dan terhisap oleh orang
yang sehat dan masuk kedalam parunya yang kemudian menyebabkan penyakit
tuberkulosis paru.
*enurut 123 $1---%, di >ndonesia setiap tahun terjadi 0C? kasus baru
dengan kematian 1?" penderita dengan tuberkulosis positif pada dahaknya.
Sedangkan menurut hasil penelitiankusnindar 1--", Bumlah kematian yang
disebabkan karena tuberkulosis diperkirakan 1"0,-0!orang pertahun. Kejadian
kasus tuberkulosa paru yang tinggi ini paling banyak terjadi padakelompok
masyarakat dengan sosio ekonomi lemah. ,erjadinya peningkatan kasus ini
disebabkan dipengaruhi oleh daya tahan tubuh, status gi<i dan kebersihan diri
individu dan kepadatan hunian lingkungan tempat tinggal.&ada tahun 1--0
pemerintah telah memberikan anggaran obat bagi penderitatuberkulosis secara
gratis ditingkat &uskesmas, dengan sasaran utama adalah penderitatuberkulosis
dengan ekonomi lemah. 3bat tuberkulosis harus diminum oleh penderita secara
rutin selama enam bulan berturut#turut tanpa henti. Gntuk kedisiplinan pasien
dalam menjalankan pengobatan juga perlu diawasi olehanggota keluarga terdekat
yang tinggal serumah, yang setiapa saat dapat mengingatkanpenderita untuk
minum obat. Apabila pengobatan terputus tidak sampai enam bulan, penderita
sewaktu#waktu akan kambuh kembali penyakitnya dan kuman tuberkulosis
menjadi resistensehingga membutuhkan biaya besar untuk pengobatannya.
&enyakit tuberkulosis ini dijumpai disemua bagian penjuru dunia.
Dibeberapa negaratelah terjadi penurunan angka kesakitan dan kematiannya.
Angka kematian berkisar dari kurang 0 # 1"" kematian per 1"".""" penduduk
pertahun. Angka kesakitan dan kematian meningkatmenurut umur. Di Amirika
serikat pada tahun 1-/ dilaporkan angka insidensi sebesar 1/,! per 1""."""
penduduk.
MY.O1A.+!RI*M +*1!RK*"OSIS
A. *orfologi dan identifikasi *ycobacterium ,uberkulosis
1. 4entuk.
*ycobacterium tuberculosis berbentuk batang lurus atau agak bengkok dengan
ukuran ",!#",/ E 1#/ um. &ewarnaan @iehl#)eelsen dipergunakan untuk
identifikasi bakteri tahan asam.
!. &enanaman.
Kuman ini tumbuh lambat, koloni tampak setelah lebih kurang ! minggu
bahkan kadangkadang setelah ;#C minggu. Suhu optimum ?H=, tidak tumbuh
pada suhu !0H= atau lebih dari /"H=. *edium padat yang biasa dipergunakan
adalah Aowenstein#Bensen. &2 optimum ;,/#,".
?. Sifat#sifat.
*ycobacterium tidak tahan panas, akan mati pada ;H= selama 10#!"
menit. 4iakan dapatmati jika terkena sinar matahari lansung selama ! jam. Dalam
dahak dapat bertahan !"#?" jam. 4asil yang berada dalam percikan bahan dapat
bertahan hidup C#1" hari. 4iakan basil ini dalam suhu kamar dapat hidup ;#C
bulan dan dapat disimpan dalam lemari dengan suhu !"H= selama ! tahun. *yko
bakteri tahan terhadap berbagai khemikalia dan disinfektanantara lain phenol 0.,
asam sulfat 10., asam sitrat ?. dan )a32 /.. 4asil ini dihancurkan oleh
jodium tinctur dalam 0 minit, dengan alkohol C" . akan hancur dalam !#1"
menit.
4akteri Mikobakterium tuberkulosa
.ara Penularan Pen$aki9 +1.
&enyakit ,4= biasanya menular melalui udara yang tercemar dengan bakteri
*ikobakterium tuberkulosa yang dilepaskan pada saat penderita ,4= batuk, dan
pada anak#anak sumber infeksi umumnya berasal dari penderita ,4= dewasa.
