Kanker Serviks dlm Kehamilan

Oleh :
Filyana O. Sima
Pembimbing :
Dr. dr. H. Suhartono, Sp.OG (K)
dr. Selly
1
BAB I
PENDAHULUAN
2
Kanker serviks/kanker leher rahim/kanker mulut
rahim Penyakit keganasan di bidang OBGYN
yg masih menempati posisi tertinggi yg menyerang
kaum perempuan.
Kanker serviks kanker leher rahim/kanker mulut
rahim virus Human Papiloma Virus (HPV).
Penularannya melalui :
Kontak langsung
Hubungan seks
3
Gejala yg mungkin timbul (Umumnya pd stadium lanjut) :
Perdarahan di luar masa haid
Jumlah darah haid tdk normal
Perdarahan pd masa menopause (setelah berhenti haid)
Keputihan yg bercampur darah atau nanah serta berbau
Perdarahan sesudah senggama, rasa nyeri & sakit di panggul
Gangguan BAK sampai tdk bisa BAK
Kanker mulut rahim masalah kesehatan perempuan di Indonesia angka
kejadian & angka kematiannya yg
- Keterlambatan diagnosis pd stadium lanjut
- Keadaan umum yg lemah
- Status sosial ekonomi yg rendah
- Keterbatasan sumber daya
- Keterbatasan sarana & prasarana
- Jenis histopatologi
- Derajat pendidikan ikut
- Dlm menentukan prognosis penderita. 4
Kanker mulut rahim kanker terbanyak ke-5 pd wanita di seluruh dunia.
WHO thn 2010 :
500.000 kasus baru di dunia
Indonesia : peringkat pertama & penyebab kematian tertinggi.
Di Indonesia:
180.000 - 200.000 kasus baru/thn
20-24 kasus baru/hari
AOGIN thn 2010 mengalami p 0,89% sejak thn 2008 dgn kematian
sedikitnya 231.000 wanita di seluruh dunia 50% terjadi di negara2
berkembang
Negara2 maju urutan ke-4 setelah kanker payudara, kolorektum, &
endometrium.
Negara2 sedang berkembang urutan pertama.
Amerika Serikat ASR yg khas 20 kasus per 100.000 penduduk wanita
per thn.
5
Wilayah ASEAN :
Singapore sebesar 25,0 pd ras Cina;
17,8 pd ras Melayu
Thailand sebesar 23,7 per 100.000 penduduk
Data kanker berbasis patologi di 13 pusat laboratorium patologi
jumlah penderita terbanyak di Indonesia : 36%
Insiden & mortalitas urutan ke-2 setelah kanker payudara.
Negara berkembang urutan pertama penyebab kematian akibat
kanker pd wanita usia reproduktif.
Kasusnya turun secara drastis semenjak diperkenalkannya teknik
skrining Pap smear oleh Papanikolou program skrining belum
memasyarakat di negara berkembang insiden masih tinggi
6
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
7
ETIOLOGI & FAKTOR RESIKO
Faktor Risiko yg Telah
Dibuktikan
Hubungan Seksual
Karakteristik Partner
Riwayat Ginekologis
Dietilstilbesterol (DES)
Agen Infeksius
Lain-lain: Infeksi trikomonas,
sifilis, & gonokokus
Merokok
Faktor Risiko yg
Diperkirakan
Kontrasepsi Oral
Diet
Pekerjaan
8
Kanker serviks tumbuhnya sel-sel abnormal pd serviks kanker yg
primer berasal dari serviks (kanalis servikalis & atau porsio)
PATOFISIOLOGI
Hampir semua karsinoma sel skuamosa serviks invasif berkembang dari
prekusor perubahan epitel CIN (cervical intraepithelial neoplasia).
CIN asimptomatik & sekitar 5-15 thn sebelum berkembangnya
karsinoma invasif.
Hampir semua kanker serviks berkembang pd zona transformasi seviks
(lokasi sambungan skuamokolumnar) dpt berubah sebagai respon
serviks terhadap berbagai faktor.
Pemeriksaan sitologis deteksi CIN sebelum ketdknormalan nampak
secara kasar.
