PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

KELURAHAN MENUR PUMPUNGAN

KECAMATAN SUKOLILO
KOTA SURABAYA
JL Manyar Jaya VIII Surabaya
Telp.031 5931274


SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Rudy Hariyanto
Jabatan : Ketua Panitia Pemungutan Suara Menur Pumpungan
Kecamatan Sukolilo
Alamat : Menur I/40 A Surabaya
2. Nama : Lilik Suryani
Jabatan : Sekretaris PPS Menur Pumpungan
Kecamatan Sukolilo
Alamat : Nginden II/79 Surabaya
3. Nama : Hadi Soesanto, S.Sos
Jabatan : Staf Urusan TU Keuangan Sekretariat PPS Menur Pumpungan
Kecamatan Sukolilo
Alamat : Manyar Sabrangan 103 Surabaya

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana
hibah Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah APBD Provinsi Jawa Timur
yang kami terima sesuai dengan bukti transfer dari Komisi Pemilihan Umum Kota
Surabaya.
Bukti-bukti pengeluaran terkait dengan pencairan dana dilaporkan dan diserahkan
kepada Komisi Pemilihan Umum Kota Surabaya.
Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya
sehingga kemudian menimbulkan kerugian Negara, maka kami bersedia mengganti dan
menyetorkan kerugian tersebut ke Kas Daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan
tidak dibawah tekanan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, April 2013
Staf Urusan TU Keuangan Sekretaris PPS Ketua PPS
Sekretariat PPS



HADI SOESANTO,S.Sos LILIK SURYANI RUDY HARIYANTO
NIP. 196805191993031005 NIP.196506151991032011