4akteri ini bila sering masuk dan terkumpul di dalam paru#paru akan berkembang
biak menjadi banyak $terutama pada orang dengan daya tahan tubuh yang rendah%,
dan dapat menyebar melalui pembuluh darah atau kelenjar getah bening. 3leh
sebab itulah infeksi ,4= dapat menginfeksi hampir seluruh organ tubuh seperti6
paru#paru, otak, ginjal, saluran pencernaan, tulang, kelenjar getah bening, dan
lain#lain, meskipun demikian organ tubuh yang paling sering terkena yaitu paru#
paru.
Saat Mikobakterium tuberkulosa berhasil menginfeksi paru#paru, maka dengan
segera akan tumbuh koloni bakteri yang berbentuk globular $bulat%. 4iasanya
melalui serangkaian reaksi imunologis bakteri ,4= ini akan berusaha dihambat
melalui pembentukan dinding di sekeliling bakteri itu oleh sel#sel paru.
*ekanisme pembentukan dinding itu membuat jaringan di sekitarnya menjadi
jaringan parut dan bakteri ,4= akan menjadi dormant $istirahat%. 4entuk#
bentuk dormant inilah yang sebenarnya terlihat sebagai tuberkel pada
pemeriksaan foto rontgen.
&ada sebagian orang dengan sistem imun yang baik, bentuk ini akan tetap
dormant sepanjang hidupnya. Sedangkan pada orang#orang dengan sistem
kekebalan tubuh yang kurang, bakteri ini akan mengalami perkembangbiakan
sehingga tuberkel bertambah banyak. ,uberkel yang banyak ini membentuk
sebuah ruang di dalam paru#paru. +uang inilah yang nantinya menjadi sumber
produksi sputum $dahak%. Seseorang yang telah memproduksi sputum dapat
diperkirakan sedang mengalami pertumbuhan tuberkel berlebih dan positif
terinfeksi ,4=.
*eningkatnya penularan infeksi yang telah dilaporkan saat ini, banyak
dihubungkan dengan beberapa keadaan, antara lain memburuknya kondisi sosial
ekonomi, belum optimalnya fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat,
meningkatnya jumlah penduduk yang tidak mempunyai tempat tinggal dan
adanya epidemi dari infeksi 2>I. Disamping itu daya tahan tubuh yang
lemah8menurun, virulensi dan jumlah kuman merupakan faktor yang memegang
peranan penting dalam terjadinya infeksi ,4=.
;e6ala Pen$aki9 +1.
'ejala penyakit ,4= dapat dibagi menjadi gejala umum dan gejala khusus yang
timbul sesuai dengan organ yang terlibat. 'ambaran secara klinis tidak terlalu
khas terutama pada kasus baru, sehingga cukup sulit untuk menegakkan diagnosa
secara klinik.
;e6ala 5i59e(ik<u(u(
Demam tidak terlalu tinggi yang berlangsung lama, biasanya dirasakan
malam hari disertai keringat malam. Kadang#kadang serangan demam
seperti influen<a dan bersifat hilang timbul.
&enurunan nafsu makan dan berat badan.
4atuk#batuk selama lebih dari ? minggu $dapat disertai dengan darah%.
&erasaan tidak enak $malaise%, lemah.
;e6ala khu5u5
,ergantung dari organ tubuh mana yang terkena, bila terjadi sumbatan
sebagian bronkus $saluran yang menuju ke paru#paru% akibat penekanan
kelenjar getah bening yang membesar, akan menimbulkan suara 9mengi9,
suara nafas melemah yang disertai sesak.
Kalau ada cairan dirongga pleura $pembungkus paru#paru%, dapat disertai
dengan keluhan sakit dada.
4ila mengenai tulang, maka akan terjadi gejala seperti infeksi tulang yang
pada suatu saat dapat membentuk saluran dan bermuara pada kulit di
atasnya, pada muara ini akan keluar cairan nanah.
&ada anak#anak dapat mengenai otak $lapisan pembungkus otak% dan
disebut sebagai meningitis $radang selaput otak%, gejalanya adalah demam
tinggi, adanya penurunan kesadaran dan kejang#kejang.
&ada pasien anak yang tidak menimbulkan gejala, ,4= dapat terdeteksi kalau
diketahui adanya kontak dengan pasien ,4= dewasa. Kira#kira ?"#0". anak yang
kontak dengan penderita ,4= paru dewasa memberikan hasil uji
tuberkulin positif. &ada anak usia ? bulan 5 0 tahun yang tinggal serumah dengan
penderita ,4= paru dewasa dengan 4,A positif, dilaporkan ?". terinfeksi
berdasarkan pemeriksaan serologi8darah.
