PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

KECAMATAN MARGA SEKAMPUNG

KANTOR DESA PURWOSARI

Jl. PRABU DALEM WONG SAGATI PURWOSARI KODE POS 42371

SAJ I RA
SURAT PENGANTAR MEMBUAT SKCK/SKKB
Nomor : ........ / ........ -Des/ IX /2013
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Purwosari Kecamatan Marga
Sekampung Kabupaten Lampung Timur menerangkan bahwa :
Nama
: ............................................
Tempat Tanggal Lahir : ............................................
Suku / Bangsa
: ............................................
Agama
: ............................................
Jenis Kelamin
: ...........................................
Status
: ............................................
Nomor KTP
: ............................................
Pekerjaan
: ...........................................
Alamat
: Kp. ................................. Rt ........ Rw ........ Desa Purwosari
Kecamatan Marga Sekampung Kabupaten Lampung Timur
Nama tersebut diatas merupakan warga penduduk Desa Purwosari, telah memohon
keterangan kepada kami dalam rangka :

Membuat Surat Keterangan Catatan Kepolisian/Surat Keterangan Kelakuan Baik

Untuk ------------------------------- Melamar Pekerjaan --------------------------------

Surat pengantar ini kami berikan kepadanya, dengan berdasarkan sepengetahuan dan
pertimbangan bahwa :
1. Nama tersebut diatas Berkelakuan-------------------------Baik-------------------------------2. Nama tersebut diatas tidak pernah menjadi anggota organisasi terlarang/G30S/PKI-----3. Yang bersangkutan tidak sedang tersangkut perkara pidana--------------------------------Demikian surat keterangan ini kami buat untuk diketahui dan digunakan seperlunya.
Purwosari 29 September 2013
Kepala Desa Purwosari

WIDODO