9
Berdasarkan penampakan histologisnya, lesi prekanker dpt digolongkan derajatnya:
CIN I/flat condyloma : diplasia ringan ditandai dgn perubahan koilositosis yg
utamanya terjadi pd lapisan superfisial epitel tersusun dari hiperkromatik inti
& angulasi dgn vakuolisasi perinuklear yg disebabkan efek sitopatik HPV.
CIN II : diplasia sedang dgn maturasi keratinosit yg tertunda sampai sepertiga
epitelium berkaitan dgn beberapa variasi pd ukuran sel & inti serta
heterogenitas kromatin inti.
CIN III : displasia berat & karsinoma in situ ditandai dgn variasi ukuran sel
& inti yg semakin besar, heterogenitas kromatin, gangguan orientasi sel & mitosis
yg normal maupun abnormal dikarakteristikan dgn hilangnya maturitas.
Kondisi saat terjadi perubahan displasia yg lebih atipikal & meluas ke kelenjar
endoserviks, tetapi masih terbatas pd sel epitel & kelenjarnya karsinoma in
situ.
Sistem Bethesda membedakan lesi prekanker menjadi:
low-grade squamous intraepithelial lesions (SIL) CIN I atau kondiloma yg
rata
high-grade squamous intraepithelial lesions (SIL) CIN II atau III
10
Faktor resiko untuk progresifitas CIN & karsinoma invasif:
Usia yg terlalu muda pd saat pertama kali berhubungan seksual
Kegiatan seksual multipartner
Berpasangan dgn pria yg multipartner
Infeksi persisten dari papilomavirus yg beresiko tinggi

Bentuk umum dari karsinoma serviks:
Karsinoma sel skuamosa (75%)
Adenokarsinoma (20%)
Karsinoma adenoskuamosa (20%)
Karsinoma neuroendokrin sel kecil (<5%)
Penyebaran ke nodus limfe pelvis ditentukan oleh:
Kedlman tumor
adanya invasi kapiler-limfatik.
11
PATOGENESIS
Patogenesis berkaitan dgn pajanan karsinogen pd jaringan yg rentan, yaitu zona
transformasi dipengaruhi perubahan hormonal & anatomis saat pubertas,
kehamilan & menopause.
Sebelum pubertas sambungan tersebut terletak pd ostium sevikalis eksterna.
Saat pubertas perubahan bentuk & volume serviks yg diinduksi estrogen
membawa sambungan skuamokolumnar ke bagian luar ektoserviks.
Pajanan lingkungan vagina yg asam pd epitel yg mensekresi musin sederhana
menginduksi denaturasi kimia pd ujung vili epitel kolumnar. Proses perbaikan yg
terjadi setelahnya menghasilkan sel skuamosa yg matur.
Tanda pertama proses perbaikan terdptnya sel ca&gan yg diaktivasi di bawah
epitel kolumnar secara bertahap menjadi berlapis di bawah sel kolumnar &
menggantikan sel tersebut, membentuk zona transformasi.
Setelah menopause sambungan skuamokolumnar kembali naik ke posisi di
dlm kanal endoserviks.
12
Agen kausatif kanker serviks yg dpt disebarkan secara seksual HPV.
Yg paling beresiko tinggi menyebabkan karsinoma serviks HPV
tipe 16, 18, 45 & 31.
Tipe lain yg lebih jarang HPV tipe 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58, &
59.
Lesi ringan seperti kondiloma HPV resiko rendah seperti tipe 6,
11, 42, & 44.
Jika kanker sudah berkembang, 5-year survivals adalah:
stage 0 (preinvasive): 100%
stage 1: 90%
stage 2: 82%
stage 3: 35%
stage 4: 10%
13
KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI
Secara histopatologi, kanker serviks terdiri atas berbagai jenis.
Dua bentuk yg sering dijumpai:
Karsinoma sel skuamosa
Adenokarsinoma.
Presentase:
85% karsinoma serviks jenis skuamosa (epidermoid)
10% jenis adenokarsinoma
5% jenis adenoskuamosa, clear cell, small cell, verucous, & lain-lain.
14
GEJALA KLINIS
Fase prakanker sering tdk ada gejala atau tanda-tanda yg khas.
Gejala-gejala klinis yg dpt ditemukan :
Keputihan atau keluar cairan encer dari vagina makin lama akan berbau busuk
akibat infeksi & nekrosis jaringan
Perdarahan setelah sanggama (post coital bleeding) yg kemudian berlanjut menjadi
perdarahan yg abnormal.