Pene7akan Dia7n#5i5
Apabila dicurigai seseorang tertular penyakit ,4=, maka beberapa hal yang perlu
dilakukan untuk menegakkan diagnosis adalah6
o Anamnesa baik terhadap pasien maupun keluarganya.
o &emeriksaan fisik.
o &emeriksaan laboratorium $darah, dahak, cairan otak%.
o &emeriksaan patologi anatomi $&A%.
o +ontgen dada $thoraE photo%.
o Gji tuberkulin.
K"ASI)IKASI P!NYAKI+ +*1!RK*"OSIS.
&ada penyakit tuberkulosis dapat diklasifikasikan yaitu tuberkulosis paru
dan tuberkulosis ekstra paru. ,uberkulosis paru merupakan bentuk yang paling
sering dijumpai yaitu sekitar C" . dari semua penderita. ,uberkulosis yang
menyerang jaringan paru#paru ini merupakan satusatunya bentuk dari ,4 yang
mudah menular.,uberkulosis ekstra paru merupakan bentuk penyakit ,4= yang
menyerang organ tubuh lain, selain paru#paru seperti pleura, kelenjar limpe,
persendian tulang belakang, saluran kencing, susunan syaraf pusat dan perut. &ada
dasarnya penyakit ,4= ini tidak pandang bulu karenakuman ini dapat menyerang
semua organ#organ dari tubuh.
1?,1/
8. S9a7in7 Kanker Paru
Staging kanker paru menggunakan sistem ,)* yaitu , untuk tumor
primernya, ) untuk terlibatnya kelenjar limfe dan * untuk adanya metastase
jauh.
1#/
Adapun pembagian staging kanker paru meliputi 6
1#/
> a 6 ,1 )" *"
b 6 ,! )" *"
>> a 6 ,1 )1 *"
b 6 ,! )1 *" J ,? )" *"
>>> a 6 ,? )1 *" J ,1#? )! *"
b 6 ,1#/ )? *" J ,/ )1#? *"
>I 6 ,1#/ )1#? *1
Keterangan 6
,E 6 tumor tidak dapat ditentukan, sel tumor ada dalam pemeriksaan sputum
tapi tidak ada pada foto dada.
," 6 tidak ada tumor primer
,is 6 karsinoma in situ
,1 6 tumor diameter K ? cm
,! 6 tumor diameter L? cm terdapat atelektasis pada distal hilus
,? 6 tumor ukuran apapun yang meluas ke pleura, diding dada, diafragma,
&erikardium, K !cm dari karina, atelektasis.
,/ 6 tumor ukuran apapun dengan invasi ke mediastinum dan adanya effusi
pleura maligna
)E 6 terlibatnya K'4 tidak dapat ditentukan
)" 6 tidak ada K'4 yang terlibat
)1 6 metastase K'4 bronkopulmoner atau ipsilateral hilus
)! 6 metastase K'4 mediastinal atas sub karina
)? 6 metastase K'4 mediastinal kontralateral atau hilus atau skalenus atau
Supraklavikula
*" 6 tidak ada metastase jauh
*1 6 ada metastase jauh
=. Pena9alak5anaan
&enatalaksanaan kanker paru dapat dengan beberapa cara 6
1#/,;#1!
A. &embedahan
,erapi pembedahan merupakan terapi pilihan untuk kanker paru
stadium > dan >> dengan sisa cadangan parenkim paru yang cukup.
Aobektomi atau &neumektomi merupakan standar pembedahan.
4. +adioterapi
&ada kasus#kasus yang tidak bisa dilakukan operasi maka dapat
dilakukan terapi dengan radioterapi yang dilakukan sebagai pengobatan
kuratif maupun sebagai adjuvan atau paliatif pada kanker dengan
komplikasi seperti mengurangi efek obstruksi atau penekanan terhadap
pembuluh darah. +adiasi dapat dilakukan sebelum operasi untuk
mengecilkan tumor atau setelah operasi apabila diperlukan. &ada S=A=
diberikan dosis /0 'y yang diterapi setiap hari selama 0 minggu atau dua
kali sehari selam ? minggu. Gntuk )S=A= diberikan dosis ;; 'y yang
diterapi sekali sehari, lima hari seminggu dalam ; sampai minggu.
