STATUS PSIKIATRI

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. SA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat tanggal lahir : Jakarta,1983
Usia : 29 tahun
Agama : Islam
Suku bangsa :
Pendidikan : SD
Status Pernikahan : Single
Alamat : Jl. Kampung Baru
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Tanggal masuk RS : 10 April 2013
Tempat wawancara : Ruang Perawatan Bangsal RSJI Klender
Riwayat Perawatan
a. Rawat inap :
30 Maret 2013 Pertama kali di rawat inap RSJIK, pulang tanggal 7
April 2013
10 April 2013 di rawat sekarang

II. RIWAYAT PSIKIATRI
Berdasarkan:
Autoanamnesis :
Diambil pada tanggal : 10 April 2013 (pukul 14.00 WIB)
: 11 April 2013 (pukul 12.30 WIB)
12 April 2013 (pukul 11.00 WIB)
Alloanamnesis :
Diambil pada tanggal : 10 April 2013 (pukul 12.00 WIB)
Diperoleh data dari : Kakak Pasien
1
II.1 Keluhan Utama
Pasien marah-marah tanpa sebab, mengamuk dan memukul anggota
keluarganya sejak 2 hari yang lalu.

Keluhan Tambahan
Pasien merasa kepala sering pusing dan kesulitan tidur
II.2.Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang diantar oleh kakaknya ke RSJI KLENDER dengan keluhan
marah-marah tanpa sebab, mengamuk dan memukul anggota keluarganya
sejak 2 hari yang lalu.
Pasien sering berteriak-teriak dan berbicara sendiri, dan tidak bisa diam.
Pasien sering berputar-putar mengelilingi ruangan rumahnya bahkan sampai
mengelilingi halaman rumahnya. Pasien juga mengaku mengalami kesulitan
tidur
Pasien menyangkal mendengar bisikan atau suara-suara yang tidak
diketahui sumbernya. Pasien juga menyangkal adanya bayangan-bayangan
aneh. Pasien meng
Kakaknya mengatakan selama di rumah pasien tidak mau minum obat
sehingga pasien sering marah-marah dan berbicara tidak jelas.
Pasien hanya menghabiskan waktunya dengan merokok dan pergi keluar
rumah tanpa tujuan.
Menurut Kakak pasien, pasien tidak mau bergaul dengan tetangga sekitar
rumah. Sehari setelah pulang dari perawatan inap di RSJI Klender, pasien
masih tenang dan terkontrol, namun, hari kedua dan ketiga setelah rawat
inap, pasien emosi mulai meningkat dan suka marah-marah tanpa sebab, Saat
itu salah satu keluarganya ada yang melarang pasien untuk tidak marah-
marah, namun pasien melawan dan memukulnya.



2
II.3. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Gangguan Psikiatri
Pasien sebelumnya pernah mengalami gangguan seperti ini sejak tahun
yang lalu. Keluhan ini muncul setelah ayahnya meninggal sejak 8 tahun
yang lalu. Pasien merasa sangat kehilangan dan sedih yang berkepanjangan.
Pasien sudah 2 kali hilang dari rumahnya yaitu pada tahun 2010 dan tahun
2012.
Pada tahun 2010 pasien tidak lama diketemukan, sedangkan pada tahun
2012, pasien sempat hilang 1 tahun dan baru ditemukan pada tanggal 27
Maret 2013. Saat dibawa kerumah, pasien cemderung marah-marah, emosi
nya meningkat, bicara kacau, memukul keluarga, mondar-mandir dan
mengalami kesulitan tidur.

2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak pernah menderita sakit yang serius saat kecil, Pasien tidak
pernah dirawat di rumah sakit dan dioperasi sebelumnya. Riwayat kejang,
epilepsy maupun kecelakaan yang menyebabkan luka di kepala atau
gangguan pada fungsi otak yang ada hubungannya dengan gangguan
kejiwaan saat ini dan adanya ganguan medic lain yang menyebabkan
disangkal.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien mulai merokok sejak usia tahun, dalam sehari pasien dapat
menghabiskan hampir batang rokok. Pasien tidak memiliki riwayat
mengkonsumsi alkohol. Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan
ataupun penyalahgunaan zat adiktif atau obat-obatan terlarang.



3
GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT







1. 30 Maret 2013 :
2. 10 April 2012 : Pasien dirawat sekarang.

