BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Gagal jantung atau Congestive Heart Failure (CHF) adalah
ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang adekuat untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan akan oksigen dan nutrisi.
Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologi adanaya kelainan
fungsi jantung berakibat jantung gagal memompakan darah untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan kemampuannya hanya
ada kalau disertai peninggian tekanan pengisian ventrilkel kiri. ( Prof. dr.
HM. yaifoellah !oer" #$$%& '() ).
Gagal jantung adalah komplikasi sering dari segala jenis penyakit
jantung kongenital maupun didapat. Mekanisme fisiologi yang
menyebabkan gagal jantung meliputi keadaan*keadaan yang
meningkatkan beban a+al" meningkatkan beban akhir" menurunkan
kontraktilitis miokardium
,eadaan*keadaan yang meningkatkan beban a+al meliputi regurgitasi
aorta" dan -a-at septum ventrikel. dan beban akhir meningkatkan pada
keadaan*keadaan seperti stenosis aorta dan hipertensi sistemik.
,ontratilitas miokardium dapat menurun pada infark miokardium dan
kardiomiopati . selain ketiga mekanisme fisiologis yang menybabkan
jantung gagal dalam bekerja sebagai pompa. Faktor*faktor yang
mengganggu pengisisan ventrikel (mis/. stenosis katup atrioventrikularis)
dapat menyebabkan gagal jantung . keadaan* keadaan seperti perikardi-a
kontriktif dan temponade jantung mengakibatkan gagal jangtung melalui
kombinasi beberapa efek seperti gangguan pada pengisian ventrikel dan
ejeksi ventrikel.
Faktor*faktor yang dapat memi-u terjadinya gagal jantung melalui
penekanan sirkulasi yang mendadak dapat berupa & disritma" infeksi
sistemik dan infeksi paru*paru" emboli paru.
1
0erdasarkan uraian diatas maka penulis tertarik untuk menerapkan
asuhan kepera+atan pada klien dengan -ongestif heart failure.
B. Ruang Lingkup
0erdasarkan latar belakang masalah yang telah diuraikan diatas maka
ruang lingkup dalam karya tulis ilmiah ini adalah asuhan kepera+atan
pada seorang klien dengan -ohestif heart failure (CHF) yang meliputi
proses pengkajian" diagnosa kepera+atan" intervensi dan evaluasi.
C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Mampu menerapkan proses kepera+atan pada seorang klien dengan
-ohestif heart failure (CHF) di 12P H. 343M M356, M743!
2. Tujuan !usus
a. Mampu melaksanakan pengkajian tentang keluhan
atau masalah yang dihadapi klien dengan CHF serta menganalisa
dan selanjutnya mampu merumuskan diagnosa kepera+atan.
b. Mampu menyusun ren-ana tindakan kepera+atan
untuk memenuhi kebutuhan klien sesuai dengan prioritas masalah.
-. Mampu menerapkan ren-ana tindakan kepera+atan
yang telah dibuat ke dalam tindakan nyata untuk memenuhi
kebutuhan klien.
d. Mampu menilai hasil penerapan proses kepera+atan
yang telah diberikan terhadap klien.
e. Mampu mendokumentasikan hasil asuhan
kepera+atan
D. "et#$e Penulisan
2
Metode penulisan karya tulis ini digunakan metoda diskriptif yaitu
metode ilmiah yang menggambarkan keadaan yang sebanarnya dengan
pendekatan studi kasus dengan tekhnik * tekhnik sebagai berikut &
- tudi 5iterature 8 kepustakaan yaitu dengan mempelajari buku 9 buku
yang berhubungan dengan mioma uteri.
- tudi 4okumentasi yaitu dengan mempelajari dan men-atat dokumen
yang berhubungan dengan mioma uteri
- :bservasi yaitu mengamati masalah klien untuk mengetahui keadaan
perkembangan sehari hari.
- ;a+an-ara yaitu menanyakan langsung data dan informasi pada klien "
keluarga" tenaga pera+at dan petugas lain yang berhubungan dengan
masalah yang dihadapi.
- Pemeriksaan fisik yaitu dengan melakukan pemeriksaan head to too klien
E. %istematika Penulisan
istematika penulisan karya tulis ilmiah ini terdiri dari ) (lima ) 0ab
yaitu & 030 < & Pendahuluan" 030 # & =injauan =eoritis yang meliputi
teoritis medis dan teoritis kepera+atan" 030 % & =injauan ,asus yang
meliputi pengkajian" memeriksa data" perumusan masalah" ren-ana
kepera+atan dan -atatan perkembangan" 030 > & Pembahasan dan 030
) & Penutup yang meliputi kesimpulan dan saran.
3
BAB II
TIN&AUAN EPU%TAAAN
A. #nsep Dasar
1. De'enisi
Gagal jantung atau Congestive Heart Failure (CHF) adalah
ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang adekuat untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan akan oksigen dan nutrisi.
(0arbara C.5ong",epera+atan Medikal 0edah & Hal&)(')
CHF adalah keadaan dimana jantung tidak mampu lagi memompa
darah sesuai kebutuhan tubuh.
(u?anne C.melt?er",epera+atan Medi-al bedah 7disi @.Aol.#)
2. Anat#mi (isi#l#gi
Bantung adalah organ ke-il berongga" berotot terletak sedikti ke
sebelah kiri mediastinum dan sebagian tertutup paru*paru" jantung
melebar di bagian atas dibandingkan bagian ba+ahnya (apeks) . Fungsi
jantung adalah memompa darah ke jaringan" menyuplai :# dan ?at nutrisi
lain sambil mengangkut C:# dan sampah hasil metabolisme.0eratnya
sekitar #)$*%$$ gram.
Bantung memiliki tiga lapisan yaitu&
Perikardium
Miokardium
7ndokardium
Bantung juga terdiri dari # ventrikel dan # atrium" jantung dilengkapi katup
yang memungkinkan darah mengalir ke satu arah &
4
,atup valvula trikuspidalis" tiga daun yang memisahkan atirum
sinistra dan ventrikel dekstra.
,atup bikuspidalis8mitralis"memisahkan atrium sinistra dan
ventrikel sinistra
,atup semilunaris pulmonalis" terletak antara ventrikel dekstra
dan arteri pulmonalis.
