Berangkat dari :

(Tempat kedudukan)
Ke : Gorontalo
Pada tanggal :
II. Tiba di : Gorontalo Berangkat dari : Gorontalo
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
III. Tiba di : Pohuwato Berangkat dari : Pohuwato
Pada tanggal : 5 Juni 2014 Ke :
Pada tanggal :
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
NIP. NIP.
V. Tiba di :
Pada tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen II
Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIP.196107231985032001
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
(...) (...)
(...) (...)
4 Juni 2014 Pohuwato
5 Juni 2014
Yogyakarta
4 Juni 2014
VII.
VIII. PERHATIAN :
Catatan Lain - lain :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
CONTOH PENGISIAN SPD
Berangkat dari : Yogyakarta
(Tempat kedudukan)
Ke : Gorontalo
Pada tanggal : di isi tanggal berangkat Berangkat
II. Tiba di : Gorontalo Berangkat dari : Gorontalo
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
III. Tiba di : Pohuwato Berangkat dari : Pohuwato
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
NIP. NIP.
V. Tiba di :
Pada tanggal :
(...) (...)
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
(...) (...)
Kepala Bagian di Dinkes/FK ....
Nama Yang Tanda Tangan
NIP.
Setempel
Dinkes/FK
VII.
VIII. PERHATIAN :
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Catatan Lain - lain :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
Pejabat Pembuat Komitmen II
Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIP.196107231985032001
Dicetak ke dalam kertas F4
di isi tanggal berangkat Berangkat sebanyak 15 x 2 atau 30 lembar
(...)
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
(...)
Kepala Bagian di Dinkes/FK ....
Nama Yang Tanda Tangan
NIP.
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
Pejabat Pembuat Komitmen II
Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIP.196107231985032001