1.

PENGERTIAN
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan
ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007).
Menurut International sso!iation for "tudy of #ain (I"#), nyeri adalah sensori
subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan
$aringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi ter$adinya kerusakan.
Menurut M!%affery (&'(0) menyatakan bah)a nyeri adalah segala sesuatu yang
dikatakan seseorang tentang nyeri tersebut dan ter$adi kapan sa$a saat seseorang
mengatakan merasakan nyeri.
2. PENYEBAB/FAKTOR PREDISPOSISI
*aktor penyebab %ontoh
Mikroorganisme (+irus, bakteri, $amur,
dll).
Meningitis, orkitis, neuritis
,imia Tersiram air keras
Tumor %a mamae
Iskemi $aringan -aringan miokard
.istrik Terkena sengatan listrik
"pasme "pasme otot
/bstruksi 0atu gin$al, batu ureter, obstruksi usus
#anas .uka bakar
*raktur *raktur femur, fraktur !ruris
#sikologis 0erduka, konflik, dll.
3. KLASIFIKASI
,arakteristik Nyeri akut Nyeri kronis
Tu$uan Memperingatkan klien
terhadap adanya
!idera1masalah
Memberikan alasan pada klen
untuk men!ari informasi
berkaitan dengn pera)atan
dirinya.
)itan Mendadak Terus menerus1intermittent
2urasi 2urasi singkat (dari beberapa
detik sampai 3 bulan
2urasi lebih dari 3 bulan
Intensitas 4ingan sampai berat 4ingan sampai berat
4espon otonom *rekuensi $antung meningkat
5olume sekun!up meningkat
T2 meningkat
2ilatasi pupil meningkat
Tidak terdapat respon otonom
5ital sign dalam batas
normal.
Tegangan otot meningkat
Motilitas gastrointestinal
menurun
lira sali+a menurun
4espon psikologis nsietas 2epresi
,eputus asaan
Mudah tersinggung1marah
Menarik diri
4espon fisik Menangis1mengerang
6aspada
Mengerutkan dahi
Menyeringai
Mengeluh sakit
,eterbatasan gerak
,elesuan
#enurunan libido
,elelahan1kelemahan
Menegluh sakit hanya ketika
dika$i.ditanyakan
Faktor yang mm!ngar"#$ r%!on nyr$
&) 7sia
nak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga pera)at harus mengka$i
respon nyeri pada anak. #ada orang de)asa kadang melaporkan nyeri $ika sudah
patologis dan mengalami kerusakan fungsi. #ada lansia !enderung memendam nyeri
yang dialami, karena mereka mengangnggap nyeri adalah hal alamiah yang harus
di$alani dan mereka takut kalau mengalami penyakit berat atau meninggal $ika nyeri
diperiksakan.
2) -enis kelamin
8ill (&''0) mengungkapkan laki9laki dan )nita tidak berbeda se!ara
signifikan dalam merespon nyeri, $ustru lebih dipengaruhi faktor budaya (e:; tidak
pantas kalo laki9laki mengeluh nyeri, )anita boleh mengeluh nyeri).
<) ,ultur
/rang bela$ar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka berespon
terhadap nyeri misalnya seperti suatu daerah menganut keper!ayaan bah)a nyeri
adalah akibat yang harus diterima karena mereka melakukan kesalahan, $adi mereka
tidak mengeluh $ika ada nyeri.
=) Makna nyeri
0erhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri dan
dan bagaimana mengatasinya.
>) #erhatian
Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat mempengaruhi
persepsi nyeri. Menurut 8ill (&''0), perhatian yang meningkat dihubungkan dengan
nyeri yang meningkat, sedangkan upaya distraksi dihubungkan dengan respon nyeri
yang menurun. Tehnik relaksasi, guided imagery merupakan tehnik untuk mengatasi
nyeri.
3) nsietas
%emas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa menyebabkan
seseorang !emas.
7) #engalaman masa lalu
"eseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri dimasa lampau, dan saat ini
nyeri yang sama timbul, maka ia akan lebih mudah mengatasi nyerinya. Mudah
tidaknya seseorang mengatasi nyeri tergantung pengalaman di masa lalu dalam
mengatasi nyeri.
() #ola koping
#ola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan
sebaliknya pola koping yang maladapti+e akan menyulitkan seseorang mengatasi
nyeri.
') "upport keluarga dan sosial
Indi+idu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota keluarga
atau teman dekat untuk memperoleh dukungan dan perlindungan.