,atup semilunalis aorta terletak antara ventrikel dekstra dengan
aorta.

). Eti#l#gi
a. ,elainan otot jantung
Gagal jantung paling sering terjadi pada penderita kelainan otot
jantung yang dapat menyebabkan menurunnya kontraktilitas jantung.
b. 3terosklerosis koroner
3terosklerosis koroner mengakibatkan terganggunya aliran
darah ke otot jantung" juga terjadi hipoksia dan asidosis (akibat
penumpukan asam laktat). 6nfark miokardium (kematian sel jantung)
biasanya mendahului terjadinya gagal jantung.
-. Hipertensi sistemik atau pulmonal
4apat meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya
mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung. 7fek tersebut dapat
dianggap sebagai mekanisme kompensasi karena akan meningkatkan
kontraktilitas jantung. 0ila hipertrofi otot jantung tadi tidak dapat
berfungsi se-ara normal akan terjadi gagal jantung.
d. Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif
5
,ondisi ini se-ara langsung merusak serabut jantung dan
menyebabkan kontraktilitas menurun.
e. Penyakit jantung lain
Gagal jantung dapat terjadi sebagai akibat penyakit jantung
yang sebenarnya tidak se-ara langsung mempengaruhi jantung.
Mekanisme yang biasanya terlibat men-akup gangguan aliran darah
melalui jantung (mis& stenosis katup semiluner)" ketidakmampuan
jantung untuk mengisi darah (mis& tamponade peri-ardium) atau
pengosongan jantung abnormal (mis& insufisiensi katup 3A).
f. Faktor sistemik
Meningkatnya lju metabolisme (mis& demam)" hipoksia dan
anemia memerlukan peningkatan -urah jantung untuk memenuhi
kebutuhan :# sistemik.
*. P!at#'isi#l#gi
6
Kelainan otot jantung, aterosklerosis
koroner, hipertensi sistemik atau
pulmonal,peradangan miokardium
degeneratif
+. "ani'estasi linis
=anda dominan gagal jantung adalah meningkatnya volume
intravaskuler. ,ongesti jaringan terjadi akibat tekanan arteri dan vena
yang meningkat akibat turunnya -urah jantung pada kegagalan jantung.
Peningkatan tekanan vena pulmonalis dapat menyebabkan -airan
mengalir dari kapiler paru ke alveoli" akibatnya terjadi edema paru" yang
dimanifestasikan dengan batuk dan nafas pendek. Meningkatnya tekanan
vena sistemik dapat mengakibatkan edema perifer umum dan
penambahan berat badan.
=urunnya -urah jantung pada gagal jantung dimanifestasikan se-ara
luas karena darah tidak dapat men-apai jaringan dan organ (perfusi
rendah) untuk menyampaikan oksigen yang dibutuhkan. 0eberapa efek
yang biasanya timbul akibat perfusi rendah adalah pusing" konfusi"
kelelahan" tidak toleran terhadap latihan dan panas" ekstremitas dingin"
dan haluaran urin berkurang (oliguri). =ekanan perfusi ginjal menurun"
mengakibatkan pelepasan renin dari ginjal" yang pada gilirannya akan
Beban kerja jantung meningkat
Dan gangguan fungsi kapasitas
pompa

menyebabkan sekresi aldosteron. 1etensi natrium dan -airan serta

peningkatan volume intravaskuler.
Pada gagal jantung kongestif terjadi manifestasi gabungan gagal jantung
kiri dan kanan.
Gagal Bantung ,anan Gagal Bantung ,iri
:edema 8 pitting oedema
3noreksia 8 Perut kembung
!ausea
3sites
=ekanan vena jugularis C
Pulsasi vena jugularis
Hepatomegali
FatiDue
Hipertrofi jantung kanan
6rama derap 8 gallop ventrikel
dan atrium kanan
Murmur
=anda*tanda penyakit paru
kronik
0unyi P
#
mengeras
HidrothoraE
FatiDue
esak nafas
:rthopnea
Pembesaran jantung
4yspnea no-tural paroEimal
,eringat dingin
Pernapasan -heyne 9 stokes
=akikardi
1on-hi basah dan +hee?ing
=erdapat bunyi jantung 666 F 6A
(gallop)
,ongesti vena pulmonalis
,. #mplikasi
Hepatomegali
yok kardiogenik
3sites
:edema paru
!
-. Pemeriksaan Diagn#stik
4iagnosa gagal jantung dibuat dengan mengevaluasi manifestasi klinis
kongesti paru dan kongesti sistemik. uatu metode yang penting untuk
mengevaluasi volume sekun-up adalah penggunaan kateter arteri
pulmonal.
.. Penatalaksanaan
a. Terapi Farmakologi
Meningkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan menurunkan
konsumsi :# melalui istirahat 8 pembatasan aktivitas. Glikosida jantung"
diuretik dan vasodilator merupakan terapi dasar farmakologis gagal
jantung. Digitalis meningkatkan kekuatan kontraksi jantung dan
memperlambat frekuensi jantung. Diuretik diberikan untuk mema-u
ekskresi natrium dan air melalui ginjal. :bat ini tidak diperlukan bila
pasien bersedia merespons pembatasan aktivitas" digitalis dan diit rendah
natrium. Vasodilator digunakan untuk mengurangi impedansi ( tekanan )
terhadap penyemburan darah oleh ventrikel.
b. Dukungan diet
1asional dukungan diet adalah mengatur diet sehingga kerja dan
ketegangan otot jantung minimal" dan status nutrisi terpelihara" sesuai
dengan selera dan pola makan pasien. Pembatasan natrium ditujukan
untuk men-egah" mengatur atau mengurangi edema" seperti pada
hipertensi atau gagal jantung. 4alam menentukan aturan" sumber
natrium harus spesifik dan jumlahnya perlu diukur dalam milligram.
Meskipun tidak ada penambahan garam dalam masakan dan
meskipun makanan asin sudah dihindari tetapi diet harian kita masih
tetap mengandung kurang lebih <$$$ sampai #$$$ mg natrium.
