Lampiran 5

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor: / /SKM/IPJ/

I. IDENTITAS KORBAN

1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur :
4. Alamat Tempat Tinggal :
5. Tanggal Meninggal :
6. Tempat Meninggal :
7. Pemeriksa Jenazah :
8. Alamat Pemeriksa :
9. Tanggal Pemeriksaan :
10. Jenis Pemeriksaan :

II. PENYEBAB KEMATIAN

1. Penyebab Langsung :
2. Penyakit yang mendasari :

III. CARA KEMATIAN (Menurut Polisi)

1. Kematian Wajar : -
2. Kematian tidak wajar : 1. Pembunuhan 2. Kecelakaan Lalu Lintas
3. Bunuh Diri 4. Belum dapat ditentukan

Padang ............................
Ka. SMF Forensik.



Dr. Rika Susanti,Sp.F.,-
NIP 197607312002122002