Timbulnya perdarahan setelah masa menopause.
pd fase invasif dpt keluar cairan berwarna kekuning-kuningan, berbau & dpt
bercampur dgn darah.
Timbul gejala-gejala anemia bila terjadi perdarahan kronis.
Timbul nyeri panggul (pelvis) atau di perut bagian bawah bila ada ra&g panggul.
pd stadium lanjut, ba& menjadi kurus kering karena kurang gizi, edema kaki,
timbul iritasi kandung kencing & poros usus besar bagian bawah (rectum),
terbentuknya fistel vesikovaginal atau rektovaginal, atau timbul gejala-gejala akibat
metastasis jauh.
15
DIAGNOSIS
Pemeriksaan berikut dianjurkan untuk membantu penegakkan diagnosis:
Palpasi
Inspeksi
Komposkopi
Kuretase endoserviks
Histeroskopi
Sistoskopi
Proktoskopi
Intravenous urography, & pemeriksaan X-ray untuk paru-paru & tulang.
Kecurigaan infiltrasi pd kandung kemih & sal. pencernaan sebaiknya dipastikan dgn biopsi.
Konisasi & amputasi serviks dpt dilakukan untuk pemeriksaan klinis.
Interpretasi dari limfangografi, arteriografi, venografi, laparoskopi, ultrasonografi, CT scan
& MRI belum dpt digunakan secara baik untuk staging karsinoma atau deteksi
penyebaran karsinoma hasilnya sangat subyektif.
Diagnosis gejala & hasil pemeriksaan fisik.
16
Pemeriksaan lainnya yg biasa dilakukan:
Kolposkopi (pemeriksaan dinding vagina dgn bantuan kaca
pembesar)
Anda akan berbaring di atas tempat pemeriksaa seperti yg dilakukan
untuk pemeriksaan panggul.
Sebuah spekulum ditempatkan pd vagina.
Dokter akan menggunakan colposcope untuk memeriksa serviks &
vagina.
Kadang2 solusi yg lemah asam asetat (mirip dgn cuka) atau yodium
diterapkan untuk membuat daerah abnormal lebih mudah untuk melihat.
Jika area abnormal terlihat pd leher rahim, biopsi akan dilakukan.
Biopsi (pemeriksaan mikroskopik terhadap contoh jaringan vagina).
Sepotong kecil jaringan vagina yg dicurigai di bawah mikroskop.
Seorang ahli patologi (dokter spesialis dlm mendiagnosa penyakit dgn uji
lab) akan melihat contoh jaringandi bawah mikroskop untuk melihat
apakah kanker atau suatu kondisi prakanker.

17
Tabel 1. Stadium Kanker Serviks Menurut FIGO 2000
Stadium 0 karsinoma in situ, karsinoma intra epitelial
Stadium I karsinoma masih terbatas di servik (penyebaran di korpus uteri diabaikan
Stadium Ia Invasi kanker ke stroma hanya dpt dikenali secara mikroskopik, lesi yg dpt dilihat secara langsung walau dgn
invasi yg sangat superfisial dikelompokan sebagai stadium Ib. Kedalaman invasi ke stroma tidak > 5 mm &
lebarnya lesi > 7 mm
Stadium Ia1 Invasi ke stroma dgn kedalaman > 3 mm dan lebar tidak > 7 mm
Stadium Ia2 Invasi ke stroma dgn kedalaman > 3 mm tapi < 5 mm & lebar tidak > 7 mm
Stadium Ib Lesi terbatas diservik atau secara mikroskopik lebih dari Ia
Stadium Ib1 Besar lesi secara klinis tidak > 4 cm
Stadium Ib2 Besar lesi secara klinis > 4 cm
Stadium II Telah melibatkan vagina, tetapi belum sampai 1/3 bawah atau infiltrasi ke parametrium belum mencapai
dinding panggul
Stadium IIa Telah melibatkan tetapi belum melibatkan parametrium
Stadium IIb Infiltrasi ke parametrium tetapi belum mencapai dinding panggul
Stadium III Telah melibatkan 1/3 bawah vagina atau adanya perluasan sampai dinding panggul. Kasus dgn
hidronefrosis atau gangguan fungsi ginjal dimasukkan dalam stadium ini, kecuali kelainan ginjal dpt
dibuktikan oleh sebab lain
Stadium IIIa Keterlibatan 1/3 bawah vagina & infiltrasi parametrium blm mencapai dinding panggul
Stadium IIIb Perluasan sampai ke dinding panggul atau adanya hidroneprosis atau gangguan fungsi ginjal
Stadium IV Perluasan ke luar organ reproduktif
Stadium IVa Keterlibatan mukosa kandung kemih atau mukosa rektum
Stadium Ivb Metastase jauh atau telah keluar dari rongga panggul
18
Metastase Kanker Servik
Tabel 2 Keterlibatan Pembuluh
Limfe
19
PENATALAKSANAAN
Manajemen Tumor Insitu
Biopsi dgn kolposkopi oleh onkologis berpengalaman
untuk mengeksklusi kemungkinan invasi sebelum terapi
dilakukan.