"
BAB II
TIN&AUAN TE/RITI% EPERA0ATAN
1. Pengkajian
3ktifitas 8 istirahat
Gejala&
o ,eletihan 8 kelelahan terus 9 menerus sepanjang hari
o 6nsomnia
o !yeri dada dengan aktivitas
o 4ispnea pada istirahat atau pada pengerahan tenaga
=anda&
o Gelisah" perubahan status mental" mis& letargi
o =anda vital berubah
1#
irkulasi
Gejala&
o 1i+ayat hipertensi" penyakit katup jantung" bedah jantung"
endokarditis" anemia" 6M baru 8 akut" episode Gjk sebelumnya"
57" syok septik
=anda&
o =4& mungkin rendah" normal atau tinggi
o =ekanan nadi& mungkin sempit" menunjukkan penurunan volume
sekun-up
o Frekuensi jantung& takikardia (gagal jantung kiri)
o 6rama jantung 5 disritmia" mis& fibrilasi atrium
o !adi api-al& PM6 mungkin menyebar dan berubah posisi se-ara
inferior ke kiri
o 0unyi jantung % (Gallop)" > dapat terjadi" < dan # mungkin
melemah
o !adi& !adi perifer berkurang" nadi sentral mungkin kuat
o ;arna& kebiruan" pu-at" abu*abu" sianotik
o Hepar& pembesaran 8 dapat teraba
o 0unyi napas& krekels" ronki
o 7dema& mungkin dependen" umum atau pitting
6ntegritas ego
Gejala&
o 3nsietas" kuatir" takut
o tres yang b8d penyakit
=anda&
11
0erbagai manifestasi perilaku" mis& ansietas" marah" ketakutan" mudah
tersinggung
7liminasi
Gejala&
o Penurunan berkemih" urine ber+arna gelap
o 0erkemih malam hari (nokturia)
o 4iare 8 konstipasi
Makanan 8 -airan
Gejala&
o ,ehilangan nafsu makan
o Mual 8 muntah
o Penambahan 00 sugnifikan
o Pembengkakan pada ekstremitas ba+ah
o Pakaian 8 sepatu terasa sesak
o 4iet tinggi garam" lemak" gula dan kafein
o Penggunaan diureti-
=anda&
o Penambahan 00 -epat
o 4istensi abdomen" edema
Higiene
Gejala&
,eletihan 8 kelemahan" kelelahan selama aktivitas pera+atan diri
=anda&
Penampilan menandakan kelalaian pera+at personal
12
!eurosensori
Gejala&
,elemahan" pening" episode pingsan
=anda&
5etargi" disorientasi" perubahan perilaku" mudah tersinggung
!yeri 8 kenyamanan
Gejala&
o !yeri dada" angina akut atau kronis
o !yeri abdomen kanan atas" sakit pada otot
=anda&
o =idak tenang" gelisah
o Menarik diri
o Perilaku melindungi diri
Pernafasan
Gejala&
o 4ispnea saat aktivitas" tidur sambil duduk atau dengan beberapa
bantal
o 0atuk dengan atau tanpa pembentukan sputum
o 1i+ayat penyakit paru kronis
o Penggunaan bantuan pernafasan" mis& oksigen atau medikasi
=anda&
o Pernafasan& takipnea" napas dangkal" pernapasan labored"
penggunaan otot aksesori pernapasan
13
o 0atuk& kering 8 nyaring 8 non produktif atau mungkin batuk terus
menerus dengan 8 tanpa pembentukan sputum
o putum& mungkin bersemu darah" merah muda 8 berbuih
o 0unyi nafas& mungkin tidak terdengar" dengan mengi" krekles
o Fungsi mental& mungkin menurun" letargi" kegelisahan
o ;arna kulit& pu-at atau sianosis
,eamanan
Gejala&
o Perubahan dalam fungsi mental
o ,ehilangan kekuatan 8 tonus otot
o ,ulit le-et
6nteraksi sosial
Gejala&
Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa dilakukan
Pembelajaran 8 pengajaran
Gejala&
Menggunakan 8 lupa menggunakan obat*obatan jantung
=anda&
0ukti tentang ketidakberhasilan untuk meningkatkan
2. Diagn#sa epera1atan
14
<. Penurunan -urah jantung berhubungan dengan perubahan
kontraktilitas miokardial" perubahan frekuensi" irama" perubahan
stru-tural
#. 6ntoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai :# 8 kebutuhan" kelemahan umum" tirah baring lama 8
imobilisasi
%. ,elebihan volume -airan berhubungan dengan menurun laju filtrasi
glomerulus 8 meningkatnya produksi" 34H dan retensi !atrium 8 air.
>. ,erusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan
membrane kapiler.
). Inter2ensi 3 Rasi#nalisasi
4E <
=ujuan&
Menunjukkan ==A dalam batas normal.
,riteria hasil&
Menunjukkan tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia
terkontrol atau hilang) dan bebas gejala gagal jantung (mis& parameter
hemodinamik dalam batas normal" haluaran urin adekuat).
6ntervensi 1asional
Catat bunyi jantung
Pantau =4
0iasanya < dan # mungkin
lemah karena turun kerja pompa
jantung
6rama gallop umum (% dan >)
dihasilkan sebagai aliran darah
ke dalam serambi yang distensi
=4 dapat meningkat
15
,aji kulit terhadap kulit dan
sianosis
Pantau haluan urine
0erikan istirahat semi rekumben
pada tempat tidur atau kursi
,olaborasi dalam pemberian
vasodilatator
sehubungan dengan A1
(tahanan vaskuler sistemik)
Pu-at menunjukkan menurun
perfusi perifer sekunder
terhadap tidak adekuatnya -urah
jantung. Aasokontriksi" dan
anemia" ianosis dapat terjadi
sebagai refrektori GB,
Haluan urine biasanya menurun
selama sehari karena
perpindahan -airan ke jantung
tetapi dapat meningkat pada
malam hari sehingga -airan
berpindah kembali ke sirkulasi
bila pE tidur
2ntuk memperbaiki efisiensi
kontraksi jantung dan
menurunkan konsumsi :#
miokard dan kerja berlebihan
meningkat sedian :# untuk
kebutuhan miokard untuk
mela+an efek hipoksia 8 iskemia
2ntuk meningkatkan -urah
jantung" menurunkan volume
sirkulasi
4E #
=ujuan&
,lien dapat melakukan aktifitas dan dapat memenuhi pera+atan diri
sendiri.
16
,riteria hasil&
Men-apai peningkatan toleransi aktifitas yang dapat diukur" dibuktikan
oleh menurunnya kelemahan dan kelelahan.
