Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat!
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
nama : Olivia Papilaya
tempat tanggal lahir : Ambon, 24 November 1990
alamat (sekarang) : Jln. Tanjung Duren Selatan IV No. 42
RT 005 / RW 02
Kecamatan Grogol Petamburan
Kotamadya Jakarta Barat 11470
menyatakan bahwa saya ingin menjadi pelanggan First Media untuk jenis internet.
Dan saya ingin menjadi pelanggan First Media atas nama saya sendiri. Dan dengan ini, saya
turut melampirkan :
1. Fotocopy KTP 1 lembar
2. Surat Pernyataan 1 lembar
Demikian surat pernyataan saya, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.


Jakarta, 25 Maret 2009

Olivia Papilaya

Anda mungkin juga menyukai