Pemeriksaan fisik :

Kesadaran compos mentis, hemodinamik stabil

Status lokalis :
1. Humerus kanan
Look : deformitas ada, oedem distal (-), luka terbuka (-)
Feel : nyeri tekan VAS 2-3, NVD baik, CRT <2 detik
Move : ROM terbatas nyeri








Pemeriksaan fisik :
Kesadaran compos mentis
A : Bebas; B : spontan, RR 24x/menit; C : Tekanan darah 119/62 mmHg, suhu 38.5% ; D:
GCS 15

Kepala : terdapat vulnus laseratum di regio mentalis
Thoraks : Simetris, statis dan dinamis, terdapat jejas memanjang
Pulmo : vesiculer, ronkhi (-), wheezing (-)
Cor : Bj I&II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : datar, tidak tampak massa,
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan seluruh lapang abdomen, defans (+), nyeri lepas (-)
Perkusi : timpani, pekak hepar (-)
Ekstremitas : akral hangat, fraktur tertutup 1/3 proksimal humerus dekstra

Hasil rontgen thorax (12/6/2014) :
-jantung dan paru tampak normal
- fraktur 1/3 proksimal humerus dextra

Hasil CT scan abdomen 12/4/2014 :
- Ruptur limpa, perdarahan intra abdomen cukup luas hingga pelvis
- Rongga abdomen pelvis lainnya cukup baik
- Tidak tampak udara bebas intra peritonial
- Tidak tampak fraktur tulang-tulang iga kiri-kanan bawah


A : maserasi lien grade II-III ec trauma tumpul abdomen
P : th/ konservatif selama 6 jam kondisi membaik : operasi laparotomi eksplorasi
Balance cairan, bed rest, diet lunak
Atasi nyeri : farmadol 4x500 mg
Atasi tetanus : tetagam 1x1 ampul i.m
Atasi infeksi : Cefotaxim 3x750 mg
IUFD : Kaen 3B 500 ml/8 jam





























Hasil USG Abdomen (12/4/2014)
Hepar : permukaan masih rata
Batas tepi bawah (liver tip) tajam
Dengan sudut lobus dekstra <75 derajat, sinistra < 45 derajat
Struktur echo masih homogen
Tidak tampak tanda-tanda SOL
Vasculer dan duktus biliaris sistem masih DBN
Kandung empedu : Bentuk, besar dan kontur DBN.
Tidak tampak tanda-tanda penebalan dinding/batu/SOL
Pancreas : Bentuk, besar dan kontur DBN
Struktur echo homogen
Tidak tampak tanda-tanda SOL/hyper/hypoechoic struktur
Lien : Bentuk, besar dan kontur DBN,
Struktur echo homogen
Vasculr lienalis masih DBN
Vesika urinaria : Bentuk, besar dan kontur DBN
Struktur echo an echoic
Tidak tampak tanda-tanda batu/SOL
Prostat : Bentuk, besar dan kontur DBN
Struktur echo homogen
Kedua ginjal :
Baik. Ada cairan perirenal (retroperitoneal) dan cairan intraperitoneal diatas kandung kemih
Tidak tampak pleural effusion.
Kesan :
Organ abdomen diatas tampak normal
Ada cairan retroperitoneal (perirenal) dan intra peritoneal di atas kandung kemih


Hasil pemeriksaan MSCT Abdomen atas dengan kontras (12/4/2014)

MSCT scan abdomen atas dan bawah dibuat tanpa dan dengan kontras intravena, irisan
aksial, dengan rekonstruksi koronal dan sagital.

- Tampak hepar berbatas tegas dengan struktur internal baik dan tak terlihat lesi
focal didalamnya. Hepar terlihat di kelilingi cairan
- Kandung empedu tak terlihat kelainan
- Limpa menunjukkan defect bagian anterior superior, bagian lateral dan medial,
sehingga yang terlihat masih utuh hanya bagian awah posterior, dan dikelilingi
cairan. Tidak tampak tanda-tanda fraktur dari iga-iga kanan-kiri.
- Pancreas berbatas tegas, parenkim tampak baik
- Ginjal kanan dan kiri tampak utuh, pelvio calisese tak melebar
- Tidak tampak tanda-tanda udara bebas intra peritoneal
- Usus-usus halus tak terlihat kelainan, tak melebar
- Colon sampai recto sygmoid tampak terisi udara, melebar ringan.
- Cairan tampak berlanjut dari abdomen atas mengisi abdomen bawah sampai
memenuhi seluruh panggul kecil
- Buli-buli tampak berdinding utuh, pada fase delay terlihat kontras mengisi buli-
buli, disekitar balon kateter,t elihat sedikit udara dalam buli.
Kesan :
ruptur limpa, perdarahan intra abdomen cukup luas samapi di pelvis
Organ abdomen-pelvis lainnya tampak baik
Tidak tampak udara bebas intra peritoneal
Tidak tampak fraktur tulang-tulang iga kanan-kiri bawah.


















Hasil rontgen thorax (12/4/2014)
- Posisi AP supine, jantung tidak membesar
- Aorta dan kedua hilus baik
- Corakan broncho vascular baik
- Tak tampak infiltrat
- Kedua sinus kostofrenikus dan diafragma baik
- Tulang-tulang costa baik
- Tampak fraktur pada 1/3 proksimal humerus kanan
Kesan :
jantung dan paru tampak normal
Fraktur 1/3 proksimal humerus kanan