LKD :

Desa :

Kecamatan :

Kota/Kabupaten :

NAMA KELOMPOK :
ALAMAT SEKRETARIAT KELOMPOK : ..........
...........
JUMLAH ANGGOTA : . orang, L orang, P orang
JENIS KEGIATAN : ..........
NO INDUK KELOMPOK : ..........
PB !"
PENGAJUAN PINJAMAN ANGGOTA KELOMPOK
A# IDENTITAS ANGGOTA
Nama $

Nama Kelompok $

Jenis Kelamin $

Alamat Kelompok $

Umur $

Status pernikahan $

Status dalam Kelompok $

Jml Tanggungan $

Modal kera !g di"utuhkan $ #p

Alamat $

Kredit !g diaukan $ #p

#en$ana Angsuran $ kali%Mg % &ln'

B# IN%ORMASI USAHA
(. Jenis Usaha :
). Perputaran Usaha : *arian Mingguan &ulanan Musiman'+
,. #ata) Penl%Prod : #p #p #p #p
-. Sistem Penualan : Pesanan .i Jual langsung Penge$er '+.
/. .aerah Pemsran :Saat ini: :0g diren$anakan:
1. Adakah usaha seenis di 2ila!ah pemasaran terse"ut3 0a Tidak '+.
4. Pengalaman Usaha 5 + &ulan 5 + Tahun '+.
&# POSISI KEUANGAN USAHA PER
T'(# $ P)o*e+s, -sete(a. p,n/am0
(. Uang Tunai 5Kas+ #p

). Ta"ungan%Simpanan di lem"aga keuangan #p

,. Persediaan &rg .agang%&hn &aku #p

-. *arta Tetap untuk Usaha

6 Peralatan #p

6 &angunan #p

6 Tanah #p

/. *utang6hutang #p

1. Modal Sendiri 5Jumlah ( s%d - minus /+ #p

D# LABARUGI USAHA -Rata)ata Pe) Bu(an0

(. Penerimaan 5*asil Penualan+ #p

#p

Pendapatan lain6lain #p

. Jumlah Pendapatan #p

). Pengeluaran #p
2

6 Pem"elian &rg .agang% &hn &aku 5*PP+ #p

6 &ia!a6"ia!a Lain #p

6 Angsuran Kredit 5Jika ada kredit s"lmn!a + #p

,. La"a6#ugi 5 Jumlah pendapatan minus

umlah "ia!a +
#p

#p

7. Pendapatan dari sum"er lain #p

8. &ia!a untuk keluarga%#umah Tangga #p

9.&erapa pendapatan "ersih dari usaha dimaksud rata) per "ulan
setelah ada penam"ahan modal3
#p

,.....)::..
Men'eta.u,1 Men*etu/u, Pemo.on1
Ketua Ke(ompo+ Suam,/Ist),
5+ 5+ 5+
PB !2
LKD $
KEL/DESA $
PERMOHONAN DAN KEPUTUSAN PEMBERIAN PINJAMAN
A# D,,s, o(e. Ketua Ke(ompo+ &a(on Pem,n/am
Nomor Urut $
Nama Kelompok $ .................
Nama Ketua Kelompok $ ....................
Alamat .esa%Kampung $ .........................................................
Ke$amatan :...........................................Kota%Ka"upaten: ........................................
&ertindak untuk dan atas nama seluruh anggota kelompok...................
Mengaukan permohonan pinaman%kredit se"esar #p. ..................................................
Ter"ilang 5 ..................................................... ............................+
Untuk memenuhi ke"utuhan tam"ahan modal usaha seumlah ......orang anggota.
Jumlah pinaman terse"ut akan kami kem"alikan dalam angka 2aktu ..... 5...............................+ &ulan,
dengan sistem angsuran mingguan % "ulanan pokok "eserta asan!a.
&ersama ini kami lampirkan:
(. Photo $op! KTP seumlah.....5............+ orang anggota !ang mengaukan pinaman.
). Pengauan Pinaman Anggota Kelompok
,. Pern!ataan kesediaan Tanggung #enteng
-. &erita A$ara Pem"entukan Kelompok ; ....................................<
B# Pe)t,mban'an Petu'as P,n/aman -D,,s, o(e. Petu'as P,n/aman LKD0
No Nama Pen'.as,(an B,a*a Kemapuan
Memba*a)
Usu(an
P,n/aman
J+#3+t
"
2
4
5
6
3
7
8
9
:
&# Keputusan Pembe),an P,n/aman -D,,s, o(e. Mana/e) LKD0
No Nama Besa) P,n/m J+# 3+t Jm(#An'su)an Kete)an'an
"
2
4
5
6
7
8
9
:
Mana/e) LKD Petu'as LKD Ketua Ke(ompo+####
Tgl .................. Tgl .................. Tgl ..................
5 + 5 + 5 +
Be),ta Aca)a Pembentu+an Ke(ompo+
;an %o)mu(,) Pen;a<ta)an Ke(ompo+
Kota%Ka"upate
n
:

Nama Kelompok :

Ke$amatan :

Alamat Sekretariat Kel. :

Kelurahan%.es
a
:

Nama Ketua Kel. :

Jumlah Anggota Kel. : L: P:

&erdasarkan hasil kesepakatan dan pertemuan 2arga !ang diselenggarakan pada hari
, tanggal, "ulan, tahun, "ertempat
di., dihadiri oleh .orang, ditetapkan pem"entukan Kelompok "ernama
, dengan susunan seperti "erikut ini:
No
.
Nama Posisi
dalam Kel.
Alamat Tempat
Tinggal
Pekeraan Tanda
Tangan
Pem"entukan Kelompok "ernama . serta telah disusun
kesepaatan6kesepakatan diantara semua anggota Kelompok untuk diadikan petunuk "ersama
4
diantara anggota !aitu "erupa aturan main Kelompok dan kesepakatan kegiatan rutin Kelompok
dalam "entuk 5misal= arisan anggota Kelompok, pertemuan rutin
mingguan, dan se"again!a+.
Apa"ila pern!ataan dimaksud dikemudian hari ter"ukti tidak "enar, maka kami "ersedia dan
sanggup menerima serta melaksanakan sanksi !ang telah ditetapkan oleh Pedoman6pedoman
LK..
.., tanggal , "ulan , tahun .
0ang Men!atakan Pem"entukan,
(.

5
..+
Point >eri?ikasi Keterangan Justi?ikasi
Kela!aka
n
).

5
..+
Proses
pem"entukan
Kelompok dan
umlah anggota
Kelompok 5miskin+
Proses
Pem"entukan,
umlah%Angka
,.

5
..+
-.

5
..+
Aturan main
Kelompok
Ada%Tidak
/.

5
..+
Kesepakatan
kegiatan rutin
Ada%Tidak
1.

5
..+
Nama anggota LK.
5@eri?ikasi+
Nama: Ttd:
4.

5
..+
Nama #ela2an
5!ang ?asilitasi+
#T%#A
Nama: Ttd:
DA%TAR HADIR PEMBENTUKAN KELOMPOK
Tanggal : .esa :
Tempat : Ke$amatan :
Kota%Ka"upaten :
No Nama
L/
P
RT
R3
Tan;a
Tan'an
No Nama
L/
P
RT
R3
Tan;a
Tan'an
( (B
) (C
, ):
- )(
/ ))
1 ),
4 )-
B )/
C )1
(: )4
(( )B
() )C
(, ,:
(- ,(
(/ ,)
(1 ,,
5
(4 ,-
Atu)an Kesepa+atan An''ota Ke(ompo+ $
(. ............................................................................................................................
). ............................................................................................................................
,. ............................................................................................................................
-. ............................................................................................................................
/. ............................................................................................................................
1. ............................................................................................................................
4. ............................................................................................................................
B. ............................................................................................................................
PB !5
SURAT PERN=ATAAN
KESANGGUPAN TANGGUNG RENTENG
Pada hari ini ..5.6..6): +, !ang "ertanda tangan di"a2ah ini:6666666666666666666666666666666
No Nama Umur Pekeraan Alamat