II.4. Riwayat Kehidupan Pribadi Sebelum Sakit
o Riwayat Masa Prenatal dan Perinatal
Menurut ibu pasien, selama kehamilan ibu pasien dalam sehat, tidak pernah
mengalami gangguan kesehatan baik fisik maupun psikis. Pasien dilahirkan
dalam keadaan cukup bulan dan di lahirkan secara normal dibantu oleh bidan.
Pada saat lahir bayi langsung menangis. Pasien merupakan anak yang
dikehendaki orangtuanya. Tidak pernah ada sakit kejang atau penyakit lainnya
yang bermakna. Tidak ada kecelakaan yang bermakna, riwayat operasi tidak
ada.

o Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa Kanak
i. Masa Kanak Awal (0 3 tahun)
Masa ini dilalui dengan baik, pasien diasuh oleh ibu
kandungnya dan mendapatkan ASI sampai usia 1 tahun. Pasin
tergolong anak yang sehat, dengan proses tumbuh kembang
4
dan tingkah laku sesuai anak seusianya. Pasien tidak pernah
sakit yang serius (berat), dan tidak pernah mengalami kejang
dan trauma kepala saat kecil.

ii. Masa kanak Pertengahan (3 11 tahun)
Pasien merupakan anak suka bergaul, pasien memiliki banyak
teman. Pasien tidak pernah tinggal kelas, pasien tumbuh dan
berkembang dengan baik, seperti anak-anak lain sebayanya.
Pasien tergolong anak yang baik dan patuh terhadaporang tua.

iii. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)
Pasien tumbuh dan berkembang seperti remaja usianya,pasien
mengatakan mempunyai banyak teman. Pasien lebih senang
menghabiskan waktu kumpul bersama teman-temannya.

iv. Masa Dewasa
Hubungan pasien dengan ayah dan ibunya sangat dekat.
Hubungan dengan lingkungan sekitar pasien cukup baik.

3. Riwayat Pendidikan
o SD (6-12 tahun)
Pasien bersekolah di sekolah dasar, Jakarta Timur dengan prestasi
yang cukup baik, dan tidk pernah tidak naik kelas. Pasien memiliki
cukup banyak teman.

4. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebelum sakit

5. Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien mengaku beragama Islam. Pasien tumbuh dalam lingkungan
beragama Islam, sejak kecil pasien sudah diajarkan agama oleh kedua
5
orangtuanya dan pasien tidak pernah lupa menjalankan perintah agama,
namun beranjak remaja pasien mulai sering meninggalkan shalat. Saat ini,
pasien juga mengaku jarang menjalankan shalat 5 waktu.

6. Riwayat Kehidupan Perkawinan/Psikoseksual
Pasien belum pernah menikah dan belum pernah memiliki anak.

7. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hokum yang berat, tidak
pernah berurusan dengan aparat penegak hokum, dan tidak pernah terlibat
dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.

II.5. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak kedua dari empat bersaudara, yang terdiri
dari dua laki-laki dan dua perempuan pasangan Tn.N dan Ny.P.. Tidak ada
anggota keluarga pasien yang pernah sakit seperti ini atau mengalami
gangguan jiwa.

SKEMA KELUARGA











6
Keterangan :
= Ibu = saudara Laki-laki



= Ayah = Pasien
= saudara perempuan


II.6. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang
Pasien tinggal di rumah orang tua pasien, yang dihuni oleh ibu, kakak
kandung pasien, adik perempuan pasien yang nomor tiga dan empat. Luas rumah
tinggal kira-kira 60 m
2
, lantai rumah terbuat dari keramik, dan fasilitas air minum
serta kamar mandi adalah milik sendiri. Rumah pasien terletak di lingkungan
padat penduduk. Interaksi pasien dengan orang rumah serumah kurang. Biaya
untuk kebutuhan sehari-hari pasien berasal dari. Kesan kondisi social ekonomi
keluarga adalah kurang.

II.7. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit.


III. Status Mental (tanggal 12 April 2013)
III.1. Deskripsi Umum
Kesadaran Neurologis : Compos Mentis
Kesadaran Psikiatri : Tidak tampak terganggu (perilaku dan sikap
tenang, tidak terlihat gelisah

1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki berusia 29 tahun, berpenampilan fisik sesuai
usianya, postur tubuh kurus, berkulit sawo matang, barambut hitam pendek,
7
bergelombang, pada saat wawancara pasien mengenakan baju koas warna
merah putih dengan celana pendek berwarna hitam. Pasien duduktenang di
hadapan pewawancara dengan kontak mata sedikit karena pasien lebih suka
mengamati sekelilingnya dan konsentrasinya mudah terpengaruh oleh
seseorag disekitarnya. Sikap terhadap pemeriksa kooperatif dalam menjawab
pertanyaan yang diajukan.

