Mekanisme cidera kepala

Berdasarkan besarnya gaya dan lamanya gaya yang bekerja pada kepala maka
mekanisme terjadinya cidera kepala tumpul dapat dibagi menjadi 2:
1. Static loading
2. Dynamic loading: (a) Lesi impact dan (b) Lesi akselerasi-deselerasi
Static loading
Gaya langsung bekerja pada kepala, lamanya gaya yang bekerja lambat, lebih dari 200
milidetik, mekanisme static loading ini jarang terjadi, tetapi kerusakan yang dihasilkan
sangat berat mulai dari cidera pada kulit kepala sampai kerusakan tulang kepala, jaringan
otak dan pembuluh darah otak.
Dynamic loading
Gaya mengenai kepala terjadi secara cepat (kurang dari 50 milidetik), gaya yang bekerja
pada kepala dapat secara langsung (Impact injury) ataupun gaya tersebut bekerja tidak
langsung (Accelerated-decelerated injury), mekanisme cidera kepala dynamic loading ini
paling sering terjadi.
Impact injury
Gaya langsung bekerja pada kepala, gaya yang terjadi akan diteruskan kesegala arah, jika
mengenai jaringan lunak akan diserap sebagian dan sebagian yang lain akan diteruskan
sedangkan jika mengenai jaringan yang keras akan dipantulkan kembali. Gaya impact ini
dapat juga menyebabkan lesi akselerasi-deselerasi. Akibat dari impact injury akan
menimbulkan lesi:
Cidera pada kulit kepala (SCALP): Vulnus apertum, Excoriasi, Hematom
Cidera pada tulang atap kepala: Fraktur linier, Fraktur diastase, Fraktur steallete, Fraktur
depresi
Fraktur basis kranii.
Hematom intrakranial: Hematom epidural, Hematom subdural, Hematom intraserebral,
Hematom intraventrikular
Kontusio serebri: Contra coup kontusio, Coup kontusio
Laserasi serebri
Lesi diffuse: Komosio serebri, Diffuse axonal injury.(DAI)
Lesi akselerasi deselerasi
Gaya tidak langsung bekerja pada kepala tetapi mengenai bagian tubuh yang lain tetapi
kepala tetap ikut terkena gaya. Oleh karena adanya perbedaan densitas antara tulang
kepala dengan densitas yang tinggi dan jaringan otak dengan densitas yang lebih rendah,
maka jika terjadi gaya tidak langsung maka tulang kepala akan bergerak lebih dahulu
sedangkan jaringan otak dan isinya tetap berhenti, sehingga pada saat tulang kepala
berhenti bergerak maka jaringan otak mulai bergerak dan oleh karena pada dasar
tengkorak terdapat tonjolan-tonjolan maka akan terjadi gesekan antara jaringan otak dan
tonjolan tulang kepala tersebut akibatnya terjadi lesi intrakranial berupa:
Hematom subdural
Hematom intraserebral
Hematom intraventrikel
Contra coup kontusio
Selain itu gaya akselerasi dan deselerasi akan menyebabkan gaya tarikan ataupun robekan
yang menyebabkan lesi diffuse berupa:
Komosio serebri
Diffuse axonal injury

CIDERA OTAK PRIMER
Cidera otak primer adalah cidera otak yang terjadi segera cidera kepala baik akibat impact
injury maupun akibat gaya akselerasi-deselerasi, cidera otak primer ini dapat berlanjut
menjadi cidera otak sekunder, jika cidera primer tidak mendapat penanganan yang baik,
maka cidera primer dapat menjadi cidera sekunder.
1. Cidera pada SCALP
Fungsi utama dari lapisan kulit kepala dengan rambutnya adalah melindugi jaringan otak
dengan cara menyerap sebagian gaya yang akan diteruskan melewati jaringan otak.
SCALP merupakan singkatan dari Skin, subCutan, Aponeurosis galea, Loose arerolar,
Periosteum. Cidera pada scalp dapat berupa:
Eskoriasi.
Vulnus apertum.
Hematom subcutan
Hematom subgaleal
Hematom subperiosteal.
Pada eskoriasi dapat dilakukan wound toilet, yakni mencuci luka serta menghilangkan
jaringan yang sudah tidak berfungsi maupun benda asing, sedangkan pada vulnus apertum
harus dilihat jika vulnus tersebut sampai mengenai galea aponeurotika maka galea harus
dijahit (untuk menghindari dead space antara periosteum dan subcutis sedangkan didaerah
subcutan banyak mengandung pembuluh darah, demikian juga rambut banyak
mengandung kuman sehingga adanya hematom dan kuman menyebabkan terjadinya
infeksi sampai terbentuknya abses).
