Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN/IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Makmur
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Desa Duriasi
Pekerjaan : Petani
Dengan ini memberikan izin kepada :
Nama : Musdalifah, S.kep
Jenis kelamin : Wanita
Agama : Islam
Alamat : Jl. Mayjend S. Parman No. 25 Kendari
Pendidikan terakhir : S1 Keperawatan
Untuk mengikuti program psp-3 yang akan di tempatkan di luar Sulawesi tenggara. Demikian
surat izin ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani tanpa ada paksaan dari
pihak manapun

Konawe, 8 Mei 2014
Orang tua


Makmur

Anda mungkin juga menyukai