Hemoroidektomi terbuka dengan anastesi lokal untuk hemoroid

simptomatik; pengalaman di Ile-lfe, Nigeria

RINGKASAN
Latar Belakang : hemoroidektomi ligasi-eksisi dianggap sebagai gold
standard penatalaksanaan prolaps hemoroid. Prosedur ini umumnya
dilakukan dengan anastesi umum atau dengan anastesi regional. Penelitian
ini bertujuan untuk mengetahui feasibilitas dan tolerabilitas hemoroidektomi
terbuka dengan anastesi lokal.
Metode : Penelitian prospektif ini dilaksanakan di Kompleks Rumah Sakit
Pendidikan Obafemi Owolowo, Ile Ife, Nigeria selama 5 tahun. Semua pasien
dewasa yang mengalami prolaps hemoroid ditawarkan melakukan
hemoroidektomi Milligan-Morgan dengan anastesi lokal. Kemudian dinilai
toleransi dan komplikasinya.
Hasil : Lebih dari 95% pasien dapat mentoleransi prosedur ini dan dengan
komplikasi ringan yang dapat ditangani.
Kesimpulan : Hemoroidektomi eksisi terbuka dengan anastesi lokal bisa
dilakukan, aman, dan dapat ditoleransi dengan baik dan dapat mendorong
pasien dengan wasir untuk berobat ke rumah sakit.

Kata Kunci : hemoroidektomi terbuka, anastesi lokal, Nigeria

Pendahuluan
Hemoroid simptomatik merupakan penyakit anorektal yang paling sering
didapatkan pada praktik sehari-hari. Insidensnya dapat mencapai 36.4%.
kebanyakan dapat ditangani dengan terapi konservatif non-bedah. Pilihan terapi
dengan pembedahan dipilih jika terapi konservatif gagal atau pada kasus penyakit
yang berat. Hemoroidektomi ligasi-eksisi yang dijelaskan oleh Milligan et al yang
kemudian dimodifikasi dianggap sebagai terapi gold standard untuk keadaan
tersebut. Operasi tersebut biasanya memerlukan perawatan postoperatif, walaupun
saat ini sudah dapat dilakukan dengan day case / kasus perawatan sehari.
Hemoroidektomi day case lebih dipilih dilakukan dengan anastesi lokal karena
anastesi umum dan regional menyebabkan mual, muntah, hipotensi, retensi urin,
dan blokade motorik anggota gerak bawah yang menyebabkan keterlambatan
mobilisasi dan keterlambatan keluar dari rumah sakit. Pada penelitian sebelumnya
yang menggunakan anastesi lokal, populasi pasien pada penelitian tersebut adalah
pasien hemoroid grade I dan II. Hemoroidektomi dengan anastesi lokal lebih
dipilih di Nigeria karena ada banyak kesalahpahaman mengenai penyakit tersebut
dan penatalaksanaannya. Banyak pasien juga menolak pilihan terapi pembedahan
karena mereka takut akan anastesi umum. Telah dikatakan bahwa banyak orang-
orang Nigeria yang lebih mau menerima pilihan terapi pembedahan jika dilakukan
dengan anastesi lokal. Karena hal tersebut, kami melakukan penelitian ini yang
ditujukan untuk mengevaluasi feasibilitas, acceptibilitas, dan toleransi
hemoroidektomi eksisi dengan anastesi lokal pada pasien yang menderita
hemoroid berat.

Metode
Lokasi Penelitian
Penelitian ini dilakukan di Kompleks Rumah Sakit Pendidikan Obafemi Owolowo
(OAUTHC), Ile-Ife, Negara bagian Osun di barat daya Nigeria. Rumah sakit ini
melayani komunitas kota dan pedesaan di barat daya Nigeria. Rumah sakit ini
berfungsi sebagai rumah sakit rujukan tersier bagi sekitar 7.7 juta populasi
penduduk di negara-negara bagian barat daya di Nigeria.