Dosis radiasi yang diberikan secara umum adalah 0""" 5 ;"""
c'y, dengan cara pemberian !"" c'y8E, 0
hari perminggu.
Syarat standar sebelum penderita diradiasi adalah 6
1. 2b M 1" g.
!. ,rombosit M 1""."""8mm?
?. Aeukosit M ?"""8dl
+adiasi paliatif diberikan pada unfavourable group, yakni 6
1. &S K ".
!. &enurunan 44 M 0. dalam ! bulan.
?. :ungsi paru buruk.
=. Kemoterapi
Kemoterapi merupakan terapi baku untuk pasien dengan kanker
mulai stadium >>>a ke atas dan untuk pengobatan paliatif. Kemoterapi
adjuvan dapat dimulai dari stadium >> dengan sasaran lokoregional tumor
dapat direseksi lengkap yang diberikan setelah terapi lokal definitif yaitu
pembedahan, radioterapi atau keduanya. Kemoterapi neoadjuvan dapat
diberikan mulai stadium >> dengan sasaran lokoregional tumor dapat
direseksi lengkap dengan terapi definitif pembedahan atau radioterapi
diberikan di antara siklus kemoterapi. +egimen kemoterapi yang dipakai
pada S=A= yaitu cisplatin atau carboplatin yang dapat dikombinasi
dengan etoposide atau ifosfamide. &ada )S=A= digunakan regimen
cisplatin atau carboplatin yang dikombinasi dengan gemcitabine,
paclitaEel, docetaEel, etoposide, atau vinorelbine dan jika ada metastasis
ditambahkan dengan bevaci<umab.
!,?
D. Kemoradioterapi Konkomitant
4ertujuan untuk meningkatkan kontrol lokoregioanl, radioterapi
mulai dari stadium >>>, pemberian kemoterapi dilakukan bersama#sama
dengan radioterapi.
(. ,erapi 4iologi
&enggunaan 4=', levamisol, interferon dan interleukin dengan
kombinasi denga modalitas terapi lainnya.
:. ,erapi 'en
Dilakukan dengan penyelarasan gen $=heimeric% dengan cara
transplantasi stem sel dari darah tepi maupun sumsum tulang alogenik.
10. Pr#7n#5i5
&rognosis pasien dengan kanker paru dipengaruhi oleh dua faktor yaitu faktor
klinis dan faktor histopatologi.
1,11,1!
A. :aktor klinis meliputi 6
1. Adanya gejala dan tanda yang masif dan jelas. 'ejala dan tanda
yang masif dan jelas dari adanya tumor seperti batuk, batuk darah,
nyeri dada dan sesak memberikan prognosis yang lebih buruk
dibandingkan yang asimptomatik. Dengan survival rate dalam lima
tahun /1. berbanding !..
!. Keadaan umum. Keadaan umum pasien mempengaruhi prognosis
dimana pasien dengan keadaan umum yang lebih baik memiliki
prognosis lebih baik. Dengan survival rate selama lima tahun .
lebih tinggi pada yang keadaan umum baik dibandingkan dengan
keadaan umu yang buruk.
?. Gmur. Gmur lebih tua memiliki prognosis yang lebih buruk
dibandingkan penderita umur muda.
/. Benis kelamin. Aaki#laki dengan kanker paru memiliki prognosis
yang lebih buruk dibandingkan perempuan dengan perkecualian
pada Adenocarcinoma.
4. :aktor histopatologi meliputi 6
1. Status atau ukuran tumor. Semakin besar ukuran tumor prognosis
pasien semakin buruk. ,1 memiliki survival rate dalam lima tahun
sebesar ;#C?.. ,! sebesar 0"#;0..
!. Status kelenjar getah bening. ,erlibatnya kelenjar getah bening
pada pasien kanker paru memperburuk prognosis pasien. Dengan
perbandingan survival rate selama lima tahun pada )1, )! dan )?
sebesar /0. 6 ?1. 6 !?..
?. Status metastasis. Adanya metastase jauh sel kanker memperburuk
prognosis pasien. Dengan survival rate selama lima tahun antara
*" berbanding *1 sebesar 0". 6 1/..