&0) .okasi dan Tingkat ,eparahan Nyeri
Nyeri yang dirasakan ber+ariasi dalam intensitas dan tingkat keparahan pada
masing9masing indi+idu. Nyeri yang dirasakan mungkin terasa rinagn, sedang atau
bisa $adi merupakn nyeri yang hebat. 2alam kaitannya dengan kualitas nyeri,
masing9masing indi+idu $uga ber+ariasi, ada yang melaporkan nyeri seperti ditusuk9
tusk, nyeri tumpul, berdenyut, terbaka dan lain9lain, sebagai !ontoh indi+idu yang
tersuk $arum akan melaporkan nyeri yang berbeda dengan indi+idu yang terkena luka
bakar. ("igit Nian, 20&0)
&. PATOFISIOLOGI/PAT'(AY
"timulus penghasil nyeri mengirimkan impuls melalui serabut saraf perifer.
"erabut nyeri memasuki medula spinalis dan men$alani salah satu dari beberapa rute
saraf dan akhirnya samapai didalam massa ber)arna abu ? abu di medula spinalis.
Terdapat tesan nyeri dapat berinteraksi dengan inhibitor, men!egah stimulus nyeri
sehingga tidak men!apai otak atau ditransmisi tanpa hambatan kekorteks !erebral. "ekali
stimulus nyeri men!apai korteks !erebral, maka otak menginterprestasikan kualitas nyeri
dan memproses informasi tentang pengalaman dan pengetahuan yang lalu serta asosoasi
kebudayaan dalam upaya mempersepsikan nyeri.
"emua kerusakan seluler disebabkan oleh stimulus termal, mekanik, kimia)i atau
stimulus listrik menyebabkan pelepasan substansi yang mengahasilkan nyeri.
#hat)ay
%hemi!, thermik, mekanik

-e$as
,erusakan nesoseptor
( reseptor )
Nyeri kronik1akut
8g. istirahat tidur imobilisasi an!ietas
). PENGKA*IAN KEPERA(ATAN
Tindakan pera)at yang perlu dilakuan dalam mengka$i pasien selama nyeri akut
adalah ;
a. Mengka$i perasaan pasien (respon psikologis yang mun!ul).
b. Menetapkan respon fisiologis pasien terhadap nyeri dan lokasi nyeri.
!. Mengka$i tingkat keparahan dan kualitas nyeri.
Terdapat beberapa komponen yang harus diperhatikan seorang pera)at dalam
memulai mengka$ respon nyeri yang dialami pasien, diantaranya ;
a. #enentuan ada tidaknya nyeri
2alam melakukan pengka$ian terhadap nyeri, pera)at harus memper!ayai
ketika pasien melaporkan adanya nyeri, )alaupun dalam obser+asi pera)at tidak
menemukan adanya !edera atau luka. "etiap nyeri yang dilaporkan oleh pasien
adalah nyata.
b. ,arakterisktik nyeri
&) *aktor #en!etus (# ; #ro+o!ate)
#era)at mengka$i tentang penyebab atau stimulus9stimulus nyeri pada klien,
dalam hal inin pera)at $uga dapat melakukan obser+asi bagian9bagian tubuh yang
mengalami !edera. pabila pera)at men!urigai adanya nyeri psikogenik maka
pera)at harus dapat mengeksplore perasaan klien dan menanyakan perasaan apa
yang men!etuskan nyeri.
2) ,ualitas (@; Auality)
"ering kali pasien mengungkapkan nyeri dengan kalimat0kalimat ; t$am, tumpul,
berdenyut, berpindah9pindah seperti tertindih, perih, tertusuk, dan lain9lain dimana
tiap pasien mungkin berbeda dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan.
<) .okasi (region)
Mengka$i lokasi nyeri maka pera)at meminta pasien menun$ukkan semu
bagian1daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh pasien.
=) ,eparahan ("; se+eryty)
Tingkat keparahan pasien tentang nyeir merupakan karakteristik yang palin
sub$ektif. #ada pengka$ian ini pasien diminta untuk menggambarkan nyeri yang
dirasakan sebagai nyeri ringan, sedang atau berat.