Populasi Penelitian
Terdapat 22 pasien selama 5 tahun (Agustus 2001 Juli 2006) yang menderita
hemoroid derajat III atau IV atau hemoroid derajat II yang gagal merespon
terhadap terapi konservatif yang telah setuju untuk menjalani hemoroidektomi
terbuka dengan anastesi lokal (LA) dimasukkan kedalam penelitian ini.
Peneleitian ini mendapatkan sertifikasi etik dari komite Rumah Sakit Pendidikan
Obafemi Owolowo, Ile-Ife, Negara.
Pasien yang masuk kedalam kategori American Society of Anesthesiologist grade
4 atau 5, dan pasien-pasien yang mengalami koagulopati, obnstruksi buli-buli,
timor colorectal, atau penyakit anorectal lainnya tidak dimasukkan kedalam
penelitian ini. Pasien sehat dirawatinapkan, kecuali pada kasus emergensi. Semua
pasien menjalani pemeriksaan pre-operatif seperti hitung darah lengkap,
mikroskopi tinja, dan proctosigmoidoscopy. Pemerikssan lain seperti foto thoraks
dan EKG dilakukan jika pasien mengalami peningkatan tekanan darah.

Teknik
Diberikan premedikasi pentazocine 30 mg (12 pasien) atau pethidine 50-100 mg
(10 pasien). Premedikasi ini untuk memastikan sedasi pada saat operasi. Pasien
ditempatkan dalam posisi litotomi dengan cairan IV in situ.
Semua operasi dilakukan oleh peneliti kedua. Sebelum dilakukan operasi,
dilakukan anastesi lokal anal block dengan infiltrasi nervus pernieum dan nervus
pudendus (didalam canalis fossa ischio-rectal) dengan menggunakan 40 ml
Lignocaine 0.5% dengan adrenalin 1:200.000. Diinjeksi 20 ml untuk ring block
disekitar pembukaan anus, dan 10 ml untuk setiap sudut blok nervus pudendus.
Semua pasien menjalani hemoroidektomi eksisi dan ligasi standar. Skin tag
dieksisi jika ada. Penilaian nyeri intraoperatif dilakukan oleh peneliti pertama
dengan menggunakan VAS sudah yang dimodifikasi. Pasien yang tidak dapat
mentolerasi porsedur anastesi lokal diubah menjadi anastesi umum. Pada akhir
pembedahan, kanal anus ditutup dengan kasa yang sudah diberikan gel
Lignocaine untuk hemostasis dan juga analegtik. Analgetik postoperatif diberikan
dengan menggunakan pentazocaine IM 30 mg setiap 6 jam selama 24 jam
pertama; dilanjutkan dengan tramadol tablet oral 100 mg tiap 8 jam dan 10 mg
Diazepam pada malam hari selama 5 hari. Semua pasien mendapatkan
metronidazole perioperatif selama 24 jam.
Pasien dibersihkan 2 kali sehari dan setelah seriap defekasi. Pasien juga
mendapatkan parafin cair 10 ml 3 kali sehari dengan makanan orang dewasa
(makanan padat dan keras) yang diberikan pada hari yang sama setelah operasi.
Semua pasien diperiksa setiap hari untuk menilai adanya perdarahan post-operatif,
dan dipulangkan dalam 48 jam setelah dipastikan fungsi anus baik dengan RT.
Dilakukan follow up selama setidaknya 1 tahun. Dinilai ada tidaknya disfungsi
anus pada setiap kunjungan follow up.

Pengumpulan dan analisis data
Digunakan instrumen pengumpulan data standar untuk menjaga semua data
pasien. Data sosiodemografi, derajat hemoroid, durasi gejala, dan VAS pasien
disimpan. Komplikasi yang terjadi juga dicatat. Pemasukan, editing, dan analisis
data dilakukan dengan menggunakan SPSS 11.0 (SPSS Institute, Chicago, IL).