.engan ini men!atakan dengan sesungguhn!a dan sanggup diangkat sumpah "ah2a :666666666666666666
(. Kami mengga"ungkan diri dalam Kelompok................................. se$ara sukarela tanpa
paksaan dengan tuuan untuk meningkatkan pendapatan dan keseahteraan sendiri maupun
"ersama6sama melalui pinaman !ang disalurkan LK. ........................
). Untuk men$apai tuuan "ersama terse"ut kami sanggup tunduk dan mematuhi semua aturan
Kelompok, termasuk kesanggupan untuk menanggung "ersama 5tanggung renteng+ atas kerugian
anggota kelompok dan atau ke2ai"an mem"a!ar kem"ali angsuran pinaman "ergulir !ang akan
dan atau telah kami terima.
,. 9una me2uudkan kesanggupan kami dalam tanggung renteng, kami telah dan "ersedia
men!isihkan pendapatan kami ke dalam ta"ungan !ang dikelola Kelompok ............................... di
"ank%LK. ............................ setiap "ulan hingga men$apai umlah !ang ditentukan dalam
pem"erian pinaman "ergulir. Atas ta"ungan terse"ut dengan ini kami mem"erikan kuasa khusus
tanpa su"stitusi 5hak mengalihkan kuasa+ kepada Ketua Kelompok .......................... untuk
men$airkan dan digunakan untuk mem"a!ar angsuran pinaman anggota Kelompok apa"ila
terdapat ke2ai"an angsuran anggota KSM !ang menunggak.
.emikian pern!ataan ini di"uat untuk dipergunakan se"agaimana mestin!a.
,..)::..
Kami !ang mem"uat pern!ataan dan mem"erikan kuasa,
No#
Nama
Jen,s
S,mpanan/
Ban+
N,(a,
Tabun'an
Tan;atan'an
=an' mene),ma
Kuasa
Ke(ompo+
#######################
6
-0
Ketua
Men'eta.u,1
LK. ..........................
5 +
PB !"
PENJELASAN PENGISIAN
BLANKO PENGAJUAN PINJAMAN
ANGGOTA KELOMPOK
A# IDENTITAS ANGGOTA
(. Nama : diisi nama anggta Kelompok !g telah memenuhi pers!aratn pngauan dana
"ergulir.
). Jenis kelamin dan umur : diisi enis kelamin D umur anggota Kelompok !ang mengaukan pinaman
"ergulir.
,. Status pernikahan : diisi sudah menikah 5ke ...+ atau "elum , atau anda % duda.
-. Jumlah tanggungan : diisi umlah keluarga !ang ditanggung oleh pemohon pinaman "ergulir
/. Nama dan alamat Kelompok : diisi nama Kelompok dan alamat Kelompok "erdomisili
1. Status dalam Kelompok : diisi status pemohon pinaman pada Kelompok n!a
4. Modal kera !g di"utuhkan : diisi k"utuhan modal kera "erdasarkan perkiraan oleh pemohon pinaman
B. Kredit !g diaukan : diisi umlah pinaman !ang aukan oleh $alon peminam .
C. #en$ana angsuran : diisi $ara angsuran "ulanan%mingguan%harian !ang akan dilakukan
B# IN%ORMASI USAHA
(. Jenis Usaha : diisi enis usaha !ang kan dikem"angkan atau enis usaha !ang ada dan akan
mengem"angkan usaha
). Putaran Usaha : diisi ke$epatan usaha menghasilkan pendapatan 5harian%"ulanan%musiman
se"utkan semusim "erapa "ulan+
,. #ata) Produksi%Penualan : diisi umlah penualan % produksi sesuai perputaran usahan!a
-. Sistem Penualan : diisi dngan $ara pilih salah satu sistem penualan telah atau akan dilakukan.
/. .aerah Pemasaran : diisi daerah pemasaran apakah didesa sendiri atau luar desa atau k$amatan,
ka".%kota atau sampai luar kota. &aik saat ini maupun !g diren$anakan.
1. Terdapat pesaing di2ila!ah : diisi pilih salah satu sesuai dengan kondisi se"enarn!a pemasarann!a
4. Pengalaman usaha : diisi dengan lama pengalaman usaha !ang dimiliki pemohon
&# POSISI KEUANGAN USAHA
(. Uang Tunai 5Kas+ : diisi umlah uang tunai !ang dimiliki oleh pemohon pinaman.
). Ta"ungan%Simpanan : diisi umlah saldo ta"ungan atau seenisn!a di lem"aga keuangan setempat
atas nama pemohon pinaman.
,. *utang : diisi umlah hutang !ang dimiliki oleh pemohon pinaman
-. Persediaan &rg .agang% : diisi umlah nilai "arang dagang % "ahan "aku
/. *arta Tetap untuk Usaha : diisi dengan nilai pasar untuk &angunan, tanah dan peralatan "erdasarkan
harga "eli
D# LABARUGI USAHA
(. Penerimaan5*asil Penualan+ : diisi umlah pendapatan usaha
). Pendapatan lain : diisi pendapatan lain !aitu pendapatan non operasional dari kegiatan usaha
misal men!e2akan gedung kantor, men!e2akan peralatan, memperoleh komisi,
dari rental kendaraan dan se"again!a
,.Jumlah pendapatan : diisi dengan umlah pendapatan operasional D pendapatan non operasional