>) 2urasi (Time)
#era)at menanyakan pada pasien untuk menentukan a)itan, durasi, dan rangkaian
nyeri
!. 4espon perilaku
d. 4espon afektif
4espon asfektif $ua perlu diperhatikan missalnya !emas, depresi, dll.
e. #engaruh nyeri terhadap kehidupan klien
0ertu$uan untuk mengetahui se$auh mana kemampuan pasien dalam
berpartisipasi terhadap kegiatan9kegiatan sehari9hari, sehingga pera)at $uga
mengetahui se$au mana dia membantu dalam program akti+itas pasien.
f. #ersepsi klien tentang nyeri
#era)at perlu mnegka$i persepsi pasien terhapada nyeri, bagaimana pasien
menghubungkan antara neyri yang dialami dengan proses penyakti atau hal lain dalam
diri atau lingkungan sekitarnya.
g. Mekanisme adaptasi klien terhadap nyeri
#erlu mnegka$i !ara9!ara yang biasa pasien gunakan untuk menurunkan nyeri
agar dapat memasukkannya dalam ren!ana kepera)atan.
("igit Nian, 20&0)
+. DIAGNOSA KEPERA(ATAN
2iagnosa9diagnosa yang mungkin mun!ul pada pasien dengan gangguan rasa nyaman
nyeri ;
a. Nyeri berhubungan dengan ;
9 %edera fisik1trauma
9 #enurunan splai darah ke $aringan
9 #roses melahirkan
b. Nyeri kronik berhubungan dengan ;
&) ,ontrol nyeri yang tidak adekuat
2) -aringan parut
<) ,anker maligna
!. nsietas berhubungan dengan nyeri kronis
d. 8angguan mobilitas fisik b.d ;
1) Nyeri mus!uloskeletal
2) Nyeri insisi
e. 8angguan pola tidur b.d nyeri yang dirasakan.
,. REN-ANA TINDAKAN KEPERA(ATAN
D$agno%a K!ra.atan
/NANDA0
T"1"an K!ra.atan
/ NO- 0
Rn2ana T$n3akan
/NI- 0
Nyr$ 4r#"4"ngan 3ngan 5
9 %edera fisik1trauma
9 #enurunan splai darah ke
$aringan
9 #roses melahirkan
St6a# 3$6ak"kan a%"#an
k!ra.atan 7 8 2& 1am 5
9 Melaporkan ge$ala nyeri
terkontrol
9 Melaporkan kenyamanan
fisik dan psikologis
9 Mengenali fa!tor yang
menyebabkan nyeri
9 Melaporkan nyeri
terkontrol (skala nyeri; B=)
9 Tidak menun$ukkan respon
non +erbal adanya nyeri
9 Menggunakan terapi
analgetik dan non analgetik
9 Tanda +ital dalam rentang
yang diharapkan
9
9ana1mn nyr$
9 ,a$i tingkat nyeri yang
komprehensif ; lokasi, durasi,
karakteristik, frekuensi,
intensitas, fa!tor pen!etus,
sesuai dengan usia dan tingkat
perkembangan.
9 Monitor skala nyeri dan
obser+asi tanda non +erbal dari
ketidaknyamanan
9 8unakan tindakan
pengendalian nyeri sebelum
men$adi berat
9 ,elola nyeri pas!a operasi
dengan pemberian analgesik
tiap = $am, dan monitor
keefektifan tindakan
mengontrol nyeri
9 ,ontrol faktor lingkungan yang
dapat mempengaruhi respon
klien terhadap
ketidaknyamanan ; suhu
ruangan, !ahaya, kegaduhan.
9 $arkan tehnik non
farmakologis kepada klien dan
keluarga ; relaksasi, distraksi,
terapi musik, terapi
bermain,terapi akti+itas,
akupresur, kompres panas1
dingin, masase. ima$inasi
terbimbing (guided
imagery),hipnosis ( hipnoterapy
) dan pengaturan posisi.
9 Informasikan kepada klien
tentang prosedur yang dapat
meningkatkan nyeri ; misal
klien !emas, kurang tidur,
posisi tidak rileks.
9 $arkan pada klien dan
keluarga tentang penggunaan
analgetik dan efek sampingnya
9 ,olaborasi medis untuk
pemberian analgetik,
fisioterapis1 akupungturis.