Penjahitan pada galea memakai benang yang dapat diabsorbsi dalam jangka waktu lama
(tetapi kalau tidak ada dapat dijahit dengan benang nonabsorbsable tetapi dengan simpul
yang terbalik, untuk menghindari terjadinya "druck necrosis/nekrosis akibat penekanan ,
pada kasus terjadinya excoriasi yang luas dan kotor hendaknya diberikan injeksi anti
tetanus.
Pada kasus dengan hematom subcutan sampai hematom subperiosteum dapat dilakukan
bebat tekan kemudian diberikan analgesia, jika selama 2 minggu hematom tidak diabsorbsi
dapat dilakukan punksi steril, Pada bayi dan anak anak dimana hematom yang lebih dari
2minggu tidak dapat diserap, harus dipikirkan terjadinya fraktur kalvaria.
Hati-hati cidera scalp pada anak-anak/bayi karena perdarahan begitu banyak dapat
terjadinya shok hipovolumik
2. Fraktur linier kalvaria
Fraktur linier pada kalvaria dapat terjadi jika gaya langsung yang bekerja pada tulang
kepala cukup besar tetapi tidak menyebabkan tulang kepala bending dan terjadi fragmen
fraktur yang masuk kedalam rongga intrakranial, tidak ada terapi khusus pada fraktur linier
ini tetapi karena gaya yang menyebabkan terjadinya fraktur tersebut cukup besar maka
kemungkinan terjadinya hematom intrakranial cukup besar, dari penelitian di RS.margono
soekardjo didapatkan 82% epidural hematom disertai dengan fraktur linier kalvaria.Jika
gambaran fraktur tersebut kesegala arah disebut "Steallete fracture", jika fraktur mengenai
sutura disebut diastase fraktur
3. Fraktur depresi
Secara definisi yang disebut fraktur depresi apabila fragmen dari fraktur masuk rongga
intrakranial minimal setebal tulang fragmen tersebut, berdasarkan pernah tidaknya fragmen
fraktur berhubungan dengan udara luar maka fraktur depresi dibagi 2 yaitu : fraktur depresi
tertutup dan fraktur depresi terbuka.
Fraktur depresi tertutup. Pada fraktur depresi tertutup biasanya tidak dilakukan tindakan
operatip kecuali bila fraktur tersebut menyebabkan: (1). Gangguan neurologis, misal
kejang-kejang, hemiparese/plegi, penurunan kesadaran, (2) Secara kosmetik jelek misal :
fraktur depresi didaerah frontal yang berhubungan dengan pekerjaannya. Tindakan yang
dilakukan adalah mengangkat fragmen tulang yang menyebabkan penekanan pada
jaringan otak.setelahnya mengembalikan dengan fiksasi pada tulang disebelahnya,
sedangkan fraktur depresi didaerah temporal tanpa disertai adanya gangguan neurologis
tidak perlu dilakukan operasi.
Fraktur depresi terbuka. Semua fraktur epresi terbuka harus dilakukan tindakan operatif
debridemant untuk mencegah terjadinya proses infeksi (meningoencephalitis) Yaitu
mengangkat fragmen yang masuk, membuang jaringan yang devitalized seperti jaringan
nekrosis benda-benda asing, evakuasi hematom, kemudian menjahit duramater secara
"water tight"/kedap air kemudian fragmen tulang dapat dikembalikan atau pun dibuang,
fragmen tulang dikembalikan jika : (a) Tidak melebihi golden periode (24 jam), (b)
Duramater tidak tegang. Jika fragmen tulang berupa potongan-potongan kecil maka
pengembalian tulang dapat secara mozaik


4. Fraktur Basis kranii
Secara anatomis ada perbedaan struktur didaerah basis kranii dan kalvaria yaitu:
Pada basis kranii tulangnya lebih tipis dibandingkan tulang daerah kalvaria.
Duramater daerah basis kranii lebih tipis dibandingkan daerah kalvaria
Duramater daerah basis lebih melekat erat pada tulang dibandingkan daerah kalvaria
Sehingga bila terjadi fraktur daerah basis mengakibatkan robekan duramater
Klinis ditandai dengan:
Bloody otorrhea.
Bloody rhinorrhea
Liquorrhea
Brill Hematom
Batles sign
Lesi nervus cranialis yang paling sering N I, NVII, dan N VIII
Diagnose fraktur basis kranii secara klinis lebih bermakna dibandingkan dengan diagnose
secara radiologis oleh karena:
Foto basis cranii posisinya hanging Foto , dimana posisi ini sangat berbahaya tertutama
pada cidera kepala disertai dengan cidera vertebra cervikal ataupun pada cidera kepala
dengan gangguan kesadaran yang dapat menyebabkan gangguan pernafasan
Adanya gambaran fraktur pada foto basis kranii tidak akan merubah penatalaksanaan dari
fraktur basis kranii.