-..Pengeluaran "ahan "aku : diisi dgn umlah "ia!a pem"elian "ahan "aku 5*arga Pokok Penualan+%*PP
/. Pengeluaran Lain : diisi dengan "ia!a operasional 5listrik, tenaga kera, "ia!a pemasaran.
1. Angsuran Kredit 5Jika ada : Jumlah angsuran dari pinaman pihak lain 5!ang sedang dinikmati+
kredit s"lmn!a +
4. Jumlah pengeluaran : diisi dengan menumlahkan "utir - s%d 1. "ila terdapat paak masukkan kedalam
umlah pengeluaran.
7
B. La"a%rugi : diisi hasil pengurangan umlah pendapatan dikurang dgn umlah pengeluarn
E# Pen;apatan ;a), sumbe) (a,n
(. Pendapatan dari sum"er lain: diisi dari umlah rata Erata pendapatan diluar usaha, misal dari gai atau
pendapatan sampingan
). &ia!a untuk keluarga%#T : diisi "erdasarkan rata6rata umlah pengeluaran rumah tangga pemohon pinaman
5rata6rata per"ulan+
,. &erapa pendapatan "ersih : diisi "erdasarkan ren$ana %perkiraan pendapatan pemohon dari usaha
dimaksud rata) pinaman dengan asumsi "ah2a penam"ahan modal dari
pinaman disetuui meningkatkan pendapatan "ersih usaha per "ulan setelah
ada penam"ahan modal3
-. Pendapatan "ersih usaha adalah pendapatan dikurangi dengan *PP
PB > !2
PENJELASAN PENGISIAN
BLANKO PERMOHONAN DAN KEPUTUSAN PEMBERIAN PINJAMAN
(. Nomor Urut : diisi "erdasarkan nomor urut pengauan pengauan
permohonan pinaman
). Nama Kelompok : diisi nama Kelompok ekonomi !ang mengaukan pinaman
,. Nama Ketua Kelompok : diisi nama ketua Kelompok !ang mengaukan pinaman
-. Alamat kampung%desa : diisi nama desa%kota lokasi Kelompok "erdomisili
/. Ke$amatan dan kota : diisi nama ke$amatan dan kota%Ka"upaten lokasi Kelompok
&erdomisili
1. Mengaukan permohonan pinaman : diisi "esarn!a umlah pengauan pinaman "ergulir dari
seumlah pemohon pinaman
4. Memenuhi ke"utuhan tam"ahan..... : diisi umlah anggota Kelompok "ersangkutan !ang mengaukan
pinaman "ergulir
B. Jangka 2aktu pengem"alian : diisi laman!a pengem"alian pinaman dana "ergulir
C. Photo $op! KTP seumlah..... : diisi umlah KTP anggota Kelompok !ang mengaukan
pinaman "ergulir.
Pe)t,mban'an petu'as +)e;,t : diisi "erdasarkan "lanko pengauan pinaman dan hasil
Aa2an$ara dengan pihak $alon peminam
(:. Penghasilan : umlah pendapatan rutin pemohon pinaman F umlah
pendapatan lain !ang "ersangkutan atau pendapatan istrin!a
per"ulan atau perhari
((. &ia!a : diisi "erdasarkan "ia!a hidup keluarga pemohon pinaman
"ergulir.Per"ulan%perhari.
(). Kemampuan mem"a!ar pokok pinaman F Jasa : diisi didasarkan hasil analisis antara sisa
pendapatan 55Jumlah pendapatan E umlah
"ia!a hidup+ E angsuran hutang pihak lain 5"ila
ada++ dengan perkiraan (,/G dari umlah
angsuran pokok F asa pinaman. "ila hal
terse"ut men$ukupi maka dianggap la!ak
disetuui "esarn!a permohonan pinaman
(,.Usul pinaman : diisi sesuai permohonan ke"utuhan% tam"ahan modal kera
usaha peminam.
(-. Jangka 2aktu : diisi angka 2aktu pinaman !ang disetuui
Keputusan Pembe),an P,n/aman $ didasarkan rokumendasi%pertim"angan dari petugas LK.
(.Nama : diisi dengan nama !ang mengaukan pinaman
).&esar pinaman : diisi "esarn!a pinaman sesuai dengan ketentuan dan usulan
,.Jangka 2aktu : diisi angka 2aktu pinaman sesuai usul dan perputaran usaha
-.Jumlah angsuran : diisi dengan umlah angsuran pokok pinaman F "unga
per"ulan%perminggu%permusim
/.Keterangan : diisi apa"ila ada $atatan khusus% penelasan%atau pertim"ang
!ang harus ditindak lanuti
8
Pen/e(asan Pen',s,an
SURAT PERN=ATAAN KESANGGUPAN TANGGUNG RENTENG
(. anggota kelompok Kelompok : diisi dengan nama Kelompok selaku 2akil anggotan!a !ang
mengaukan pinaman.
). ..5se"utkan nama "ank,ika ada : diisi dengan menulis nama "ank dimana kelompok
"ersangkutan min!impan dana pada ta"el kesanggupan
tanggung renteng diisi se"agai "erikut =
,. kolom nama : diisi namaEnama anggota !ang men!erahkan ta"ungan
tanggung renteng.
-.Kolom aminan : diisi dengan enis aminann!a
/.Kolom Nilai : diisi dengan nilai aminan atau saldo simpanan di"ank
1.Tanda tangan : diisi dengan tanda tangan masing masing pemilik aminan
se"agai "ukti men!erahkan aminan se"agai tanggung
renteng
4.Kolom penanggung a2a" kelompok : diisi dengan tanda tangan ketua kelompok anggota
Kelompok
9
10