Hasil
Total ada 120 pasien yang datang dengan hemoroid simptomatik selama 5 tahun
periode penelitian. Hanya 22 pasien (18.3%) yang mau menjalani
hemoroidektomi ligasi dan eksisi dalam anastesi lokal. 88 pasien (73.3%)
ditangani secara konservatif, 8 (6.7%) menjalani pembedahan dengan anastesi
spinal, dan 2 (1.7%) menjalani pembedahan dengan anastesi umum. Usia mereka
bervariasi dari 25 hingga 65 tahun, median 43 tahun, rata-rata 44,73 tahun (SD
13.24). Diantara pasien yang seruju tersebut, ada 12 pria (54.5%) dan 10 wanita
(45.5%). Durasi gejala hemoroid sebelum datang adalah 6 bulan hingga 15 tahun
(median 5 tahun(. Semua pasien tersebut datang dengan prolaps hemoroid dengan
lebih dari 75% adalah derajar III dan derajat IV. 19 massa wasir terletak pada arah
jam 3, 18 pada arah jam 7, dan 15 pada arah jam 11. 3 dari hemoroid tersebut
mengalami thrombosis. Durasi pembedahan berkisar antara 35 menit sampai 65
menit, median 60 menit, rata-rata 57.7 menit (SD 12.5). VAS pasien ditunjukkan
pada tabel 3. 21 pasien dapat mentoleransi anastesi lokal tersebut. 1 pasien (4.5%)
harus diubah prosedurnya menjadi anastesi umum karena tidak dapat mentoleransi
prosedur dalam anastesi lokal. Waktu antara pemberian anastesi lokal hingga
nyeri pertama dirasakan berkisar antara 60 sampai 90 menit bagi kebanyakan
pasien. Tingkat komplikasi rata-rata adalah 31.82%. Tidak ada pasien yang
mengalami perdarahan primer yang signifikan (kehilangan darah antara 25-50
ml). 2 pasien (9.1%) mengalami perdarahan karena pemberian kasa yang terlalu
basah. Namun perdaraha tersebut berhenti setelah pemberian kasa ulang. 2 pasien
lainnya mengalami retensi urin akut yang sembuh spontan setelah pemberian
analgetik. 2 pasien (9.1%) mengalami stenosis ani yang kemudian dilakukan
dilatasi anal berkala selama 3 bulan. Tidak ada insidens inkontinensia anal pada
semua pasien.

Diskusi
Anastesi lokal (LA) pertama kali diperkenalkan untuk prosedur pembedahan
hemoroid dengan tujuan untuk mengontrol nyeri yang biasanya mempersulit
prosedur. Selain itu, juga dianggap bahwa prosedur ini sangat bisa dilakukan
dengan LA. Pembedahan yang dilakukan dengan LA memiliki beberapa
keuntungan. Keuntungan ini seperti lebih cepat berjalan dan lebih cepat
dipulangkan dari rumah sakit, penurunan total biaya prosedur, dan membantu
interaksi pasien-dokter selama prosedur. Semua keuntungan ini paling cocok
dilakukan di lingkungan kami dimana kebanyakan pasien yang masuk ke rumah
sakit kami berasal dari status sosioekonomi rendah dan karena adanya banyak
kesalahpahaman mengenai penyebab hemoroid. Beberapa pasien yang datang ke
rumah sakit kami takut akan komplikasi postoperatif, sehingga banyak yang
menolak dilakukan pembedahan walaupun sudah merupakan indikasi. Beberapa
ketakutan tersebut misalnya takut impoten bagi pria setelah menjalani operasi
tidak memiliki dasar. Total biaya prosedur yang rendah dan kepastian kesadaran
selama prosedur tersebut membuat pasien kami lebih yakin untuk menerima
prosedur pembedahan ini.
Untuk mencapai analgetik yang cukup selama hemoroidektomi ligasi-eksisi
membuat beberapa ahli bedah lebih memilih anastesi spinal atau umum. Beberapa
penelitian terbaru menunjukkan bahwa kontrol nyeri yang cukup dapat dicapai
dengan penggunaan anastesi lokal pada pasien sehat secara fisik dan siap mental
untuk menjalani prosedur tersebut. Penelitian ini semakin mendukung fakta
bahwa hemoroidektomi dengan LA tidak hanya dapat ditoleransi dengan baik
tetapi juga dapat dipraktekkan pada daerah lokal dimana prosedur ini belum
banyak digunakan.
Walaupun pada penelitian ini pasien tidak dikelompokkan berdasarkan kelompok
usia, pasien berusia muda dan tua dapat mentoleransi prosedur ini dengan baik.
Nyeri merupakan komplikasi hemoroidektomi yang paling sering terjadi. Kontrol
nyeri post operatif dan kenyamanan pasien post operatif setelah mengggunakan
anastesi lokal dapat ditingkatkan melalui efek anastesi lokal yang terus menerus
dan analgesik pre-operatif. Adanya adrenalin dalam Lignocaine juga dapat
membantu mengurangi perdarahan intraoperatif yang muncul selama prosedur
pembedahan. Walaupun anastesi lokal dengan obat sedasi short-acting IV dapat
mencegah masalah yang terkait dengan anastesi umum dan regional, komplikasi
dini pembedahan tetap tidak berubah. Komplikasi yang didapatkan pada
penelitian ini tidak berbeda dari penelitian lainnya.
Walaupun jumlah pasiennya sedikit, diharapkan penelitian ini dapat membuat
lebih banyak ahli bedah menawarkan prosedur anastesi lokal kepada pasien yang
akan menjalani hemoroidektomi, karena dapat mendorong pasien untuk datang
berobat dini ke rumah sakit.