PRESENTASI KASUS

IDENTITAS PASIEN
NAMA : Ny. Siti khaeriyah
UMUR : 46 tahun
STATUS PERKAWINAN : menikah
ALAMAT :
AGAMA : Islam
ANAMNESIS :
Diambil dari autoanamnesis 6-oktober-2013

KELUHAN UTAMA :
Kaki bengkak sejak 3 hari SMRS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1 bulan SMRS 3 hari SMRS
Riwayat terbangun
tengah malam sewaktu
tidur karena sesak, tidur
diganjal 2 bantal karena
sesak, cepat lelah kalo
berkerja
Kaki semakin membesar
dan bengkak, perut
membesar, berdebar (+)
PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum : tampak sakit berat
Tekanan darah : 100/70
Nadi : 180 x/menit, lemah
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,5 C

Status Generalis
JVP : 5+1 cmh2o
Thorax : suara napas vesikuler <<, rhonki (+/+) basah kasar,
Wheezing (-/-)
Cor : S I&2 murni reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : bising usus (+), supel (+), massa (-), nyeri tekan (-)
Ektermitas Oedem (-), nadi lemah, akral dingin
Lab
Hasil Nilai normal
Hb 13.4 11 16,5 g/dL
Ht 43.3 35 45 %
Leukosit 8.500 4000 450000 mm3
Eritrosit 4.51
Trombosit 48.500 150000 450000 mm3
GDS 134 < 140 mg/dL
Troponin T <50
SGOT 31 < 32 U/L
SGPT 12 < 33 U/L
Ureum 33 15 50 mg/dL
Kreatinin 0.98 0,6 1,3 mg/dL
Na 135 135 150 mEq / L
K 4.0 3,6 5,5 mEq / L
Lab
Hasil Nilai rujukan
PH 7.480 7.35-7.45
PCO2 26.9 35-35
PO2 72.0 83-108
SO2 94.5 85-99
BE.ecf -3.5 -2-3
BE.b -1.5
SBC 23.1
HCO3 20.2 21-28
TCO2 21.1 23-27
A 116.2 128-229
A-Ado2 44.20
a/A 0.6
O2Ct 16.2
PO2FI 25.8
Rotgen

EKG

PINDAH IW TANGGAL 07-10-2013

Follow up 7-10-2013
S : -
O: Kes : somnolen, TD : 95/50, HR: 98, RR: 34x
Thorax : SN : ves (+)<<, rhonki (+/+) basah kasar, Whezing (-/-)
cor : BJ I&II murni reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdmn : Bisisng usus (+), massa (-)
Ekstermitas : odem (-)
A : - inferior nhhb fc I
- AF RVR riwayat cardio versi 2x
- CAV
- Trombositopenia
P
Folow up 8-10-2013
S : -
O: Kes : somnolen, TD : 95/50, HR: 98, RR: 34x
Thorax : SN : ves (+)<<, rhonki (+/+) basah kasar, Whezing (-/-)
cor : BJ I&II murni reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdmn : Bisisng usus (+), massa (-)
Ekstermitas : odem (-)
A : - inferior nhhb fc I
- AF RVR riwayat cardio versi 2x
- CAV
- Trombositopenia
P
Lab 8-10-2013
Hasil Nilai normal
Hb 11.0 11 16,5 g/dL
Ht 34.8 35 45 %
Leukosit 9.400 4000 450000 mm3
Eritrosit 3.66
Trombosit 118.000 150000 450000 mm3
Lab 8-10-2013
Hasil Nilai rujukan
PH 7.191 7.35-7.45
PCO2 32.8 35-35
PO2 210.0 83-108
SO2 96.5 85-99
BE.ecf -5.5 -2-3
BE.b -3.8
SBC 21.3
HCO3 19.8 21-28
TCO2 20.8 23-27
A 109.7 128-229
a/A 1.9
O2Ct 19.0
PO2FI 37.0
Folow up 9-10-2013
S : -
O: Kes : somnolen, TD : 95/50, HR: 98, RR: 34x
Thorax : SN : ves (+)<<, rhonki (+/+) basah kasar, Whezing (-/-)
cor : BJ I&II murni reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdmn : Bisisng usus (+), massa (-)
Ekstermitas : odem (-)
A : - inferior nhhb fc IV
- AF RVR riwayat cardio versi 2x
- CAV
- Trombositopenia perbaikan
P
Folow up 10-10-2013
S : -
O: Kes : somnolen, TD : 95/50, HR: 98, RR: 34x
Thorax : SN : ves (+)<<, rhonki (+/+) basah kasar, Whezing (-/-)
cor : BJ I&II murni reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdmn : Bisisng usus (+), massa (-)
Ekstermitas : odem (-)
A : - inferior nhhb fc IV
- AF RVR riwayat cardio versi 2x
- CAV
- Trombositopenia perbaikan
P
Folow up 11-10-2013
S : -
O: Kes : somnolen, TD : 95/50, HR: 98, RR: 34x
Thorax : SN : ves (+)<<, rhonki (+/+) basah kasar, Whezing (-/-)
cor : BJ I&II murni reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdmn : Bisisng usus (+), massa (-)
Ekstermitas : odem (-)
A : - inferior nhhb fc IV
- AF RVR riwayat cardio versi 2x
- CAV
- Trombositopenia perbaikan
P
Echo cardiogram 11/10/2013