FORMULIR PRAKTIK KERJA LAPANGAN (PKL)

Formulir PKL-1 : Daftar Isian PKL

Formulir PKL-2 : Daftar Hadir PKL
Formulir PKL-3 : Catatan Kegiatan Harian
Formulir PKL-4 : Lembar Penilaian Pembimbing Perusahaan/ Industri
Formulir PKL-5 : Kesan dan Saran Pembimbing Perusahaan/ Industri
Formulir PKL-6 : Lembar Penilaian Dosen Pembimbing Jurusan
Formulir PKL-7 : Lembar Asistensi
Formulir PKL-8 : Tanda Terima Laporan Praktik Kerja Lapangan
Formulir PKL-9 : Tanda Terima Penyerahan Nilai PKL

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI JAKARTA

Formulir
PKL-1

JURUSAN TEKNIK SIPIL

DAFTAR ISIAN
PRAKTIK KERJA LAPANGAN
Nama Mahasiswa :
1. ......................................................................

NIM : .........................................

2. ......................................................................

NIM : .........................................

Program Studi

: .........................................................................

Lokasi Praktik Kerja Lapangan

: .........................................................................

Nama Perusahaan/ Industri

: .........................................................................

Alamat Perusahaan/ Industri

: .........................................................................
.........................................................................
.........................................................................

Nama Proyek

: .........................................................................

Alamat Proyek

: .........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
Depok,.........................20...
Mahasiswa,

Catatan :
Dilampirkan fotokopi surat dari perusahaan / industri

(..)
NIM : .................................

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Formulir
PKL-2

POLITEKNIK NEGERI JAKARTA

JURUSAN TEKNIK SIPIL

DAFTAR HADIR PRAKTIK KERJA LAPANGAN

NO

NAMA MAHASISWA

SENIN

SELASA

TANGGAL DAN TANDA TANGAN

RABU
KAMIS
JUMAT

SABTU

MINGGU

.................,.........................20...
Pembimbing Industri,
Catatan :
1. Bila tidak hadir mohon kolom dicoret.
2. Mohon dikirim bersama lembar penilaian

(.........................................)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Formulir
PKL-3

POLITEKNIK NEGERI JAKARTA

JURUSAN TEKNIK SIPIL

CATATAN KEGIATAN HARIAN

PRAKTIK KERJA LAPANGAN

No

Tanggal

Uraian Kegiatan

Pembimbing Industri,

Praktikan,

(.........................................)

(.........................................)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Formulir
PKL-4

POLITEKNIK NEGERI JAKARTA

JURUSAN TEKNIK SIPIL

LEMBAR PENILAIAN PKL

PEMBIMBING INDUSTRI/ PERUSAHAAN
Nama Industri/ Perusahaan : ................................................................................
Alamat Industri/ Perusahaan : ................................................................................
................................................................................
................................................................................
Nama Pembimbing Industri : ................................................................................
Nama Proyek

: ................................................................................

Alamat Proyek

: ................................................................................
................................................................................

Nama Mahasiswa

: ................................................................................

NIM

: ................................................................................

Program Studi

: ................................................................................

No

Aspek Yang Dinilai

Sikap

Kerja sama

Pengetahuan

Inisiatif

Keterampilan

Kehadiran
Jumlah

Nilai

Keterangan
81 s/d 100 = A
76 s/d <81 = A 72 s/d <76 = B+
68 s/d <72 = B
64 s/d <68 = B 60 s/d <64 = C+
56 s/d <60 = C
41 s/d <56 = D
0 s/d <41 = E

Nilai Rata- rata

Catatan :
1. Setiap Lembar Penilaian digunakan untuk
menilai 1 orang mahasiswa.
2. Penulisan nilai dalam bentuk angka.
3. Lembar Penilaian agar diberi stempel dan tanda
tangan.
4. Lembar Penilaian ini mohon segera dikirimkan
dalam amplop tertutup ke PNJ jika mahasiswa
telah selesai PKL.

.................,.........................20...
Pembimbing Industri

(.........................................)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI JAKARTA

Formulir
PKL-5

JURUSAN TEKNIK SIPIL

KESAN INDUSTRI TERHADAP PRAKTIKAN

Nama Industri/ Perusahaan : ................................................................................
Alamat Industri/ Perusahaan : ................................................................................
................................................................................
................................................................................
Nama Pembimbing Industri : ................................................................................
Jabatan

: ................................................................................

Nama Mahasiswa

: ................................................................................

menurut pengamatan saya mahasiswa tersebut diatas dalam melaksanakan Praktik

Kerja Lapangan (PKL) dapat dinyatakan :
a.

Sangat Berhasil

b.

Cukup Berhasil

c.

Kurang Berhasil

Oleh karena itu saya memberikan saran-saran sebagai berikut :

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Disamping itu saya memberikan saran saran kepada Politeknik Negeri Jakarta
yang berhubungan dengan proyek yang ditangani sebagai berikut :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

Catatan :
Lembar ini mohon dikirimkan bersama
dengan Lembar Penilaian PKL

.................,.........................20...
Pembimbing Industri

(.........................................)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI JAKARTA

Formulir
PKL-6

JURUSAN TEKNIK SIPIL

LEMBAR PENILAIAN PKL

DOSEN PEMBIMBING JURUSAN
Nama Industri/ Perusahaan : ................................................................................
Alamat Industri/ Perusahaan : ................................................................................
................................................................................
Nama Proyek

: ................................................................................

Alamat Proyek

: ................................................................................
................................................................................

Nama Mahasiswa

: ................................................................................

NIM

: ................................................................................

Program Studi

: ................................................................................

Nama Pembimbing Jurusan : ................................................................................

No

Aspek Yang Dinilai

Hasil pengamatan dari lapangan

Kesimpulan dan Saran

Sistimatika Penulisan

Struktur Bahasa
Jumlah
Nilai Rata- rata

Nilai

Keterangan
81 s/d 100 = A
76 s/d <81 = A 72 s/d <76 = B+
68 s/d <72 = B
64 s/d <68 = B 60 s/d <64 = C+
56 s/d <60 = C
41 s/d <56 = D
0 s/d <41 = E

.................,.........................20...
Dosen Pembimbing Jurusan
Catatan :
1. Nilai diberikan dalam bentuk angka
2. Dimohon segera mengirimkan ke
Jurusan jika mahasiswa telah selesai PKL

(.........................................)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI JAKARTA

Formulir
PKL-7

JURUSAN TEKNIK SIPIL

LEMBAR ASISTENSI
Nama

: .....................................................................................................

NIM

: ......................................................................................................

Program Studi

: .....................................................................................................

Subjek PKL

: ......................................................................................................

Judul PKL

: ......................................................................................................
.......................................................................................................

Pembimbing
No.

Tanggal

: ......................................................................................................
Uraian

Paraf

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI JAKARTA

Formulir
PKL-8

JURUSAN TEKNIK SIPIL

BUKTI PENYERAHAN
LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN
Telah diserahkan 1 (satu) berkas laporan Praktik Kerja Lapangan (PKL) dari
mahasiswa sebagai berikut :
Nama

: .....................................................................................................

NIM

: .....................................................................................................

Program Studi

: .....................................................................................................

Judul

: .....................................................................................................
.......................................................................................................

No

Diberikan kepada

Pembimbing I

Pembimbing II

Administrasi Jurusan

Bagian Perpustakaan
Politeknik
Negeri
Jakarta

Tanggal

Tanda Tangan

Keterangan

.................,.........................20...
Mahasiswa PKL,

(.........................................)