/. Subtipe histologi. Kanker paru tipe S=A= memiliki prognosis yang
lebih buruk dibandingkan dengan )S=A=. Sedangkan di antara
S==, Adenocarcinoma dan kanker sel besar memiliki prognosis
yang bervariasi.
0. Diferensiasi tumor. ,umor dengan diferensiasi buruk memiliki
prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan tumor yang
berdiferensiasi dengan baik. Dengan perbandingan survival rate
selama lima tahun antara diferensiasi baik berbanding diferensiasi
buruk yaitu C. 6 1..
;. >nvasi pembuluh darah dan pembuluh limfe. Adanya invasi tumor
pada pembuluh darah dan limfe sekitarnya memberikan prognosis
yang lebih buruk dengan survival rate selam lima tahun sebesar
0/. dibandingkan dengan tanpa invasi sebesar /..
11. Pen&e7ahan Kanker Paru
&enelitian telah membuktikan bahwa lebih dari C" . kanker paru
berhubungan dengan merokok. 4erhenti merokok akan mengurangi dengan sangat
berarti risiko seseorang terkena kanker paru. +isiko pada bekas perokok lebih
besar daripada orang#orang yang tidak pernah merokok. Badi cara utama untuk
seseorang mengurangi risiko terkena kanker paru adalah berhenti merokok.
&rogram berhenti merokok. Gntuk bukan perokok, cara ini sepertinya hal
yang mudah tapi tidak untuk perokok. 4agaimanapun banyak perokok yang telah
mencoba berhenti merokok dan mengatakan usaha untuk berhenti merokok adalah
hal luar biasa sulit. Kecanduan nikotin pada perokok dapt disamakan dengan
sakau pada pengguna heroin, bahkan boleh jadi kadang kadang lebih keras lagi.
>ni barangkali catatan kenapa banyak sekali perokok berusaha untuk berhenti
namun gagal. Seseorang perokok yang telah berhasil berhenti 1" tahun lamanya
berarti telah dapat menurunkan risiko ?" #0" persen untuk terkena kanker paru.
:aktor utama keberhasilan untuk program berhenti merokok adalah niat
dan diikuti dengan bantuan lingkungan sekitarnya agar usaha itu berhasil dengan
sukses.
Gsaha pencegahan kanker yang lain dikenal dengan istilah kemopreventif
$=hemoprevention%. Kemopreventif adalah penggunaan bahan alami, metode diet
tertentu dan <at kimia sintetis untuk mencegah perkembangan penyakit. *isalnya
vitamin, diet, dan terapi hormone. 4anyak cara dan bahan yang sedang diuji
cobakan dengan tujuan bukan hanya mengurangi resiko kanker, tetapi juga untuk
mengurangi kesempatan akan berulangnya kanker $relapps%.
2asilnya uji coba kemopreventif masih belum telralu mengembirakan
berbeda denngan program berhenti merokok yang secara nyata telah menurunkan
jumlah penderita kanker paru laki laki di Amerika karena meningkatnya jumlah
orang yang berhenti merokok.
Akan dibandingkan antara apa yang terdapat dalam teori dan kasus tentang
tumor paru baik dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
0,,C
1!. K#(plika5i
S>)D+3*A &A+A)(3&AAS,>K
Sindroma &araneoplastik adalah sekumpulan gejala yang bukan
disebabkan oleh tumornya sendiri, tetapi oleh <at#<at yang dihasilkan oleh kanker.
4eberapa <at yang dapat dihasilkan oleh tumor adalah hormon, sitokinese
dan berbagai protein lainnya. @at#<at tersebut mempengaruhi organ atau jaringan
melalui efek kimianya.
4agaimana tepatnya kanker mengenai sisi yang jauh belum sepenuhnya
dimengerti.
4eberapa kanker mengeluarkan <at ke dalam aliran darah yang merusak
jaringan yang jauh melalui suatu reaksi autoimun.
Kanker lainnya mengeluarkan <at yang secara langsung mempengaruhi fungsi dari
organ yang berbeda atau merusak jaringan.
4isa terjadi kadar gula darah yang rendah, diare dan tekanan darah tinggi.
Sering mengenai sistem saraf.
