Kost Se)a kut Sau"ara *rang Tua Alamat Tempat Tinggal :
Pro(insi :
Kota $ Ka'upaten :
Ko"e Pos :
No+ Telepon #umah : -
No+ Seluler (,P! : -
-mail :
.a&e'ook T)itter :
,o'i :
2. Data Keluarga Nama A/ah : Peker0aan : Penghasilan $ 'ulan : No+ Telepon #umah$ No Seluler : - Nama 'u : Peker0aan : Penghasilan $ 'ulan : No+ Telepon #umah$ No Seluler : - Alamat : #T$#W : Kel$%esa : Ke&amatan : Kota $ Ka'upaten : Pro(insi : Ko"e Pos : Jumlah anak kan"ung /ang men0a"i tanggungan orang tua: ('elum menikah "an 'elum 'eker0a! :
1 2 3 4-"st FORM KETERANGAN INSTITUSI B Nama nstitusi : Alamat nstitusi : Kota $ Ka'upaten : Pro(insi : Ko"e Pos : No+ Telepon : - No+ .a5 : - Nomor n"uk Mahasis)a : Tahun Masuk : Nama .akultas : Nama Jurusan : Nama Pro"i : P Komulati6 : 7! nstitusi 'isa "iganti sekolah $ uni(ersitas FORM PENDIDIKAN J-NJAN8 NSTT9S TA,9N MAS9K TA,9N K-L9A# NLA AK,# (S% $ M! 7 (SMP $ MTS! 7 (SMK $ SMA $ MA! 7 (%3 $S1 $ S2 $ S3! 7 7 ! Lingkari Sesuai Pilihan DATA ORGANISASI D N*+ NAMA *#8ANSAS JABATAN TN8KAT TA,9N MAS9K TA,9N K-L9A# 1 Kontri'usi Ter'esar: 2 Kontri'usi Ter'esar: 3 Kontri'usi Ter'esar: FORM PRESTASI E NAMA L*MBA TN8KAT P-#N8KAT P-S-#TA JABATAN T-MPAT TA,9N FORM PENGALAMAN KER!A F N*+ NAMA NSTANS B%AN8 JABATAN PMPNAN TA,9N MAS9K TA,9N K-L9A# 1 %eskripsi Ker0a: 2 %eskripsi Ker0a: 3 %eskripsi Ker0a: FORM PELATI"AN # SEMINAR # $ORKS"OP G N*+ KAT-8*# J9%9L P-N:-L-N88A#A SKALA TA,9N 1 Nilai Man6aat: 2 Nilai Man6aat: 3 Nilai Man6aat: KEMAMPUAN BA"ASA " BA,ASA B;A#A M-N8-#T M-N9LS TP- T-ST SK*# TAN88AL FORM REKOMENDASI I NAMA #-K*M-N%AS JABATAN -MAL N*+ T-L-P*N DATA TAMBA"AN ! Apakah sau"ara pernah menerima 'easis)a:
:a Ti"ak Tahun 'erapa An"a terakhir men0alani pemeriksaan kesehataan= : 2>>>-2>14 Apakah an"a pernah "ira)at "i rumah sakit= :
:a Ti"ak ('erkaitan "engan No+ 3! Jika i/a 0elaskan untuk pen/akit apa sa0a an"a "ira)at= :
Apakah An"a saat ini se"ang men0alani pengo'atan= Jika i/a 0elaskan pengo'atan apa= :
Apakah an"a mempun/ai ri)a/at pen/akit= Jika i/a 0elaskan :
PENGEMBANGAN POTENSI DAERA" %& K Ja)a'lah masing - masing pertan/aan "engan 0elas sesuai "engan potensi "i "aerah an"a< 1+ Seperti apakah "aerah tempat asal sa/a= 2+ Potensi "an sum'er "a/a apa /ang a"a "i "aerah sa/a tetapi 'elum teroptimalisasi= 3+ Langkah apa /ang sa/a lakukan untuk mengem'angkan "aerah sa/a terutama untuk men&iptakan s/stem pem'angunan 'erkelan0utan "ari "aerah sa/a= 4+ Tuangkan segala &ita-&ita, harapan, keinginan an"a setelah lulus program 'easis)a so'at 'umi "alam 1 paragra6 pen"ek pa"a kolom "i 'a)ah ini < 7! ?"aerah? 'isa "iganti sekolah $ uni(ersitas ALASAN PENGA!UAN BEASIS$A DAN LAIN'LAIN M 1+ Apa moti(asi an"a untuk melamar Beasis)a So'at Bumi= 2+ Tin"akan apa /ang pernah An"a lakukan /ang mem'erikan man6aat 'agi orang lain "an paling 'erkesan 'agi An"a= Mengapa An"a melakukan itu= 3+ Se'utkan 3 (tiga! hal /ang men0a"i kekuatan karakter "iri An"a "an 3 (tiga! hal /ang men0a"i kelemahan karakter "iri An"a < 4+ Apa ren&ana "an strategi An"a se'agai upa/a pen/elamatan Bumi= @+ Jelaskan mengapa kami harus memilih An"a men0a"i Penerima Beasis)a So'at Bumi= A+ Se'utkan minat An"a "alam 'i"ang apa sa0a "an 'akat apa sa0a /ang An"a miliki= DOKUMEN PENDUKUNG N %okumen Pen"ukung /ang harus "ilengkapi: 1+ Pas .oto ukuran 4 5 A 2+ ;op/ KTM $ 3+ KTP 4+ Kartu Keluarga @+ ;op/ transkrip "ilegalisir A+ ;op/ Kartu #en&ana Stu"/ B+ Surat #ekomen"asi Tokoh C+ Surat #ekomen"asi Kampus D+ Surat Pern/ataan Penerima Beasis)a So'at Bumi La()ira* 2 SURAT PERN+ATAAN PENERIMA BEASIS$A SOBAT BUMI PERTAMINA FOUNDATION :ang 'ertan"a tangan "i'a)ah ini: Nama : ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ Tempat "an Tanggal Lahir : ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ Status : ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ Nomor n"uk Pela0ar $ Mahasis)a : ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ Nomor KTP : ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ .akultas$Jurusan : ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ Sekolah $ Perguruan Tinggi : ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ Alamat : ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ #T EEE+ $ #W EEE+ No+ EEE+ Kelurahan +++++++++++++++++++++++++++++++++++++ Ke&amatanE+++++++EEEEE++ Kota++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ Ko"e Pos+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ Nomor Tlp$,P : ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ %engan ini men/atakan 'ah)a setelah sa/a memahami, maka sa/a memutuskan untuk memenuhi ketentuan- ketentuan se'agaimana "imaksu" "alam Pan"uan Program Beasis)a So'at Bumi Pertamina .oun"ation serta menga'"i kepa"a kepentingan Bangsa n"onesia+ Se'agai konsekuensin/a sa/a 'erse"ia "ihentikan$penun"aan untuk menerima 'easis)a serta ti"ak akan melakukan tuntutan "an$atau gugatan "alam 'entuk apapun kepa"a Pertamina .oun"ation, apa'ila hal-hal se'agai 'erikut: - Lulus atau "ikeluarkan "ari sekolah $ perguruan tinggi - Meninggal "unia - Menikah - Melakukan pelanggaran "an ketentuan /ang 'erlaku "i sekolah $ perguruan tinggi - Mengun"urkan "iri se'agai penerima 'easis)a So'at Bumi Pertamina .oun"ation - n"eks prestasi ti"ak memenuhi s/arat - Menerima 'easis)a "ari lem'aga lain "alam )aktu /ang 'ersamaan - Ti"ak melaporkan hasil 'ela0ar kepa"a Pertamina .oun"ation - Ti"ak ikut "alam kegiatan /ang "i)a0i'kan oleh Pertamina .oun"ation - Terli'at tin"akan melanggar hukum $ pen/alahgunaan "an atau penge"aran o'at-o'at terlarang - Memalsukan in6ormasi /ang "imuat "alam 6ormulir aplikasi "an "okumen-"okumen sehu'ungan "engan pem'uatan "an pelaksanaan per0an0ian 'easis)a ini %emikian surat pern/ataan ini "i'uat se&ara sa"ar "an tanpa paksaan "alam 'entuk apa pun "ari pihak manapun untuk "ipergunakan se'agaimana mestin/a+ --------------------------, ----------------------------- Ta*da Ta*ga* ------------------------------------------ Meterai A+>>> La()ira* , SURAT REKOMENDASI - TOKO" MAS+ARAKAT :ang 'ertan"a tangan "i 'a)ah ini: Nama : +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ NP :++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ Pangkat$8ol :++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ Ja'atan :++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ nstansi :++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ Alamat Lem'aga Tlp :++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ .aks :++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ E-mail :++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ Mem'erikan rekomen"asi kepa"a: Nama :++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ .akultas :++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ Jurusan :++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ Perguruan Tinggi :++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ Alamat :++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ si rekomen"asi meliputi: 1+ Berapa lama sau"ara telah mengenal pelamar 2+ %alam kapasitas apa sau"ara 'erinteraksi "engan pelamar 3+ Berikan in6ormasi tentang akti(itas "an prestasi pelamar /ang perlu "iperhatikan 4+ Berikan alasan sau"ara merekomen"asikan pelamar @+ Berikan penilaian saudara atas berapa aspek yang penilaian dengan memberi tanda silang kepada pilihan saudara Sangat Baik Baik ;ukup Kurang Kepemimpinan Keterli'atan "alam komunitas Keper&a/aan "iri Ke"e)asaan Kemampuan 'era"aptasi Potensi untuk 'erkem'ang Potensi untuk men0a"i pemimpin "ealisme terha"ap ke'enaran Kemampuan aka"emik --------------------------, ----------------------------- ------------------------------------------ La()ira* . KOP UNI/ SURAT REKOMENDASI PERGURUAN TINGGI N0. 11#11#1111 :ang 'ertan"a tangan "i'a)ah ini a"alah Nama : EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE+ NP : EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE+ Pangkat$8olongan : EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE+ Ja'atan : EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE+ nstansi : EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE+ Men/atakan 'ah)a mahasis)a "i'a)ah ini: Nama : EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE+ NM : EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE+ Jurusan : EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE+ Pro"i : EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE+ A"alah 'enar: 1+ Se"ang ti"ak menerima 'easis)a "ari pihak lain "an ti"ak a"a ikatan "inas 2+ Berkelakuan 'aik 3+ Ti"ak pernah melanggar ko"e etik aka"emik Perguran Tinggi 4+ Mahasis)a akti6 .akultas EEEEEEEE++ pa"a semester genap tahun a0aran EEEEEEEE++ %engan Pertim'angan "i atas kami merekomen"asikan untuk "apat mengikuti seleksi Beasis)a So'at Bumi perio"e EEEEEEEEEEEE %emikian surat ini "i 'uat keterangan ini "i'uat agar "apat "ipergunakan se'agaimana mestin/a+ EEEEEEEE , EEEEEEEEEE Wakil %ekan Bi"ang Aka"emik NAMA LENGKAP NP+ EEEEEEEEEEEEE++