Perangkat Akreditasi SMK/MAK - Hak Cipta 2014 BAN-S/M | i

SALINAN
LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
NOMOR 13 TAHUN 2009 TANGGAL 4 MARET 2009

INSTRUMEN AKREDITASI
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN/MADRASAH ALIYAH KEJURUAN
(SMK/MAK)








1. Periksalah kelengkapan perangkat Akreditasi SMK/MAK yang terdiri atas:

a. Instrumen Akreditasi SMK/MAK.

b. Petunjuk Teknis (Juknis) Pengisian Instrumen Akreditasi SMK/MAK.
c. Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi
SMK/MAK, dan

d. Pedoman Penskoran dan Pemeringkatan Hasil Akreditasi SMK/MAK.
Keempat dokumen ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan.
Oleh karena itu, sebelum memilih jawaban pada butir-butir pernyataan
instrumen Saudara harus mempelajari/memahami Juknis Pengisian
Instrumen Akreditasi dan mengisi Instrumen Pengumpulan Data dan
Informasi Pendukung Akreditasi.

2. Isilah instrumen akreditasi SMK/MAK dengan cara memberi tanda ceklis (9)
pada kotak opsi jawaban A, B, C, D, atau E pada butir instrumen
yang meliputi 8 (delapan) komponen sesuai dengan standar nasional
pendidikan:
a. Komponen standar isi, nomor 118.
b. Komponen standar proses, nomor 1931.
c. Komponen standar kompetensi lulusan, nomor 3262.
d. Komponen standar pendidik dan tenaga kependidikan, nomor 6387.
e. Komponen standar sarana dan prasarana, nomor 88112.
f. Komponen standar pengelolaan, nomor 113138.
g. Komponen standar pembiayaan, nomor 139164.
h. Komponen standar penilaian, nomor 165185.
PETUNJUK UMUM
Perangkat Akreditasi SMK/MAK - Hak Cipta 2014 BAN-S/M | ii

3. Lengkapi dokumen di atas dengan Permendiknas Nomor 40 tahun 2008
tentang Standar Sarana dan Prasarana SMK/MAK dan Lampirannya ini
diperlukan untuk menjawab untuk menjawab dokumen pertanyaan No. 101
sampai dengan 109.
4. Jawablah semua butir secara obyektif dan jujur sesuai dengan keadaan
sebenarnya yang ada di sekolah/madrasah Saudara.
5. Siapkanlah seluruh bukti fisik yang dipersyaratkan dalam Juknis Pengisian
Instrumen Akreditasi SMK/MAK dan Instrumen Pengumpulan Data dan
Informasi Pendukung Akreditasi SMK/MAK yang akan digunakan oleh Tim
Asesor pada saat melakukan klarifikasi, verifikasi, dan validasi.
6. Sebelum mengisi Instrumen Akreditasi, isilah terlebih dahulu (a) pernyataan
kepala program keahlian; dan (b) data identitas sekolah/madrasah.











Perangkat Akreditasi SMK/MAK - Hak Cipta 2014 BAN-S/M |

iii




Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

Program Keahlian :

Sekolah/Madrasah :

Alamat Sekolah/Madrasah:








Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan
keadaan sesungguhnya.
2. Saya bertanggung jawab atas semua jawaban dan pernyataan yang
diberikan dalam dokumen ini.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggung jawab.


Pernyataan ini dibuat
pada tanggal , 20
Mengetahui, Di
Kepala Sekolah/Madrasah Kepala program keahlian,




Materai
Rp.6000,-

(_ ) ( )

Catatan:
1. Tanda tangan harus mengenai materai.
2. Bubuhkan stempel Kepala Sekolah/Madrasah Saudara.


PERNYATAAN KEPALA PROGRAM KEAHLIAN
Perangkat Akreditasi SMK/MAK - Hak Cipta 2014 BAN-S/M |

iv


1. Program Keahlian :

2.

Sekolah/Madrasah

:

3. Nomor Statistik Sekolah/Madrasah
(NSS/M) :

4. Alamat Sekolah/Madrasah :

Kecamatan :

Kab/Kota (coret salah satu) :

Provinsi :

Kode Pos :

Telepon dan Faksimil :

E-mail :

5. Status Sekolah/Madrasah : Negeri Swasta

6. Nama Yayasan
*)
:

7. No Akte Pendirian/Kelembagaan :

8. Tahun Berdiri Sekolah/Madrasah :

9. Status Akreditasi/Tahun : /

10. Visi Sekolah/Madrasah :


















Catatan:
*)
diisi bila status sekolah/madrasah adalah swasta
DATA IDENTITAS PROGRAM KEAHLIAN
Perangkat Akreditasi SMK/MAK - Hak Cipta 2014 BAN-S/M |



v

11. Misi Sekolah/Madrasah :


















12. Tujuan Sekolah/Madrasah :

















13. Tujuan Program Keahlian :