SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Nama Orang Tua :
Kelas :
Jurusan :
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya akan belajar sungguhsungguh dan menaati !eraturan"tatatertib sek#lah
selama masa !er$#baan 1sam!ai % bulan
%. A!abila melanggar !eraturan"tatatertib yang di teta!kan maka sia! dikeluarkan&
serta tidak bisa menuntut sek#lah& dengan !eraturan"tata tertib terlam!ir.
Surat !ernyataan ini kami buat dengan sadar dan tan!a adanya !aksaan&
Demikian surat !ernyataan ini kami buat untuk da!at di!ergunakan sebagai mana
mestinya.
T#danan& '( Okt#ber %(1'
Yang membuat Orang Tua" )ali
_____________ **********
+engetahui&
Ke!ala S+K Kh#,inatul -lum T#danan
H. SUYOTO, S.Pd
SAKS. :
1. )aka Kesiswaan / ********** 0
%. 1uru 2K / ********* 0
+aterai
3(((
Da4tar siswa !indah
%(1' " %(15
N# Nama Alamat Asal Sek#lah Jurusan Diterima
di kelas
Ket
1 AK2A6 6A+ONO K-ND-6A
N
S+K N-
K-ND-6AN
7.. TS+
1
7..TS+
1
% 8.T6. +9. + 29D.N1.N SA:A8.YA;
KAJ9N
7.. TKJ 7..TKJ
' .26A;.+
<-6NO+O
S-:-6 S+K
A:2A:AD
7.. TK6 7..TK6
5 269NANTA AD. TODANAN <16.
K-ND-6AN
7.. A< 7..
TS+1
= DANAN1 ;AD. S <AT.;AN .N1.N
S9KO:A;
7.. A< 7..A<1
3 AY- AT.K
:.ST.YAN.
<9:9+S9N
1.6
S+A N
).6OSA6.
7 AK 7 AK