4eberapa efek dari Sindroma &araneoplastik
3rgan Ng
,erkena
(fek Kanker &enyebab
3tak, saraf O
otot
Kelainan neurologis, nyeri otot,
kelemahan
Kanker paru#paru
Darah O
jaringan
pembentuk
darah
Anemia, jumlah trombosit yg tinggi,
jumlah sel darah putih yg tinggi,
pembekuan yg menyebar luas dalam
pembuluh darah, mudah memar,
jumlah trombosit sedikit
Semua kanker
'injal
'lomerulonefritis membranous
akibat adanya antibodi dalam aliran
darah
Kanker usus besar
atau indung telur,
limfoma, penyakit
2odgkin, leukemia
,ulang
Gjung jari tangan membengkak
$clubbing
Kanker paru#paru
atau kanker
metastase dari
berbagai kanker
Kulit
Sejumlah lesi kulit, sering berupa
pewarnaan kulit $mis. akantosis
nigrikans%
Kanker saluran
pencernaan atau
hati, limfoma,
melanoma
Seluruh tubuh Demam
Aeukemia,
limfoma, penyakit
2odgkin, kanker
ginjal atau hati
4eberapa gejala dapat diobati secara langsung, tetapi untuk mengobati
sindroma paraneoplastik biasanya harus dilakukan pengendalian terhadap kanker
penyebabnya.
-
K(DA+G+A,A) KA)K(+
Nang termasuk ke dalam kedaruratan kanker adalah6
,amponade jantung
(fusi pleura
Sindroma vena kava superior
Sindroma penekanan tulang belakang
Sindroma hiperkalemik.
,amponade Bantung
,amponade jantung adalah pengumpulan cairan di dalam kantong jantung
$kantong perikardium, kantong perikardial%, yang menyebabkan penekanan
terhadap jantung dan kemampuan memompa jantung.
&engumpulan cairan terjadi jika kanker menyusup ke dalam perikardium dan
menyebabkan terjadinya iritasi. Kanker yang paling mungkin menyusup ke dalam
perikardium adalah kanker paru#paru, payudara dan limfoma.
,amponade jantung terjadi secara mendadak jika begitu banyak cairan
terkumpul sehingga jantung tidak dapat berdenyut secara normal. Sebelum
timbulnya tamponade, penderita biasanya merasakan nyeri samar#samar atau
tekanan di dada, yang akan bertambah buruk jika berbaring dan akan membaik
jika duduk tegak. &enderita mengalami gangguan pernafasan yang berat dan
selama menghirup udara, vena#vena di leher membengkak.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan6
# rontgen dada
# (K'
# ekokardiogram.
Gntuk mengurangi penekanan, dimasukkan jarum ke dalam kantong
perikardium dan cairan dikeluarkan dengan bantuan alat suntik. &rosedur ini
dinamakan perikardiosintesis. =ontoh cairan diperiksa dibawah mikroskop untuk
melihat apakah cairan mengandung sel#sel kanker. Selanjutnya dibuat sayatan
pada perikardium untuk mencegah kambuhnya tamponade. &engobatan lainnya
tergantung kepada jenis kanker yang terjadi.
C

(fusi &leura
(fusi pleura merupakan pengumpulan cairan di dalam kantong yang
mengelilingi paru#paru $kantong pleura%, yang bisa menyebabkan sesak nafas.
&engumpulan cairan di kantong pleura bisa disebabkan oleh berbagai hal, salah
satunya adalah kanker. Gntuk mengeluarkan cairan, dimasukkan jarum suntik
diantara tulang iga menuju ke kantong pleura. Bika setelah prosedur ini cairan
dengan cepat mulai terkumpul kembali, akan dimasukkan selang melalui dinding
dada menuju ke kantong pleura, yang akan tetap terpasang disini sampai keadaan
penderita membaik.
@at kimia khusus bisa dimasukkan ke dalam kantong pleura untuk
mengiritasi dindingnya dan menyebabkan kedua lapisan kantong melekat satu
sama lain.
2al ini akan menghilangkan rongga dimana cairan terkumpul dan mengurangi
kemungkinan kambuhnya efusi pleura.
Sindroma Iena Kava Superior
Sindroma vena kava superior terjadi jika kanker menyumbat sebagian atau
seluruh vena#vena $vena kava superior%, yang mengalirkan darah dari tubuh
bagian atas ke dalam jantung. &enyumbatan vena kava superior menyebabkan
vena#vena di dada bagian atas dan di leher membengkak, sehingga terjadi
pembengkakan di wajah, leher dan dada bagian atas.