6ntervensi 1asional
Periksa tanda vital sebelum dan
segera setelah aktivitas
khususnya bila pE
memungkinkan vasodilator"
diureti-
7valuasi peningkatan intoleransi
aktivitas
0erikan bantuan dalam aktivitas
pera+atan diri sesuai indikasi
Hipotensi ortostatik dapat terjadi
dengan aktivitas karena efek
obat (vasodilasi) perpindahan
-airan (diureti-) atau pengaruh
fungsi jantung
4apat menunjukkan
peningkatan dekompensasi
jantung dari pada kelebihan
aktivitas
Pemenuhan kebutuhan
pera+atan diri pE tanpa
mempengaruhi stress miokard
kebutuhan :# berlebihan
4E %
=ujuan&
Mendemonstrasikan volume -airan stabil dengan keseimbangan masukan
dan pengeluaran.
,riteria hasil&
00 stabil" tak ada edema" tanda vital dalam batas normal" bunyi nafas
bersih 8 jelas.
1
6ntervensi 1asional
Pantau haluaran urin
Pertahankan duduk atau tirah
baring dengan posisi semi
fo+ler selama fase akut
=imbang 00 setiap hari
3uskultasi bunyi nafas" -atat
penurunan bunyi tambahan"
-ontoh& krekels" mengi. Catat
adanya peningkatan dispnea"
takipnea" artopnea" batuk
persisten
Haluaran urine mungkin sedikit
dan pekat khususnya selama
sehari karena penurunan perfusi
ginjal
Posisi telentang meningkatkan
filtrasi ginjal dan menurunkan
34H sehingga meningkatkan
diuresis
Catat perubahan ada 8 hilangnya
edema sebagai respon terhadap
terapi. Peningkatan #") kg
menunjukkan G # l -airan
,elebihan volume -airan sering
menimbulkan kongesti paru.
Gejala edema paru dapat
menunjukkan gagal jantung kiri
akut
4E >
=ujuan&
Mendemonstrasikan volume ventilasi dan oksigenasi adekuat pada
jaringan.
,riteria hasil&
G43 8 oksimetri dalam rentang normal
0ebas gejala distress pernafasan
6ntervensi 1asional
1!
3uskultasi bunyi nafas" -atat
krekels dan mengi
3njurkan pasien batuk efektif"
nafas dalam
Pertahankan duduk di kursi 8
tirah baring dengan kepala
tempat tidur setinggi #$ 9 %$
derajat" posisi semi fo+ler
,olaborasi dalam pemberian :#
tambahan sesuai indikasi
0erikan obat sesuai indikasi
diureti- dan bronkodilator
Menyatakan adanya kongesti
paru 8 penggumpalan sekrel
Membersihkan jalan nafas dan
memudahkan aliran :#
Menurunnya konsumsi :# 8
kebutuhan :#
Hipoksia dapat menjadi berat
selama edema paru
Menurun kongesti alveolar"
meningkatkan pertukaran gas
BAB III
TIN&AUAN A%U%
1. Pengkajian
$% 6dentitas Pasien
!ama & =n. =
2mur & >@ tahun
Benis ,elamin & 5aki*laki
tatus perka+inan & Menikah
1"
3gama & ,risten
uku & ,aro
0ahasa yang digunakan & 6ndonesia
Pendidikan & M3
Pekerjaan & ;iras+asta
3lamat & ,abanjahe
=anggal masuk & #' :ktober #$<$
!o. 1egister & %% 9 <( 9 %>
1uangan & 3# kamar 666 >
=anggal pengkajian & # !ovember #$<$
Penanggung ja+ab pasien&
!ama & !y.
2mur & >) tahun
Pekerjaan & P!
3lamat & ,abanjahe
Hubungan dengan pE & 6stri
$$% ,eluhan 2tama
esak dan nyeri dada sebelah kanan.
$$$% 1i+ayat ,esehatan
3. 1i+ayat kesehatan sekarang
,eluhan utama yang sering dirasakan pE adalah sesak nafas dan
nyeri dada di sebelah kiri untuk memperbaiki keadaan pE pergi
berobat pada tanggal #' :ktober #$<$ lalu diopname di 1# 12P
Haji 3dam Malik.
0. 1i+ayat kesehatan yang lalu
2#
Pada ) tahun yang lalu pE pernah diopname di 1 Pirngadi selama
<( hari dengan keluhan utama sesak" kemudian pada # bulan yang
lalu pE pernah berobat jalan ke 12P Haji 3dam Malik dengan
keluhan sesak nafas dan membaik namun # minggu yang lalu pE
sesak dan nyeri dada di sebelah kanan.
C. 1i+ayat kesehatan keluarga
6bu pE mempunyai ri+ayat penyait hipertensi" saudara kandung pE
ada H orang # diantaranya meninggal. PE mempunyai % orang anak
dan belum pernah diopname.
Genogram
21
,eterangan&
& PE
& Perempuan
& Meninggal
& 5aki*laki
$&% ,ebiasaan ehari*hari
3. 0iologis
345 ebelum Masuk 1 esudah Masuk 1
!utrisi Frekuensi %E sehari
nafsu makan
Makan yang disukai
nasi putih
Frekuensi& %E 8 hari
!afsu makan&
menurun
Benis makanan& diet
rendah garam
Porsi yang dihabiskan
I porsi
Minum Benis minuman air
putih
Minuman kesukaan air
putih @ gelas 8 hari
Benis minuman air
putih
0anyaknya % 9 > gelas
=idur =idur siang& # jam
=idur malam& ( jam
=idur siang& > jam
=idur malam& H jam
22
,es +aktu tidur& sesak
nafas -ara
mengatasinya& tidur
dengan # bantak
,es tidur& sesak nafas
-ara mengatasinya
tidur dengan # bantal
7liminasi
03,
030
Frekuensi >E sehari
+arna kuning jernih
kelainan dan bau tidak
ada
Frekuensi < E sehari
+arna kuning bau tidak
ada konsistensi
lembek kelainan tidak
ada
Frekuensi )E sehari
+arna kuning jerih
kelainan dan bau tidak
ada
Frekuensi <E 8 hari
+arna kuning bau tidak
ada konsistensi
lembek kelainan tidak
ada
3ktivitas
Personal hygiene Mandi <E8hari
Gosok gigi& <E 8 hari
Cu-i mulut #E
seminggu
Potong kuku #E
seminggu
Mandi <E 8 hari8dilap
Gosok gigi& tidak
pernah
Cu-i rambut tidak
pernah
Potong kuku& #E
seminggu
0. Psikologis
Persepsi klien yakin akan sembuh konsep diri bah+a dirinya
sangat berharga bagi keluarganya. 7mosi stabil klien dapat
beradaptasi dengan baik dan mekanisme pertahanan diri baik.
