LABORATORIUM KLINIK ANUGERAH

Jln.Suprapto, Luan No.67 Depan RSUD Samratulangi Tondano

FORMULIR PERMINTAAN
Nama pasien : Dokter :
Alamat : Alamat :
Umur : Thn L/P Telf : Tgl


Pemeriksaan yang diminta harap diberi tanda ()

HEMATOLOGI RUTIN GLUKOSA PUASA NATRIUM
HHH HEMOGLOBIN GLUKOSA 2JAM PP KALIUM
ER ERITROSIT GLUKOSA SEWAKTU CHLORIDA
LLL LEUKOSIT UREUM
HITUNGAN JENIS LEUKOSIT CREATININ
LED/ LED/BBS URIC ACID MALARIA
THROMBOSIT KOLESTEROL TOTAL WIDAL
HEMATOKRIT KOLESTEROL HDL/LDL BTA
WAKTU PERDARAHAN TRIGLISERIDA HBsAg
WAKTU PEMBEKUAN SGOT/ASAT ANTI - HBs
GOLONGAN DARAH (A)(B)(O)(AB) SGPT/ALAT
GOLONGAN DARAH RHESUS GAMMA GT
ALKALI PHOSPATASE
BILIRUBIN TOTAL
URINE RUTIN BILIRUBIN DIREK/INDIREK
GLUKOSA PROTEIN
PROTEIN ALBUMIN
UROBILINOGEN GLOBULIN
KETON
SEDIMEN
FAECES RUTIN
TEST KEHAMILAN
Diagnosa / keterangan klinik pasien :
HEMATOLOGI KIMIA KLINIK
ELEKTROLIT
URINALISA
INFEKSI LAIN
LAIN - LAIN
ANALISA FAECES
FFFAFFFAESES
Tanda Tangan Dokter