Karsinoma insitu digolongkan sebagai high grade
skuamous intraepitelial lesion (HGSIL).
Beberapa terapi yg dpt digunakan :
loop electrosurgical excision procedure (LEEP)
Konisasi
Krioterapi dgn bimbingan kolposkopi, & vaporisasi laser.
20
Manajemen Mikroinvasif
Diagnosis untuk stadium IA1 & IA2 hanya dpt ditegakkan setelah biopsi cone dgn batas
sel-sel normal, trakelektomi, atau histerektomi.
Biopsi cone (+) CIN III atau kanker invasif biopsi cone ulangan
kemungkinan stadium penyakitnya lebih tinggi yaitu IB.
Kolposkopi untuk menyingkirkan kemungkinan adanya vaginal intraepithelial
neoplasia (VAIN) sebelum dilakukan terapi definitif.
Stadium serviks IA1 diterapi dgn histerektomi total baik abdominal maupun vaginal.
VAIN vagina yg berasosiasi harus ikut diangkat.
Pertimbangan fertilitas pd pasien2 dgn stadium ini mengarahkan terapi pd hanya biopsi
cone diikuti dgn Paps smear dgn interval 4 bln, 10 bln, & 12 bln bila hasilnya (-).
Stadium serviks IA2 modified radical hysterectomy diikuti dgn limfadenektomi.
Bila kepentingan fertilitas masih dipertimbangkan atau tdk ditemukan bukti invasi ke
kelenjar limfe dilakukan biopsi cone yg luas disertai limfadenektomi laparoskopi
atau radikal trakelektomi dgn limfadenektomi laparoskopi.
Observasi selanjutnya dilakukan dgn Paps smear dgn interval 4 bln, 10 bln & 12 bln.
21
Manajemen Karsinoma Invasif Stadium Awal
Apabila ditemukan gejala2 yg berhubungan dgn metastasis dilakukan pemeriksaan
sistoskopi, sigmoidoskopi, pemeriksaan foto toraks & evaluasi fungsi ginjal.
Stadium awal karsinoma serviks invasif stadium IB sampai IIA (< 4cm)
prognosis baik apabila diterapi dgn operasi atau radioterapi.
Stadium IB & IIA (dgn massa< 4cm) modified radical hysterectomy atau radical
abdominal hysterectomy disertai limfadenektomi selektif.
Setelah dilakukan pemeriksaan patologi anatomi pd jaringan hasil operasi & bila
didptkan penyebaran pd kelenjar limfe paraaorta atau sekitar pelvis dilakukan
radiasi pelvis & paraaorta.
Radiasi langsung dilakukan apabila besar massa mencapai > 4 cm tanpa harus
menunggu hasil patologi anatomi kelenjar limfe.
Penelitian kontrol acak pemberian terapi sisplatin bersamaan dgn radioterapi
setelah operasi yg memiliki invasi pd kelenjar limfe, parametrium, atau batas2 operatif
menunjukkan keuntungan secara klinis.
22
Manajemen Karsinoma Invasif Stadium Lanjut
Pengobatan terpilih adalah radioterapi lengkap, dilanjutkan penyinaran
intrakaviter.
Terapi variasi yg diberikan :
Sisplatin
Paclitaxel
5-fluorourasil
Docetaxel
Gemcitabine.