Nama Pra.at
/ ...........................................0
D$agno%a K!ra.atan
/NANDA0
T"1"an K!ra.atan
/ NO- 0
Rn2ana T$n3akan
/NI- 0
Gangg"an !o6a t$3"r
4r#"4"ngan 3ngan 5
9 %emas 1 takut
9 gen biokimia ; obat
9 ,eletihan
9 "uhu tubuh meningkat 1demam
9 2epresi 1 berduka
9 #erpisahan dgn orang yg
terdekat1benda kesayangan
9 Nausea
9 "esak nafas
9 Nyeri
9 .ingkungan ; pen!ahayaan,
bising, lingkungan baru
St6a# 3$6ak"kan a%"#an k
!ra.atan %6ama ....8 2&
1am 5
9 ,lien dapat tidur sesuai
dengan kebutuhan
9 ,lien mengutarakan merasa
segar dan puas
9 Istirahat dan tidur !ukup
Pn$ngkatan k"a6$ta% t$3"r
9 ,a$i pola tidur klien
9 -elaskan pentingnya tidur yang
adekuat kepada klien dan
keluarga
9 Identifikasi penyebab
gangguan tidur, *isik; nyeri,
sering 0ak, sesak nafas, batuk,
demam, mual dll.
9 #sikis; !emas, stress,
lingkungan dll.
9 *asilitasi klien untuk tidur yang
adekuat ; rubah posisi tidur
sesuai kondisi, berikan benda9
benda yang familier pada anak
Pn$ngkatkan ko!$ng
9 2iskusikan pilihan yang
realistis terhadap terapi1
tindakan yang akan dilakukan
9 2orong klien untuk memiliki
harapan yg realistis untuk
mengatasi perasaan putus asa
9 2orong klien untuk
mengidentifikasi kekuatan dan
kemampuan yang ada pada diri
klien.
9 .ibatkan dukungan dari
keluarga dan orang yang
terdekat.
9 $urkan klien untuk berdoa
sesuai dengan keper!ayaan
yang dianut.
9ana1mn 6$ngk"ngan5
knyamanan
9 %iptakan lingkungan yang
tenang, bersih, nyaman dan
minimalkan gangguan
9 Cindari suara keras dan
penggunaan lampu saat tidur
malam
9 Cindari tindakan kepera)atan
pada )aktu klien tidur
9 0atasi $umlah pengun$ung
D$agno%a K!ra.atan
/NANDA0
Tg6 5 *am 5
T"1"an K!ra.atan
/ NO- 0
Rn2ana T$n3akan
/NI- 0
'am4atan mo4$6$ta% :$%$k
4r#"4"ngan 3ngan 5
9 Nyeri muskuloskeletal
9 Nyeri insisi
"etelah dilakukan asuhan
kepera)atan selama ...: 2=
$am klien menun$ukkan;
9 Mampu mandiri total
9 Membutuhkan alat bantu
9 Membutuhkan bantuan
orang lain
9 Membutuhkan bantuan
orang lain dan alat
9 Tergantung total
2alam hal ;
9 #enampilan posisi tubuh
yang benar
9 #ergerakan sendi dan otot
9 Melakukan perpindahan1
ambulasi ; miring kanan9
kiri, ber$alan, kursi roda
9
Lat$#an Kk"atan
9 $arkan dan berikan
dorongan pada klien untuk
melakukan program latihan
se!ara rutin
Lat$#an "nt"k am4"6a%$
9 $arkan teknik mbulasi D
perpindahan yang aman
kepada klien dan keluarga.
9 "ediakan alat bantu untuk
klien seperti kruk, kursi roda,
dan )alker
9 0eri penguatan positif untuk
berlatih mandiri dalam
batasan yang aman.
Lat$#an mo4$6$%a%$ 3ngan
k"r%$ ro3a
9 $arkan pada klien D
keluarga tentang !ara
pemakaian kursi roda D !ara
berpindah dari kursi roda ke
tempat tidur atau sebaliknya.
9 2orong klien melakukan
latihan untuk memperkuat
anggota tubuh
9 $arkan pada klien1 keluarga
tentang !ara penggunaan
kursi roda
Lat$#an K%$m4angan
9 $arkan pada klien D
keluarga untuk dapat
mengatur posisi se!ara
mandiri dan men$aga
keseimbangan selama latihan
ataupun dalam akti+itas
sehari hari.
Pr4a$kan Po%$%$ T"4"# yang
Bnar
9 $arkan pada klien1 keluarga
untuk mem perhatikan postur
tubuh yg benar untuk
menghindari kelelahan,
keram D !edera.
9 ,olaborasi ke ahli terapi fisik
untuk program latihan
2*T4 #7"T,
#erry dan #otter, 2002. F"n3amnta6 K!ra.atan; E3$%$ &. #enerbit buku kedokteran
;E8%
Tar)oto dan 6artonah, 2000, K4"t"#an Da%ar 9an"%$a, #enerbit Medika "alemba ;
-akarta
Nian "#, 20&0. Kon%! 3an !ro%% k!ra.atan Nyr$. 8raha Ilmu. "urakarta