C. osial
Hubungan klien dengan keluarga baik" klien mengenal teman satu
ruangan dan dapat beradaptasi dengan lingkungan sekitarnya.
23
4. piritual
,lien beragama ,risten" klien taat beribadah dan mengikuti
kebaktian di Gereja. etelah masuk 1 pE tidak pernah gereja.
Pemeriksaan Hea$ T# T#e
<) ,epala
0entuk kepala ovale dengan posisi simetris kulit kepala dan rambut
kotor +arna rambut sebagian ber+arna putih.
#) Mata
=idak ada kelainan struktur konjungtiva anemis sklera tidak ikterus
pupil isokor kiri dan kanan G # mm pE tidak memakai alat bantu ka-a
mata.
%) Hidung
Fungsi pen-iuman baik klien mampu membedakan bau dan harum
bentuk dan posisi simetris terhadap +ajah pendarahan dan
peradangan tidak ada.
>) =elinga
=idak ada kelainan. 4apat mendengar dengan jelas dan baik tidak
ditemukan adanya peradangan dan tidak ada pengeluaran -airan.
)) Mulut
24
0entuk mulut simetris bau khas mulut peradangan dan pendarahan
tidak ada tidak ada masalah mengunyah makanan dan dapat
membedakan rasa makanan dan minuman.
H) Gigi
Gigi kurang bersih jumlah %# buah karang gigi 8 -aries tidak ada
perdarahan dan peradangan tidak ada" tidak memakai gigi palsu.
() 5eher
=idak ada kelainan struktur" bentuk simetris tidak ada tanda
pembengkakan kelenjar thiroid kanan " vena jugularis tidak meninggi.
@) =horaE
0entuk simetris vesikuler dengan 11 %$ E86" irama tidak teratur batuk
tidak ada.
') Bantung
=4& <%$8@$ mmHg" H1& ($ E86 adanya nyeri dada sebelah kiri sekala
nyeri H 9 (.
<$)3bdomen
=urgor kembali -epat hepar tidak teraba tidak ada pembesaran ginjal
tidak teraba" nyeri tekan.
<<) 7kstremitas
3tas dan ba+ah tidak ada edema tidak ada kelainan struktur.
Hasil Pemeriksaan Penunjang "e$is 1 /kt#4er 2515
3nalisa gas darah
Ph & (")
25
PC:# & )%"$
P:# & @#")
0i-arbonat & %'">
=otal & <)"(
0ase eEes & <)"@#
aturasi :# & @")#
Hasil laboratorium
4arah
H0 & '"@ grJ
5eukosit & <<.H$$ 8 mm
%
Hematorit & %>J
7lektrolit darah
!atrium & <%@
,alium & %"($
Clorida & ')
4irek 0ilirubin & $"@%
G:= & ><"@#
2ri- a-id & H"(
Foto thoraE
4itemukan adanya -ardio megali
7,G
Hipertropi ventrikel kanan sinus takikardia
Pelaksanaan "e$is
<) =irah baring
#) 4iet jantung 666 rendah garam
26
%) :# # 9 > liter
>) Furosemid #$ mg tablet # E < diuretik
)) ,1 tablet < E <
H) Captropil #) mg tablet # E <
() 6njeksi Furosemid < amp 8 @ jam
@) 6nfus 15& <$ tts 8 menit
') pironola-tin < E #) mg
ANALI%A DATA
!o ymptom 7tiologi Problem
< 4&
,lien mengatakan
nyeri dada sebelah kiri
dan sesak
4:&
11& %$ E8i
=4& <%$ 8 @$ mmHg
,elainan otot
jantung
aterosklerosis
koroner
K
,ontraktilitas
K
Gangguan fungsi
Penurunan -urah
jantung
2
H1& ($ E8i
=emp& %(
$
C
7,G& Hipertropi
ventrikel kanan sinus
takikardia
Foto thoraE& ditemukan
adanya -ardiomegali
ventrikel pompa kiri
# 4&
,lien mengatakan
sesak
4:&
,lien tampak lemah
sesak
11& %$ E8i
Hasil 3G43&
PC:#& )%"$
P:#& @#")
PH& (")
Curah jantung kiri
menurun" tekanan
akhir diastole
ventrikel kiri
meningkat
K
0endungan vena
pulmonalis" tekanan
vena pulmonalis
meningkat
K
0endungan di paru
meningkat
Gangguan
pertukaran gas
% 4&
,lien mengatakan
mudah lelah dan sesak
4:&
,lien tampak lelah"
pu-at berkeringat
11& %$ E8i
7,G& Hipertropi
ventrikel kanan sinus
3liran darah ke
organ dan jaringan
menurun
K
uplai :# tidak
sesuai
K
Perfusi jaringan
menurun
6ntoleransi aktifitas
2!
takikardia :#
terpasang # 9 > l8+
Pu-at
PE bedrest
0erkeringat
H0& '"@ grJ
5eukosit& <<.H$$8mm
%
Hematokrit& %>J
PRI/RITA% "A%ALAH
<) Penurunan -urah jantung b8d kelainan otot jantung aterosklerosis
koroner kontraktilitas dengan gangguan fungsi ventrikel pompa kiri
ditandai dengan =4& <%$ 8 @$ mmHg" 11& %$ E86" H1& <$$ E86" =& %(
$
C.
hasil 7,G hipertropi ventrikel kanan" sinus takikardia" foto thoraks
adanya -ardio megali.
#) Gangguan pertukaran gas b8d -urah jantung kiri menurun tekanan
akhir di otak ventrikel kiri meningkat" bendungan vena pulmonalis
tekanan vena pulmonalis meningkat dan bendungan paru meningkat
ditandai dengan 11& %$ E8i. hasil 3G43 PC:#& )%"$ P:#& @#") PH&
(").
