FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN DASAR
STATUS ILMU PENYAKIT BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA


Nama Mahasiswa : Yosephina Mastiur Tanda Tangan
NIM : 102009130
.......................


Dr. Pembimbing : dr. Marcel Antoni

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Tn. TM Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 02 April 1977 Suku Bangsa : Sunda
Status Perkawinan : Kawin Agama : Islam
Pekerjaan : kariawan swasta Pendidikan : SMA
Alamat : jl.Cimanggu

II. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis. Tanggal : 20 September 2013
Tanggal masuk RS : 19/ 09/ 2013 Jam 13.00 WIB

Keluhan Utama: Nyeri pinggang sebelah kanan sejak tiga hari sebelum masuk ke
rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang :
pasien merasakan sakit pinggang teramat sangat sejak tiga hari yang lalu. Sakit
pinggang yang dirasakan membuat pasien sampai mual dan muntah. Pasien juga
merasakan sakit pada saat buang air kecil. Air kemih pasien berwarna kuning
kecoklatan semenjak sakit pinggang yang ia rasakan. Pasien juga mengalami demam,
meriang serta menggigil sejak satu hari yang lalu. Sebelum masuk rumah sakit pasien
pernah mengambil pengobatan alternative yaitu dengan cara diurut, setelah diurut
pasien merasa sedikit enakan namun sakit pinggang kembali lagi.
Pasien datang ke rumah sakit dengan keadaan tampak sakit sedang dan merasa nyeri
jika bergerak. Pasien melakukan oprasi caesar dua bulan yang lalu karena mengalami
ketuban pecah dini, pada anak yang ke dua. Anak yang pertama pasien melahirkan
secara normal. Pasien belum buang air besar semenjak 3 hari yang lalu. Pasien adalah
kariawati swasta yang aktifitasnya kebanyak duduk daripada berdiri serta lebih
menyukai mengkonsumsi minuman yang berwarna dari pada air putih. Pada saat di
anamnesis pasien tidak pernah merasa kulitnya kuning dan gatal, begitu juga pada
mata.


Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mendapatkan penyakit berat sebelumnya.

Riwayat Hidup
Riwayat kelahiran
( ) Di rumah ( ) Rumah Sakit ( ) Rumah Bersalin
Ditolong oleh ( v ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun ( ) lainnya......

Kehidupan berkeluarga dan perkawinan :
Adakah kesulitan : tidak ada
Pekerjaan
Keuangan
Keluarga
Lain-lain......

Riwayat Makanan
Frekuensi/ hari : 2-3kali/ hari
Jumlah/hari : + 1 piring
Variasi/hari : nasi, sayur, lauk, lebih suka minum minuman yang berwarna dari
pada minum air putih
Nafsu makan : baik

Riwayat Imunisasi ( tidak di ketahui Os)
(v) BCG (v) DPT, kali (v) Polio, kali
(v) DPT (v ) Campak ( ) Lainnya

Penyakit Dahulu
(- ) Wasir ( - ) Appendisitis ( - ) Struma Tiroid
( - ) Batu Ginjal/sal kemih ( - ) Tumor ( - ) Penyakit jantung bawaan
( - ) Hernia ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Perdarahan Otak
( - ) Typhoid ( - ) Diare kronis ( - ) Gastritis
( - ) Batu empedu ( - ) DM ( - ) Hipertensi
( - ) Tifus abdominalis ( - ) Kelainan kongenital ( - ) Penyakit Pembuluh darah
( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Colitis ( - ) ISK
( - ) Tuberculosis ( - ) Tetanus ( - ) Volvulus
( - ) Invaginasi ( - ) Hepatitis ( - ) Abses hati
( - ) Penyakit degeneratif ( - ) Fistel ( - ) Patah tulang

Lain-lain : ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur
(tahun)
Jenis kelamin Keadaan
Kesehatan
Penyebab Meninggal
Kakek Laki-laki Tidak diketahui Gagal ginjal
Nenek Perempuan Tidak diketahui Tidak diketahui
ibu 77 perempuan meninggal Jantung+gagal ginjal
ayah 80 Laki-laki meniggal TBC paru
suami 32 Laki-laki Sehat
Anak-anak 7 Pria Sehat

Adakah keluarga/kerabat yang menderita:
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi -
Asma -
Tuberkulosis Ayah kandung
Hipertensi -
Diabetes -
Jantung Ibu kandung
Ginjal Ibu kandung, kakek