,-
Sindroma &enekanan ,ulang 4elakang
Sindroma penekanan tulang belakang terjadi jika kanker menekan tulang
belakang atau saraf#saraf tulang belakang, dan menyebabkan nyeri serta hilangnya
fungsi.
Semakin lama penderita mengalami kelainan neurologis, semakin kecil
kemungkinan kembalinya fungsi saraf yang normal.
4iasanya pengobatan akan memberikan hasil yang terbaik jika dilakukan dalam
1!#!/ jam setelah timbulnya gejala.
Diberikan kortikosteroid $misalnya prednison% intravena untuk
mengurangi pembengkakan dan terapi penyinaran. *eskipun jarang, jika
penyebabnya tidak diketahui, pembedahan akan membantu diagnosis yang tepat
dan mengobati keadaan ini karena memungkinkan ahli bedah untuk mengurangi
tekanan pada korda spinalis.
1!
Sindroma 2iperkalemik
Sindroma hiperkalemik terjadi jika kanker menghasilkan hormon yang
akan meningkatkan kadar kalsium darah atau hormon yang secara langsung
mempengaruhi tulang.
&enderita mengalami kebingungan, yang bisa berlanjut menjadi koma dan
menyebabkan kematian.
4erbagai macam obat dapat mengurangi kadar kalsium
,C,-,1?,1/
DA)+AR P*S+AKA
1. &ass 2>, *itchell B4, Bohnson D2, ,urrisi A,, *inna BD. +espiratory
Dissorder. >n6 Aung =ancer6 &rinciples and &ractice !nd edition6 4y Aippincott
1illiams O 1ilkins &ublishers. *ay !""". pp.1#?
!. *ansjoer A, dkk. ,enggorok dalam Kapita Selekta Kedokteran. Bilid >.
(disi ketiga. *edia Aescalapius :KG>. Bakarta. !"";.
?. =otran +S, Kumar I, =ollins ,. >n +obbins &athologic 4asis of
Disease, ;
th
(dition., 1. 4. Saunders =ompany, &hiladelphia, GSA. 1---.
pp./0#0".
/. Souhami +A, ,annock >. >n 3Eford ,eEtbook of 3ncology $! volume set%.
&eter 2ohenberger $(ditor%, Bean#=laude 2oriot $(ditor%. !
nd
edition. 4y
3Eford &ress.GSA. !""!. pp.;/?#01.
0. *c'lynn ,B, 4urnside B1. Diagnosis :isik. (ditor6 2enny Aukmanto.
(disi 1. ('=. Bakarta. 1--0. hal. !11.
0. ,he lungs, on cancerbacup. Available at6
h99p:<<>>>.&an&erba&up.#r7.uk. Aast accessed6 *arch, !;
th
!"";.
. 1hat >s Aung =ancerP 3n =ancer +eference >nformation. Available at6
http688www.intelihealth.com. Aast accessed6 *arch, !;
th
!"";.
C. 4ehrman, Kliegman, Arvin. 4uku >lmu Kesehatan Anak. (disi 10.
Bakarta 6 &enerbit 4uku Kedokteran ('= J !"""
-. ,ypes of Aung cancer, on =ancer +esearch GK. Available at6
http688www.cancerhelp.org.uk8help8 Aast accessed6 *arch, !;
th
!"";.
1". Aung =ancer. >n6 1ikipedia, the free encyclopedia. Available on6
http688en.wikipedia.org8wiki8AungQcancer Aast accessed 6 *arch, !;
th
!"";.
11. 3vedof, David. Kapita Selekta Kedokteran. Bakarta 6 4inarupa Aksara.
1!. *inna BD. )eoplasma of ,e Aung. >n6 4raunwald (, :auci A, 2auser S,
Bameson BA, Kasper DA, Aongo D. 2arrisonRs &rinciples of >nternal *edicine.
1;
th
ed. )ew Nork6 *c 'raw 2ill. !""/.
1?. Kusnindar, 1--". *asalah &enyakit tuberkulosis dan pemberantasannya di
>ndonesia. =erminDunia Kedokteran, )o. ;? hal. C 51!.
1/. Depkes +>, !""1. :aktor 4udaya *alu 2ambat &encegahan &enyakit
,uberkulosis, *edia >ndonesia Bakarta.