2. Perilaku dan Aktifitas Motorik
Sebelum Wawancara : Pasien sedang duduk sambil mengobrol dengan
pasien lainnya di bangsal
Selama Wawancara : Pasien duduk dengan tenang di depan pemeriksa,
dan terkadang perhatiannya teralihkan jika ada
temannya. Pasien kooperatif dalam menjawab
pertanyaan.
Sesudah Wawancara : Pasien bersalaman dengan pewawancara dan
kembali ketempatnya seperti semula.

3. Pembicaraan
Volume : sedang
Irama : teratur
Kelancaran : lancar
Kecepatan : sedang

4. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien menunjukkan sikap bersahabat untuk diajak berbicara. Pasien
cukup perhatian dalam mendengarkan pertanyaan yang dilontarkan pemeriksa.
Saat berbicara dengan pemeriksa, pasien menatap ke arah pemeriksa. Secara
keseluruhan pasien tampak kooperatif.



8
III.2. Alam Perasaan (Emosi)
1. Suasana Perasaan (mood) :
2. Afek/Ekspresi Afektif : Terbatas
o Stabilitas : Stabil
o Kedalaman : dangkal (pasien tidak terlihat sedih maupun
kecewa saat menceritakan masalahnya)
o Skala Diferensiasi : Menyempit
o Keserasian : tidak serasi
o Pengendalian : cukup
III.3. Gangguan Persepsi
a) Halusinasi : tidak ada
Auditorik : tidak ada
Visual ; tidak ada
Taktil : tidak ada
Olfaktorik : tidak ada
b) Ilusi : tidak ada
c) Depersonalisasi : tidak ada
d) Derealisasi : tidak ada

III.4. Fungsi Intelektual

1. Taraf Pendidikan Hanya bersekolah sampai SD saja
2. Pengetahuan Umum Baik (Pasien mengetahui nama presiden saat ini,
tanggal kemerdekaan RI)
Kecerdasan Baik
Konsentrasi dan
Perhatian
kurang, pasien tidak dapat menjawab dengan benar
seluruh hitungan
Orientasi
- Waktu

Kurang (Pasien sulit dalam mengingat hari dan
9
tanggal, namun dapat menyebutkan bulan dan
tahun)
- Tempat Baik (Pasien dapat menyebutkan tempat sekarang
dimana ia berada dan dirawat)
- Orang Baik (Pasien mengenali teannya dengan benar dan
mengetahui sedang diwawancarai oleh dokter
muda)
- Situasi Baik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat
wawancara berlangsung)
6. Daya Ingat
- Jangka
Panjang

Baik (pasien dapat mengingat dimana ia
bersekolah SD)
- Jangka Pendek Baik (pasien masih mengingat aktifitas yang
dilakukan sehari yang lalu dan menu sarapan pagi
ini)
- Segera Baik (pasien dapat menyebutkan 3 benda yang
disebutkan oleh pemeriksa setelah 5 menit)
7. Pikiran Abstrak
8. Visuospasial Cukup (pasien dapat menggambar lingkaran dan
segitiga)
9. Bakat dan Kreativitas Baik (Pasien bisa bernyanyi)
10. Kemampuan
Menolong Diri
Baik (pasien makan, minum, dan berpakaian
sendiri)

III.5. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktivitas : kurang
b. Kontinuitas :
Blocking : Tidak ada
Asosiasi Longgar : Tidak ada
Inkoherensi : Tidak ada
10
Word Salad : Tidak ada
Neologisme : Tidak ada
Sirkumstansialitas : Tidak ada
Tangensialitas : Tidak ada
c. Hendaya Bahasa : Tidak ada

2. Isi Pikir
1. Preokupasi : Ada (Pasien ingin segera pulang ke rumah)
2. Gangguan Isi pikir
a. Waham
Waham Kebesaran : Tidak Ada
Waham Bizzar : Tidak Ada
Waham Kejar : Tidak Ada
Waham Persekutorik : Tidak ada
Waham Referensi : Tidak Ada
Waham Ketidaksetiaan : Tidak Ada
Waham dikendalikan :
- Thought withdrawl : Tidak ada
- Thought insertion : Tidak ada
- Thought broadcasting : Tidak ada
- Thought control : Tidak Ada
Waham nihilistik : Tidak ada
b. Obsesi : Tidak ada
c. Fobia : Tidak ada

III.6. Pengendalian Impuls : Baik (saat pemeriksaan)
III.7. Daya Nilai
1. Daya Nilai Sosial : Cukup baik (jika pasien bertamu kerumah
seseorang pasien harus mengetuk pintu dan
mengucapkan salam sebelum masuk kerumah)
11
2. Uji Daya Nilai : Baik (pasien akan menolong nenek-nenek yang
akan menyebrang jalan)
3. Daya Nilai Realita : Baik (pasien tidak mengalami halusinasi
auditorik dan visual

11. Reality Test Ability (RTA) : Baik
12. Tilikan:
13. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya
Pada waktu yang berbeda, pasien memberikan kesimpulan jawaban
kurang lebih sama, begitu juga setelah dilakukan alloanamnesis
dengan kakak pasien, semua jawabannya hampir sesuai dengan apa
yang sebelumnya pernah diceritakan.