ANAMNESIS SISTEM (Review of System)

Kulit ( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam ( - ) turgor
( - ) Kuku ( + ) Kuning / ikterus ( - ) Sianosis

Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sakit Kepala ( - ) Nyeri pada sinus
Mata ( - ) Merah ( - ) Nyeri
( - ) Sekret ( - ) Kuning / Ikterus
( - ) Trauma ( - ) Ketajaman Penglihatan

Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Gangguan Pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Tinnitus

Hidung ( - ) Rhinnorhea ( - ) Tersumbat
( - ) nyeri ( - ) Gangguan Penciuman
( - ) Sekret ( - ) Epistaksis
( - ) trauma ( - ) Benda asing / foreign body
Mulut ( - ) Bibir ( - ) lidah
( - ) Gusi ( - ) Mukosa
Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan Suara
Leher ( - ) Benjolan ( -) Nyeri leher
Thorax ( jantung dan paru-paru)
( - ) Sesak napas ( - ) Mengi
( - ) Batuk ( - ) Batuk darah
( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar-debar
Abdomen ( Lambung / Usus)
( + ) Mual ( +) Muntah
( -) Diare ( - ) Konstipasi
( - ) Nyeri epigastrium( +) Nyeri kolik
( - ) Tinja berdarah ( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Benjolan

Saluran kemih / alat kelamin
( + ) Disuria ( +) Hematuria ( - ) kolik
( - ) Hesistancy ( - ) Nokturia ( -) Retensio Urin
( - ) Kencing batu ( - ) Urgency
Saraf dan otot
( -) Riwayat Trauma ( + ) Nyeri ( -) Bengkak
Ekstremitas ( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( -) Nyeri ( - ) Sianosis

Berat Badan
Berat badan rata-rata : 60 kg
Berat badan tertinggi : 80 kg, pada saat hamil
Berat badan sekarang : 65 (-) tetap ( ) naik ... kg ( v ) turun 15 kg

III. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda- tanda vital
TD : 130/90 mmHg N: 80 x/mnt RR :20x/menit S: 38
Kepala : normocephalic
Mata : pupil isokor, konjungtiva anemis -, sklera ikterik -
Telinga : normotia, membran timpani utuh, refleks cahaya baik, sekret -,
serumen +
Hidung : normosepta, sekret -
Tenggorokan : tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis
Leher : kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar
Thorax :
Paru-paru
Inspeksi: bentuk normal, pernafasan normal tidak ada pergerakan dada yang
tertinggal.
Auskultasi: vesikuler, tidak ada wheezing dan ronki.

Jantung:
Inspeksi: iktus kordis tidak tampak, simetris, sela iga tidak membesar
Auskultasi:bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak terdengar murmur dan gallop
Palpasi: -

Abdomen:
Inspeksi: tampak bekas oprasi Caesar, striae gravidarum.
Perkusi: timpani di seluruh lapang abdomen
Palpasi: balloteman positif dan adanya rasa nyeri pada kedua pinggang terutama
pinggang kanan.
Auskultasi: bising usus positif, 5 kali per menit
Hati: tidak teraba pembesaran
Limpa: tidak teraba
Ginjal: tidak teraba
Ekstremitas (lengan & tungkai)
Tonus : hipotonus / hipertonus/normotonus
Massa : hipotrofi / hipertrofi / atrofi/normotrofi
Sendi : gerakan baik, tidak nyeri
Kekuatan : +++++ Sensori : +++++
Edema : _ _ Cyanosis : _ _
_ _ _ _

Status pulsasi : reguler, kuat angkat.
Lain-lain
Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +
Kremaster + +
Refleks kulit + +
Refleks patologis - -

IV. STATUS LOKALIS
Inspeksi : tampak striae gravidarum dan bekas oprasi caesar
Palpasi : Nyeri tekan (+), hepar tidak teraba ,
Defans muskular (-),
Nyeri ketok CVA (+).
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bunyi Usus (+).