Pemborosan biaya perawatan karena penambahan biaya foto basis kranii.
Penanganan dari fraktur basis kranii meliputi:
Cegah peningkatan tekanan intrakranial yang mendadak, misal cegah batuk, mengejan,
makanan yang tidak menyebabkan sembelit.
Jaga kebersihan sekitar lubang hidung dan lubang telinga, jika perlu dilakukan tampon
steril (Consul ahli THT) pada tanda bloody otorrhea/ otoliquorrhea,
Pada penderita dengan tanda-tanda bloody otorrhea /otoliquorrhea penderita tidur dengan
posisi terlentang dan kepala miring keposisi yang sehat.
Pemberian antibiotika profilaksis untuk mencegah terjadinya meningoensefalitis masih
kontroversial, di SMF Bedah Saraf RSU Dr. Soetomo kami tetap memberikan antibiotika
profilaksis dengan alasan penderita fraktur basis kranii dirawat bukan diruangan steril / ICU
tetapi di ruang bangsal perawatan biasa dengan catatan pemberian kami batasi sampai
bloody rhinorrhea/otorrhea berhenti.
Komplikasi yang paling sering terjadi dari fraktur basis kranii meliputi:
Mengingoensefalitis
abses serebri.
Lesi nervii cranialis permanen
Liquorrhea.
CCF (Carotis cavernous fistula).
5. Komosio serebri
Secara definisi komosio serebri adalah gangguan fungsi otak tanpa adanya kerusakan
anatomi jaringan otak akibat adanya cidera kepala. Sedangkan secara klinis didapatkan
penderita pernah atau sedang tidak sadar selama kurang dari 15 menit, disertai sakit
kepala, pusing, mual-muntah adanya amnesia retrogrde ataupun antegrade. Pada
pemeriksaan radiologis CT Scan : tidak didapatkan adanya kelainan.
6. Kontusio serebri
Secara definisi kontusio serebri didefinisikan sebagai gangguan fungsi otak akibat adanya
kerusakan jaringan otak, secara klinis didapatkan penderita pernah atau sedang tidak sadar
selama lebih dari 15 menit atau didapatkan adanya kelaianan neurologis akibat kerusakan
jaringan otak seperti hemiparese/plegi, aphasia disertai gejala mual-muntah, pusing sakit
kepala, amnesia retrograde/antegrade, pada pemeriksaan CT Scan didapatkan daerah
hiperdens di jaringan otak, sedangkan istilah laserasi serebri menunjukkan bahwa terjadi
robekan membran pia-arachnoid pada daerah yang mengalami contusio serebri.yang
gambaran pada CT Scan disebut "Pulp brain "
7. Epidural hematom (EDH = Epidural hematom)
Epidural hematom adalah hematom yang terletak antara duramater dan tulang, biasanya
sumber perdarahannya adalah robeknya :
Arteri meningica media (paling sering)
Vena diploica (oleh karena adanya fraktur kalvaria)
Vena emmisaria.
Sinus venosus duralis
Secara klinis ditandai dengan adanya penurunan kesadaran yang disertai lateralisasi (ada
ketidaksamaan antara tanda-tanda neurologis sisi kiri dan kanan tubuh) yang dapat berupa
:
hemiparese/plegi
pupil anisokor
reflek patologis satu sisi
Adanya lateralisasi dan jejas pada kepala menunjukkan lokasi dari EDH. Pupil anisokor
/dilatasi dan jejas pada kepala letaknya satu sisi/ipsilateral dengan lokasi EDH sedangkan
Hemiparese/plegi letaknya kontralateral dengan lokasi EDH, sedangkan gejala adanya lucid
interval bukan merupakan tanda pasti adanya EDH karena dapat terjadi pada perdarahan
intrakranial yang lain, tetapi lucid interval dapat dipakai sebagai patokan dari prognosenya
makin panjang lucid interval makin baik prognose penderita EDH (karena otak mempunyai
kesempatan untuk melakukan kompensasi)
Pada pemeriksaan radiologis CT Scan didapatkan gambaran area hiperdens dengan
bentuk bikonvek diantara 2 sutura,
Sedangkan indikasi operasi jika:
Terjadinya penurunan kesadaran
Adanya lateralisasi
Nyeri kepala yang hebat dan menetap yang tidak hilang dengan pemberian anlgesia.
