Kepada:

Yth.Bapak Menteri Departemen Hukum dan HAM RI

Di
Jakarta

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :
No. Hp :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Menteri Departemen Hukum dan Hak
Asasi Manusia Republik Indonesia, untuk dapat menerima saya sebagai calon Pegawai
Negeri sipil (CPNS) di wilayah hukum Republik Indonesia.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak Menteri Departemen Hukum dan HAM bersama ini
saya lampirkan beberapa persyaratan sebagai berikut :
1. Foto Copy Ijasah Terakhir SMU legalisir
2. Foto Copy Sertifikat computer
3. Foto Copy KTP : 1 Lembar
4. Foto Copy Akte Kelahiran : 1 lembar
5. Foto Copy Surat keterangan cacatan kepolisian : 1lembar
6. Foto Copy Kartu Keluarga : 1 lembar
7. Foto Copy kartu kuning : 1 lembar
8. Pas photo berwarna 3X4 : 2 lembar
Demikianlah permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak Menteri Departemen Hukum
dan HAM. Atas perhatian dan pertimbangan Bapak saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

(Nama)