2"
%) 6ntoleransi aktifitas b8d aliran darah ke organ dan jaringan menurun"
suplai dan kebutuhan :# tidak sesuai dan perfusi jaringan menurun
d8d 11& %$ E86" klien pu-at berkeringat dari hasil 7,G hipertropi.
3#
RENCANA A%UHAN EPERA0ATAN
!ama ,lien & =n. = 4E Medis & CHF
!o. 1 & %% <# $( 1uangan & 13#
!o
4iagnosa
,epera+atan
=ujuan 6ntervensi 1asionalisasi
< Penurunan
-urah jantung
b8d kelainan
otot jantung
aterosklerosis
koroner
kontraktilitas
dengan
gangguan
fungsi
ventrikel
pompa kiri
ditandai
dengan =4&
<%$ 8 @$
mmHg" 11&
%$ E86" H1&
<$$ E86" =&
Menunjukkan ==A
dalam batas normal.
,riteria hasil&
Menunjukkan tanda
vital dalam batas
yang dapat diterima
(disritmia terkontrol
atau hilang) dan
bebas gejala gagal
jantung (mis&
parameter
hemodinamik dalam
batas normal"
haluaran urin
adekuat).
Catat bunyi jantung
Pantau =4
,aji kulit terhadap kulit dan
sianosis
Pantau haluan urine
0iasanya < dan # mungkin lemah
karena turun kerja pompa jantung
6rama gallop umum (% dan >)
dihasilkan sebagai aliran darah ke
dalam serambi yang distensi
=4 dapat meningkat sehubungan
dengan A1 (tahanan vaskuler
sistemik)
Pu-at menunjukkan menurun perfusi
perifer sekunder terhadap tidak
adekuatnya -urah jantung.
Aasokontriksi" dan anemia" ianosis
dapat terjadi sebagai refrektori GB,
Haluan urine biasanya menurun
selama sehari karena perpindahan
-airan ke jantung tetapi dapat
meningkat pada malam hari sehingga
2"
%(
$
C. hasil
7,G
hipertropi
ventrikel
kanan" sinus
takikardia"
foto thoraks
adanya
-ardio
megali.
0erikan istirahat semi rekumben
pada tempat tidur atau kursi
,olaborasi dalam pemberian
vasodilatator
-airan berpindah kembali ke sirkulasi
bila pE tidur
2ntuk memperbaiki efisiensi kontraksi
jantung dan menurunkan konsumsi :#
miokard dan kerja berlebihan
meningkat sedian :# untuk kebutuhan
miokard untuk mela+an efek
hipoksia 8 iskemia
2ntuk meningkatkan -urah jantung"
menurunkan volume sirkulasi
# Gangguan
pertukaran
gas b8d -urah
jantung kiri
menurun
tekanan akhir
di otak
ventrikel kiri
meningkat"
bendungan
vena
pulmonalis
tekanan vena
pulmonalis
meningkat
dan
bendungan
paru
Mendemonstrasikan
volume ventilasi dan
oksigenasi adekuat
pada jaringan.
,riteria hasil&
G43 8 oksimetri
dalam rentang
normal
0ebas gejala
distress pernafasan
3uskultasi bunyi nafas" -atat
krekels dan mengi
3njurkan pasien batuk efektif"
nafas dalam
Pertahankan duduk di kursi 8
tirah baring dengan kepala
tempat tidur setinggi #$ 9 %$
derajat" posisi semi fo+ler
,olaborasi dalam pemberian :#
tambahan sesuai indikasi
0erikan obat sesuai indikasi
diureti- dan bronkodilator
Menyatakan adanya kongesti paru 8
penggumpalan sekrel
Membersihkan jalan nafas dan
memudahkan aliran :#
Menurunnya konsumsi :# 8 kebutuhan
:#
Hipoksia dapat menjadi berat selama
edema paru
Menurun kongesti alveolar"
meningkatkan pertukaran gas
3#
meningkat
ditandai
dengan 11&
%$ E8i. hasil
3G43 PC:#&
)%"$ P:#&
@#") PH& (").
% 6ntoleransi
aktifitas b8d
aliran darah
ke organ dan
jaringan
menurun"
suplai dan
kebutuhan
:# tidak
sesuai dan
perfusi
jaringan
menurun d8d
11& %$ E86"
klien pu-at
berkeringat
dari hasil
7,G
hipertropi.
,lien dapat
melakukan
aktifitas dan
dapat memenuhi
pera+atan diri
sendiri.
,riteria hasil&
Men-apai
peningkatan
toleransi aktifitas
yang dapat
diukur" dibuktikan
oleh menurunnya
kelemahan dan
kelelahan.