IV. Status Fisik (Pemeriksaan dilakukan pada 12 April 2013, pukul 11.30 WIB)

1. Status Internus
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
o Tekanan darah : 120/80 mmHg
o Suhu : 36,5 C
o Nadi : 88 x/menit
o Pernapasan : 20 x/menit

2. Status Internus
Kulit : sawo matang, ikterik (-), sianosis (-)
Kepala : Normocephali, rambut warna hitam, distribusi merata
Mata : Pupil bula isokor,konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-,
gerakan bola mata ke segala arah
Hidung : bentuk normal, septum deviasi (-), sekret -/-
12
Telinga : Tidak dilakukan
Mulut : Warna bibir normal, sianosis (-), sariawan (-)
Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-)
Gigi geligi: Baik
Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)
Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis
Tenggorokkan ; Faring tidak hiperemis
Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba
membesar, trakea letak normal
Jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru : Simteris, suara nafas vesikuler, rh-/-, wh-/-
Abdomen: Datar
Ekstremitas ; Akral hangat, edema (-)

3. Status Neurologis
GCS : 15 (E4, V5, M6)
Saraf Kranial (I-XII) : baik
Tanda rangsang meningeal : Tidak ada
Refleks fisiologis : (+) normal
Refleks patologis : tidak ada
Motorik : Baik
Sensorik : Baik
Fungsi luhur : Baik
Gejala EPS : ataksia (-), bradikinesia (-), rigiditas
(-), tonus otot (-), distonia (-)

V. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 01 April 2013
HEMATOLOGI
Hemoglobin 14,7 Mg/dL 13,5 17,5
13
MCV 91 fl 82 98
MCH 32 pg 27-33
MCHC 35 g/dl 31-37
Eritrosit 4,7 10
^
6 /ul 4,5-5,8
Hematokrit 43 % 40-50
Leukosit 6,7 10
^
3/ul 5,0-10,0
Trombosit 273 10
^
3/ul 150-400
ESR (LED) 68 mm 0-10
DIFFERENSIAL COUNT
Basofil 0,6 % 0-1,0
Eosinofil 4,0 % 1,0-3,0
Segmen 62,6 % 37,0-72,0
Limfosit 22,9 % 20,0-40,0
Monosit 9,9 % 2,0-8,0
IMUNOLOGI (WIDAL)
S. Typhi O Negatif
S.Paratyphi AO Negatif
S.Paratyphi BO Negatif
S.Paratyphi CO Positif (1/80)
S.Typhi H Negatif
S.Paratyphi AH Negatif
S.Paratyphi BH Negatif
S.Paratyphich Negatif

VI. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA
VII. FORMULA DIAGNOSTIK
AKSIS I (Gangguan klinis dan kondisi yang menjadi focus perhatian
klinis)
14
Berdasarkan wawancara dan pemeriksaan status mental ditemukan adanya
tanda dan gejala serta konflik yang terjadi di dalam diri pasien maupun dampak
yang timbul pada lingkungan sekitar. Hendaya berat yang terdapat di dalam
pikiran, perasaan, dan perilaku pasien yang menimbulkan tanda-tanda distress.

Hendaya berat yang terdapat pada pikiran pasien yaitu adanya:
Proses Pikir : waham kebesaran, waham kejar
Perilaku : marah-marah sendiri dan mengamuk.
Emosi : Labil.


Hendaya berat yang terdapat pada perasaan pasien yaitu adanya:
a. Mood : irritable
b. Ekspresi Afek : Luas
c. Serasi : Serasi


1. AXIS I
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna tersebut maka kasus ini
digolongkan ke dalam Gangguan Jiwa. Gangguan kejiwaan ini di kelompokkan
sebagai Gangguan Mental dan Perilaku. Maka menurut PPDGJ 3, Gangguan
Mental dan Perilaku ini dapat digolongkan Gangguan Schizofrenia Paranoid
sesuai dengan tabel kriteria diagnosis sebagai berikut:

Tabel 1. Kriteria Diagnosis Schizofrenia

Kriteria Diagnosis

Hasil
15

1. Harus ada satu gejala berikut yang amat jelas:
a.Thought echo, thought insertion or thought
withdrawal, thought broadcasting.
b.Delusion of control, delusion of influence, delusion of
pasivity, delusional perseption.
c.Halusinasi auditorik
d.Waham-waham menetap jenis lain yang dianggap
penduduk setempat dianggap tidak wajar atau
mustahil.



Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada
Ada




2.) Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang
harus selalu ada secara jelas:
Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja.
Arus pikir yang terputus atau mengalami sisipan
yang berakibat inkoherensi atau neologisme.
Perilaku katatonik
Gejala-gejala negatif.

3.) Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas
berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau
lebih.

4.) Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan
bermakna dalam mutu keseluruhan dari beberapa
aspek perilaku pribadi.




Tidak Ada
Tidak Ada

Tidak Ada
Tidak ada


Terpenuhi



Ada

Tabel 2. Kriteria Diagnosis Schizofrenia Paranoid
16

Kriteria Diagnosis

Hasil

1.) Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia

2.) Sebagai tambahan :
A. Halusinasi dan/atau waham harus menonjol.
a.Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau
memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa
bentuk verbal berupa pluit, mendengung, atau bunyi
tawa.


Terpenuhi




Tidak Ada



b.Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau
bersifat seksual, atau lain-lain perasaan tubuh;
halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol;
c.Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi
waham dikendalikan (delusion of control),
dipengaruhi (delusion of passivity), dan keyakinan
dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang
paling khas.

B.Gangguan afektif, dorongan kehendak dan
pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak
nyata/tidak menonjol.

Tidak Ada


Ada




Tidak Terpenuhi


2.Aksis II (Gangguan Kpribadian dan Retardasi Mental)
Tidak terdapat gangguan kepribadian dan retardasi mental

3. Aksis III (Kondisi Medik Umum)
Tidak ditemukan adanya gangguan medis dari anamnesa
17

4.Aksis IV (Problem dengan kelompok pendukung utama
- Masalah dengan primary support group, pasien memiliki riwayat bermasalah
dengan keluarganya
- Masalah psikososial, pasien mudah curiga pada orang lain, mudah tersinggung,
emosional.

5.Aksis V (Penilaian Fungsi secara Global)
GAF current :
GAF saat masuk RS :
GAF HLPY :

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Tidak terdapat gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : Tidak ditemukan adanya gangguan medis dari anamnesa
Aksis IV : Masalah dengan primary support group dan psikososial
Aksis V :

IX.DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik : Tidak diketemukan kelainan organic atau fisik
B. Psikologik :
C. Sosiobudaya :

VIII. Prognosis
Quo ad vitam :
Quo ad functionam : Dubia ad bonam (pasien menjalankan kegiatan sehari-hari
dengan baik selama perawatan)
Quo ad sanationam :


18
Faktor-faktor yang mempengaruhi
Faktor yang memperberat :
Selalu curiga terhadap orang lain.

Emosional
Faktor yang memperingan:
Faktor pencetus jelas.
Sistem pendukung yang baik.

IX. RENCANA TERAPI
a. Farmakoterapi
Risperidon 3x2mg
CPZ 1x1
THP 3x2mg

b. Psikoterapi
Suportif
Memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien dalam
menghadapi masalah serta memberikan dorongan agar pasien lebih
terbuka bila mempunyai masalah dan jangan memperberat pikiran dalam
menanggapi sebuah masalah terlalu serius dan berlebihan.
Kognitif
Menerangkan tentang gejala penyakit pasien yang timbul akibat
cara berpikir yang salah, mengatasi perasaan dan sikapnya terhadap
masalah yang dihadapi.
Keluarga
Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita
oleh pasien, penyebabnya, faktor pencetus dan rencana terapi.
Menyarankan keluarga untuk selalu memberikan dukungan dan perhatian
lebih kepada pasien. Memotivasi keluarga pasien untuk selalu mendorong
pasien mengungkapkan perasaan dan berbagi tentang masalahnya.
19
Sosial Budaya
a. Terapi kerja : memanfaatkan waktu luang dengan melakukan hobi atau
pekerjaan yang bermanfaat.
b. Terapi rekreasi : olahraga ringan, berlibur.
Religius
Memberikan bimbingan agar pasien selalu menjalankan ibadah
sesuai ajaran agama Islam, seperti sholat, puasa, mengaji dan berdoa
meminta kesembuhan.

DISKUSI MASALAH