Pengobatan bersifat paliatif bila mencapai stadium IVB radiasi
paliatif.

23
PROGNOSIS
Ketahanan hidup penderita pd kanker serviks bergantung pd beberapa faktor
:

1. Status KGB
Tanpa metastasis ke KGB memiliki 5-YSR antara 85 90%.
Metastasis ke KGB 5-YSR antara 20 74% bergantung pd jumlah, lokasi, & ukuran metastasis.
2. Ukuran Tumor
Ukuran < 2 cm angka survivalnya 90%
Ukuran > 2 cm angka survivalnya menjadi 60%.
Tumor primer > 4 cm angka survival turun menjadi 40.
3. Invasi Ke Jaringan Parametrium
4. Kedlman Invasi
Invasi < 1 cm 5-YSR sekitar 90%
Invasi > 1 cm 5-YSR akan turun menjadi 63 78%
5. Ada Tdknya Invasi Ke Lymphvascular Space
Ada invasi 50 70% 5-YSR
Tidak ada invasi 90% 5-YSR
24
Gambaran Patologi Sebagai Faktor Prognosis
Histologi
Adenokarsinoma serviks prognosis yg lebih buruk daripd karsinoma sel skuamous.
Adenoma maligna, yaitu subtipe adenokarsinoma yg jarang & berdiferensiasi jelek
prognosis jelek.
Reaksi Stromal
Reaksi stroma pd kanker serviks untuk mengetahui radio sensitivitas tumor.
Pasien dgn tumor yg mempunyai infiltrat limfosit pdt & uniform mempunyai prognosis yg
lebih baik.
Metastasis tumor hanya ditemukan pd pasien yg hanya mempunyai infiltrat sel eosinofil pd
tumornya.
Umur
Insidens kanker serviks pd usia muda makin meningkat & tumor terlihat lebih agresif.

25
PENCEGAHAN
Pencegahan/deteksi dini/pencegahan sekunder pemeriksaan atau tes yg dilakukan pd
orang yg belum menunjukkan adanya gejala penyakit untuk menemukan penyakit yg
belum terlihat atau masih berada pd stadium praklinik.
Program pemeriksaan/skrining yg dianjurkan untuk kanker serviks (WHO):
Skrining pd setiap wanita minimal 1x pd usia 35-40 thn.
Jika fasilitas tersedia tiap 10 thn pd wanita usia 35-55 thn.
Jika fasilitas tersedia lebih tiap 5 thn pd wanita usia 35-55 thn.
Ideal atau optimal tiap 3 thn pd wanita usia 25-60 thn.
Teknik Pencegahan
Test PAP
IVA
26
PENCEGAHAN
PENCEGAHAN PRIMER
Menunda Onset Aktivitas
Seksual
Penggunaan Kontrasepsi Barier
Penggunaan Vaksinasi H HPV
PENCEGAHAN SEKUNDER
Pencegahan Sekunder Pasien dgn Risiko sedang
Hasil tes Pap negatif 3x berturut-turut dgn
selisih waktu antar pemeriksaan 1 thn
Pasien (/partner hub. seksual yg level
aktivitasnya tdk diketahui) tes Pap tiap thn.
Pencegahan Sekunder Pasien dgn Risiko Tinggi
Pasien yg memulai hub. seksual saat usia <18
thn & multipel partner tes Pap tiap thn,
dimulai dari onset seksual intercourse aktif.
Pasien dgn risiko khusus riw. penyakit
seksual berulang tes Pap tiap 6 bulan
27
BAB V
PENUTUP
28
Kesimpulan
Kanker serviks masalah kesehatan di
dunia pd masa lalu, masa sekarang, & masa
yg akan datang.
Kanker serviks jenis kanker terbanyak
ke-2 pd wanita
Penyebab > 250.000 kematian pd 2005
80% kejadian kematian terjadi di negara
berkembang.
Saran
Masalah ini dpt diatasi dgn upaya
pokok menemukan lesi prakanker.
Untuk meningkatkan deteksi dini
kanker serviks dpt diusulkan untuk
dilakukan program see & treat
pasien yg datang ke fasilitas
kesehatan setelah dilakukan proses
diagnosis & didptkan lesi prakanker
dpt langsung dilakukan tata laksana.
29
30