Periksa tanda vital sebelum dan
segera setelah aktivitas
khususnya bila pE
memungkinkan vasodilator"
diureti-
7valuasi peningkatan intoleransi
aktivitas
0erikan bantuan dalam aktivitas
pera+atan diri sesuai indikasi
Hipotensi ortostatik dapat terjadi
dengan aktivitas karena efek obat
(vasodilasi) perpindahan -airan
(diureti-) atau pengaruh fungsi jantung
4apat menunjukkan peningkatan
dekompensasi jantung dari pada
kelebihan aktivitas
Pemenuhan kebutuhan pera+atan diri
pE tanpa mempengaruhi stress
miokard kebutuhan :# berlebihan
31
CATATAN PERE"BAN6AN
!ama ,lien & =n. = 4E Medis & CHF
!o. 1 & %% <# $( 1uangan & 13#
!o Hari8=gl 4E ,ep 6mplementasi 7valuasi
< 1abu
%
:ktober
#$<$
6 $@.$$ ;60
Mengobservasi keadaan
umum pasien dimana
keadaan umum pasien
lemah
<$.$$ ;60
Melakukan vital sign&
=4& <%$8@$ mmHg
!& @H E8i
11& #H E8i
=emp& %H
$
C
<<.$$ ;60
Mengkaji kulit klien (kulit
klien pu-at)
<<.%$ ;60
Mengatur posisi klien
dengan posisi semi
fo+ler
<#.$$ ;60
Memonitor :# yang
terpasang
&
,lien mengatakan
sesak masih ada
:&
,eadaan umum klien
lemah
=4& <%$8@$ mmHg
!& @H E8i
11& #H E8i
=emp& %H
$
C
kala nyeri& > 9 )
3&
Masalah sebagian
teratasi
P&
1en-ana tindakan
dilanjutkan
32
<%.$$ ;60
Memantau haluaran urin
(urine out put ($$ --)
66 $H.$$ ;60
Mengatur posisi klien
dengan posisi semi
fo+ler dengan
menggunakan # bantal
$(.$$ ;60
Memberikan obat oral
,1 < tab"
pironolakton #) mg <
tab
$@.%$ ;60
Memantau :# yang
terpasang
$'.#$ ;60
Mengajarkan klien untuk
latihan nafas dalam&
menghirup dari hidung
dan menghembuskan
dari mulut se-ara
perlahan*lahan
<$.$$ ;60
Memberi klien minum air
&
,lien mengatakan
sesak masih ada
:&
11& #H E8i
!& @H E8i
3&
Masalah sebagian
teratasi
P&
1en-ana tindakan
dilanjutkan
33
hangat G )$ --
<<.$$ ;60
Mengukur vital sign
=4& <%$ 8 @$ mmHg
H1& @H E8i
11& #H E8i
<>.$$ ;60
3tur posisi klien dengan
posisi semi fo+ler
<>.<) ;60
Menganjurkan pasien
untuk mengubah posisi
setiap # jam
666 $H.$$ ;60
Melap pasien
$(.$$ ;60
Membantu pasien dalam
memenuhi kebutuhan
nutrisi yaitu menyuapi
pasien makan
$'.%$ ;60
Mengganti alat tenun
pasien
<$.$$ ;60
&
,lien mengatakan
tidak dapat melakukan
aktivitas sendiri" lemah
8 lelah berkurang
:&
4alam melakukan
aktivitas klien dibantu
oleh pera+at
3&
Masalah sebagian
teratasi
34
Mengukur vital sign
=4& <%$ 8 @$ mmHg
11& %$ E8i
H1& @H E8i
=& %H
$
C
<<.$$ ;60
Memberi klien minum air
hangat G )$ --
<#.%$ ;60
Mengukur vital sign
=4& <%$ 8 @$ mmHg
11& %$ E8i
H1& @H E8i
=& %H
$
C
<).$$ ;60
Mengajarkan pasien
untuk rentang gerak
ekstremitas aktif
P&
1en-ana tindakan
dilanjutkan
# ,amis
>
:ktober
#$<$
6 $@.%$ ;60
Melihat keadaan umum
pasien (keadaan umum
pasien lemah)
<$.$$ ;60
Melakukan vital sign
=4& <%$8@$ mmHg
H1& @$ E8i
&
,lien mengatakan
sesak dan nyeri
berkurang
:&
11& #) E8i
,eadaan umum klien
lemah" skala nyeri % 9
35
11& #H E8i
=& %(
$
C
<<.$$ ;60
Mengkaji kulit klien (klien
kulitnya masih pu-at)
<<.%$ ;60
Mengatur posisi klien
dengan posisi semi
fo+ler
<#.$$ ;60
Mengobservasi :# yang
terpasang
<%.$$ ;60
Memantau haluaran
urine (urine out put @$$
--)
<>.$$ ;60
Menganjurkan klien
istirahat yang -ukup
>
3&
Masalah sebagian
teratasi
P&
1en-ana tindakan
dilanjutkan
66 $H.$$ ;60
Mengatur posisi klien
dengan posisi semi
fo+ler
&
,lien mengatakan
sesak masih ada
:&
36
$(.$$ ;60
Memberi obat oral ,1
< tab" pinnolakton #)
mg < tab
$@.%$ ;60
Mengobservasi :#
terpasang
$'.#$ ;60
Mengajarkan klien untuk
latihan nafas dalam
menghirup dari hidung
dan menghembuskan
dari mulut se-ara
perlahan*lahan
<$.$$ ;60
Memberikan klien untuk
minum air hangat G )$
--
<<.$$ ;60
Men-ek vital sign
H1& @$ E8i
11& #) E8i
=& %(
$
C
<>.$$ ;60
Menganjurkan klien
11& #) E8i
3&
Masalah sebagian
teratasi
P&
1en-ana tindakan
dilanjutkan
3
untuk banyak istirahat
666 $H.$$ ;60
Melap pasien
$(.$$ ;60
Membantu pasien dalam
menemukan kebutuhan
nutrisi yaitu menyuapi
pasien makan
<$.$$ ;60
Mengganti alat tenun
pasien
<<.$$ ;60
Mengukur vital sign
=4& <%$8@$ mmHg
11& %# E8i
H1& @$ E8i
=& %(
$
C
<).$$ ;60
Memberi klien minum air
hangat
<(.$$ ;60
Men-ek vital sign
=4& <%$8@$ mmHg
H1& @$ E8i
11& %# E8i
&
,lien mengatakan
sudah dapat makan
sendiri" lemah 8 lelah
berkurang
:&
,lien dapat makan
sendiri tanpa bantuan
pera+at
3&
Masalah sebagian
teratasi
P&
6ntervensi dilanjutkan
3!