Pada CT Scan jika perdarahan volumenya lebih dari 20 CC atau tebal lebih dari 1 CM
atau dengan pergeseran garis tengah (midline shift) lebih dari 5 mm. Operasi yang
dilakukan adalah evakuasi hematom, menghentikan sumberperdarahan sedangkan tulang
kepala dapat dikembalikan jika saat operasi tidak didapatkan adanya edema serebri
sebaliknya tulang tidak dikembalikan jika saat operasi didapatkan duramater yang tegang
dan dapat disimpan subgalea.
Pada penderita yang dicurigai adanya EDH yang tidak memungkinkan dilakukan diagnose
radiologis CT Scan maka dapat dilakukan diagnostik eksplorasi yaitu " Burr hole
explorations " yaitu membuat lubang burr untuk mencari EDH biasanya dilakukan pada titik-
titik tertentu yaitu (berurutan)
pada tempat jejas/hematom
pada garis fratur
pada daerah temporal
pada daerah frontal (2 CM didepan sutura coronaria)
pada daerah parietal
pada daerah occipital.
Prognose dari EDH biasanya baik, kecuali dengan GCS datang kurang dari 8, datang lebih
dari 6 jam umur lebih dari 60 tahun
8. Subdural hematom (SDH)
Secara definisi hematom subdural adalah hematom yang terletak dibawah lapisan
duramater dengan sumber perdarahan dapat berasal dari :
Bridging vein (paling sering)
A/V cortical
Sinus venosus duralis
Berdasarkan waktu terjadinya perdarahan maka subdural hematom dibagi 3 :
Subdural hematom akut : terjadi kurang dari 3 hari dari kejadian
Subdural hematom subakut: terjadi antara 3 hari 3 minggu
Subdural hematom kronis jika perdarahan terjadi lebih dari 3 minggu.
Secara klinis subdural hematom akut ditandai dengan penurunan kesadaran, disertai
adanya lateralisasi yang paling sering berupa hemiparese/plegi.
Sedangkan pada pemeriksaan radiologis (CT Scan) didapatkan gambaran hiperdens yang
berupa bulan sabit (cresent)..
Indikasi operasi menurut EBIC (Europe brain injury commition) pada perdarahan subdural
adalah :
Jika perdarahan tebalnya lebih dari 1 CM.
Jika terdapat pergeseran garis tengah lebih dari 5mm.(perhatikan yah mas coass)
Operasi yang dilakukan adalah evakuasi hematom, menghentikan sumber perdarahan oleh
karena biasanya disertai dengan edema serebri biasanya tulang tidak dikembalikan
(dekompresi) dan disimpan subgalea.
Prognose dari penderita SDH ditentukan dari GCS awal saat operasi, lamanya penderita
datang sampai dilakukan operasi, lesi penyerta dijaringan otak serta usia penderita, pada
penderita dengan GCS kurang dari 8 prognosenya 50 %, makin rendah GCS, makin jelek
prognosenya makin tua penderita makin jelek prognosenya adanya lesi lain akan
memperjelek prognosenya.
9. Intracerebral hematom (ICH)
Perdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak biasanya
akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak. Secara klinis ditandai
dengan adanya penurunan kesadaran yang kadang-kadang disertai lateralisasi, pada
pemeriksaan CT scan didapatkan adanya daerah hiperdens yng disertai dengan edema
disekitarnya (perifokal edema)
Indikasi dilakukan operasi jika:
Single
Diameter lebih dari 3 CM
Perifer.
Adanya pergeseran garis tengah
Secara klinis hematom tersebut dapat menyebabkan gangguan neurologis /lateralisasi
Operasi yang dilakukan biasanya adalah evakuasi hematom disertai dekompresi dari tulang
kepala.
Faktor-faktor yang menentukan prognosenya hampir sama dengan faktor-faktor yang
menentukan prognose perdarahan subdural


10. Diffuse axonal injury (DAI)
Secara definisi yang disebut diffuse axonal injury adalah koma lebih dari 6 jam yang pada
pemeriksaan CT Scan tidak didapatkan kelainan (gambaran hiperdens), jadi yang dipakai
sebagai golden standart diagnostic adalah CT Scan. Secara klinis DAI dibagi menjadi 3
gradasi:
1. DAI ringan : jika koma terjadi antara 6 24 jam.
2. DAI sedang: jika koma lebih dari 24 jam tanpa disertai tanda-tanda deserebrated
decorticated.
3. DAI. Berat: Jika koma lebih dari 24 jam yang disertai tanda-tanda deserebrated /
decorticated.
Sedangkan menurut WHO yang disebut koma jika GCS kurang dari 8.(Unopen eyes,
unuterred words and unobey commands)
Pada kasus dengan DAI berat, biasanya prognosenya jelek.