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG (19 /9/ 2013)
USG

Gambar 1. Pemeriksaan USG Nn TM
Hasil:
Hati : beasar dan bentuk normal, permukaan rata, regular. Tidak tampak lesi
fokal kistik atau solid. Tidak tampak pelebaran saluran empedu intahepatik
maupun extrahepatik. Ascites (--). Efusi pleura kanan (-).
Kandung empedu : besar dan bentuk norma, tidak menebal, tidak ada batu.
Pancreas : sulit divisualisasi karena banyak gas.
Lien : bentuk normal, hilus lienalis tidak melebar, tidak tampak lesi fokal.
Ginjal kanan : ukuran dan bentuk normal. Tampak klasifikasi (+). System
pelveokalises tampak jelas. Tak tampak batu, bendungan maupun SOL.
Ginjal kiri : ukuran dan bentuk normal. Korteks tepi rata. System
pelveokalises tampak jelas. Tidak tampak batu, bendungan maupun SOL.
Vesica urinaria : terisi kurang penuh, dinding tidak rata, menebal. Tidak
tampak baru maupun SOL.
Uterus dan adnexa : bentuk dan ukuran normal, anteleflexi, SOL (-).
Kesan : meteorismis (+), klasifikasi ginjal kanan di tandai dengan small stone, cystitis.

VI. RINGKASAN (RESUME / SILENT FEATURES)
Seorang ibu 29 tahun datang dengan keluhan nyeri pada pinggang sebelah kanan
atas sejak 3 hari yang lalu. Pasien mangaku belum pernah seperti ini sebelumnya.
Sebelum datang ke rumah sakit pasien merasakan nyeri yang sangat hebat pada
pinggang kanan hingga mual dan muntah. Pasien juga sehari sebelum ke rumah
sakit sudah pernah melakukan pengobatan alternative yaitu dengan diurut. Pasien
mengaku setelah diurut nyeri pinggangnya berkurang namun tidak lama lagi
kambuh. Pasien akhirnya memutuskan untuk datang keesokan harinya karena
merasakan nyeri pada pinggangnya tidak ada perbaikan. Pasien juga sejak 3 hari
yang lalu. 2 bulan lalu pasien pernah di rawat di rumah sakit karena anak ke
duanya lahir secara Caesar.

VII. DIAGNOSIS KERJA :
Nefrolitiasis/batu ginjal : berdasarkan anamnesis pasien adanya rasa nyeri pada
pinggang terutama pada pinggang kanan. Pasien pernah mengalami kolik sakit pinggang
sebelumnya. Pasien juga merasakan nyeri pada saat berkemih dan warna urine kuning
kecoklatan. Nyeri ketok pada costovertebra.

VIII. DIAGNOSIS DIFERENSIAL

- Batu struvit dihubungkan dengan adanya bakteri pemecah urea
seperti Proteus mirabilis.
- Batu asam urat sering terjadi pada penderita gout, leukemia, dan
gangguan metabolism asam- basa. Semua penyakit ini menyebabkan
peningkatan asam urat dalam tubuh.
- Batu kalsium fosfat sering berhubungan dengan hiperparatiroidisme
dan renal tubular acidosis.
- Batu sistin berhubungan dengan orang yang menderita sistinuria.
- Pielonefritis akut dengan gejala nyeri pinggang, kolik.
- Tumor ginjal dengan kolik


IX. PENATALAKSANAAN
MEDIKA MENTOSA.
- Ketorolac
- Ranitidin
- ondensetron

NON MEDIKA MENTOSA
- Ringer Asering 20 tetes/min
- Konsul spesialis Bedah urologi untuk tindakan oprasi/tidak

EDUKASI
- Perbanyak minum air putih, + 2-3 liter/hari
- Hindari mengkonsumsi vitamin c dan kalsium berlebihan
- Diet rendah protein, nitrogen dan garam

RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN
- Pemeriksaan darah lengkap untuk mengetahui apakah ada infeksi atau tidak.
- Pemeriksaan SGOT, SGPT.
- Pemeriksaan urine

X. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam

XI. FOLLOW UP 20 September 2013
S : nyeri pinggang masih dirasakan terutama pada nyeri pinggang kanan. Jika melakukan
gerakan sedikit merasakan nyeri pada pinggangnya.
O : KU : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
TD : 100/70 mmHg
T : 37.5C
HR : 70 x/menit
RR : 18 x/ menit
Status lokalis Abdomen
Inspeksi : Bengkak di kuadran kanan atas abdomen
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar tidak teraba , Defans muskular (-),
Nyeri ketok CVA (+). Ballotemen (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bunyi Usus (+).
A : Nefrolitiasis
P : lanjutkan teraphi sebelumnya hingga dokter spesilis bedah urologi memutuskan di
bedah/hanya minum obat.