=& %(
$
C
% BumLat
)
:ktober
#$<$
6 $@.%$ ;60
Mengobservasi keadaan
umum pasien (keadaan
umum pasien mulai
membaik)
<$.$$ ;60
Melakukan vital sign
=4& <%$8@$ mmHg
11& #) E8i
H1& ($ E8i
=& %H
$
C
<<.$$ ;60
Mengkaji kulit klien (kulit
klien tidak pu-at lagi dan
sianosis mulai kurang)
<<.%$ ;60
Mengatur posisi klien
dengan posisi semi
fo+ler
<#.$$ ;60
Memantau :# yang
terpasang
<%.$$ ;60
Memantau haluaran
&
,lien mengatakan
sesak dan nyeri dada
menghilang
:&
11& ## E8i
3&
Masalah teratasi
P&
6ntervensi dilanjutkan
3"
urine (urine out put @$$
--)
66 $H.$$ ;60
Mengatur posisi klien
dengan posisi semi
fo+ler dengan
menggunakan # batal
Memberi obat oral ,1
< tab" pironolakton #)
mg < tab
Memantau :# yang
terpasang
$'.#$ ;60
Mengajarkan klien untuk
latihan nafas dalam
menghirup dari hidung
dan menghembuskan
dari mulut se-ara
perlahan*lahan
<<.$$ ;60
Mengukur vital sign
=4& <%$ 8 @$ mmHg
H1& ($ E8i
11& #) E8i
<>.$$ ;60
Menganjurkan klien agar
tidak beraktivitas
&
,lien mengatakan
sesak sudah
menghilang
:&
11& ## E8i
3&
Masalah teratasi
P&
6ntervensi dilanjutkan
4#
berlebihan
666 $H.$$ ;60
Melap pasien
$(.$$ ;60
Membantu pasien dalam
memenuhi kebutuhan
nutrisi yaitu menyuapi
pasien makan
<$.$$ ;60
Mengganti alat tenun
<<.$$ ;60
Mengukur vital sign
=4& <%$8@$ mmHg
11& #( E8i
H1& ($ E8i
=& %H
$
C
<).$$ ;60
Memberi diet minum air
hangat G )$ --
&
,lien mengatakan
sudah dapat
melakukan aktivitas
harian yang ringan
se-ara teratur
:&
,lien dapat makan
sendiri" berjalan
3&
Masalah teratasi
sebagian
P&
6ntervensi dilanjutkan
41
BAB I7
PE"BAHA%AN
etelah penulis menerapkan asuhan kepera+atan pada pasien =n. =
dengan gangguan system kardiovaskuler CHF (gagal jantung) di ruang 1indu
3< 12P Haji 3dam malik Medan" maka penulis membahas kesenjangan
antara teoritis dan kasus se-ara nyata. Pembahasan ini sesuai dengan tahap
proses kepera+atan mulai dari pengkajian" diagnosa" peren-anaan"
pelaksanaan dan evaluasi.
42
3suhan kepera+atan pada =n. = dilaksanakan selama % hari" ayitu
dari tanggal % :ktober #$<$ sampai ) :ktober #$<$. 4alam hal ini penulis
berperan sebagai pera+at pelaksana asuhan kepera+atan dan kerja sama
dengan tim kesehatan lainnya.
3dapun uraian pembahasan mengenai asuhan kepera+atan yang
telah diberikan kepada pasien adalah&
A. Ta!ap Pengkajian
4alam tahap pengkajian pasien dengan CHF dimana pada tinjauan
teoritis terdapat kelelahan" nyeri angina" -emas" oedem" perut kembung"
sesak nafas" sedangkan pada laporan kasus tidak terdapat adanya
oedem.
B. Diagn#sa epera1atan
3dapun diagnosa kepera+atan yang terdapat di landasan teoritis
adalah&
<. Penurunan -urah jantung berhubungan dengan perubahan
kontraktilitas miokondial" perubahan frekuensi" irama" perubahan
struktural.
#. 6ntoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai )# 8 kebutuhan kelemahan umum" tirah baring lama 8 mobilisasi.
%. ,elebihan volume -airan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi
glomerulus 8 meningkatnya produksi 34H dan retensi !atrium 8 air.
>. ,erusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan
membrane kapiler alveolus.
0erdasarkan landasan teoritis pada pasien dengan CHF terdapat >
diagnosa kepera+atan sedangkan pada kasus terdapat tiga diagnosa
kepera+atan.
43
C. Ta!ap Peren8anaan
=ahap peren-anaan pada kasus didasarkan pada prioritas masalah
yang sebelumnya telah dilakukan setelah pelaksanaan analisa data yang
antara lain&
<. Prioritas tertinggi diberikan kepada masalah kesehatan yang
mengan-am keselamatan 8 kehidupan pE antara lain&
Penurunan -urah jantung
Gangguan pertukaran gas
6ntoleransi aktivitas
#. Prioritas masalah juga disesuaikan dengan tingkat kebutuhan dasar
manusia menurut hirarki Maslo+.
D. Ta!ap Pelaksanaan
4alam melaksanakan tindakan kepera+atan disesuaikan dengan
masalah yang dihadapi pasien sehingga masalah tersebut dengan mudah
dapat diatasi. e-ara garis besar" tindakan yang diberikan pada pasien
antara lain&
Mengatur posisi klien dengan posisi semi fo+ler
Memantau :# yang terpasang
Mengukur tanda*tanda vital
Mengukur haluaran urine
Memberi lingkungan yang tenang
Memberi obat sesuai indikasi
E. Ta!ap E2aluasi
3dapun hasil evaluasi terhadap tindakan kepera+atan dapat dikatakan
bah+a ketiga diagnosa kepera+atan dapat diantara&
Penurunan episode dispnea
44
!yeri di dada menghilang
4apat men-apai peningkatan toleransi aktivitas
BAB 7
E%I"PULAN DAN %ARAN
A. esimpulan
<. Pada tahap pengkajian penulis melakukan pendekatan terhadap
pasien dan keluarga sehingga data yang men-akup bio" psiko" sosial"
dan spiritual dapat dikumpulkan dengan baik.
45
#. Pada tahap diagnosa kepera+atan penulis menemukan tiga diagosa
pada =n. = yaitu& kerusakan pertukaran gas" intoleransi aktivitas"
penurunan -urah jantung.
%. Pada tahap peren-anaan penulis memfokuskan pada ren-ana
tindakan sesuai dengan masalah dan kondisi klien.
>. Pada tahap pelaksanaan penulis melaksanakan tindakan sesuai
dengan ren-ana yang telah ditentukan.
B. %aran
<. 4iharapkan pada pasien yang mengalami tanda dan gejala CHF
supaya se-epatnya memeriksakan diri ke rumah sakit untuk
mendapatkan pengobatan dan pera+atan.
#. ,epada pera+at untuk lebih memperhatikan dalam pera+atan untuk
men-egah komplikasi.
%. 4iharapkan sebelum pulang keluarganya diberi pendidikan kesehatan
meningkatkan derajat kesehatan.
DA(TAR PU%TAA
Mansjoer" 3rif" #$$<" Kapita Selekta Kedokteran I" Media 3es-ulapius"
Bakarta.
melt?er u?anne C" #$$#, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah" 7GC"
Bakarta.
Cor+in 7li?abeth B" #$$<" Buku Saku Patofisiologi" 7GC" Bakarta.
46
4oenges Marilynn" dkk" #$$$" Rencana Asuhan Keperawatan" 7GC"
Bakarta.
4