Presentasi Kasus

SEORANG WANITA USIA 24 TAHUN DENGAN GANGGUAN

AFEKTIF BIPOLAR, EPISODE KINI MANIK TANPA GEJALA
PSIKOTIK







Disusun Oleh :
Marwan Sofyan
G99112092

Penguji :
dr. Setyowati Raharjo, Sp.KJ



KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RS JIWA DAERAH SURAKARTA
SURAKARTA
2013

2

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. E
Umur : 30 tahun
Jenis kelamin : Wanita
Alamat : Pacitan, Jawa Timur
Pekerjaan : Wiraswasta (berjualan di kantin sekolah)
Pendidikan : SMK
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal Masuk RS : 1 Juli 2014
Tanggal Pemeriksaan : 7 Juli 2014

B. RIWAYAT PSIKIATRI
Didapatkan autoanamnesis yang dilakukan di BangsalDrupadiRumah
Sakit Jiwa Daerah Surakarta pada tanggal 7 Juli 2014. Alloanamnesis
dilakukan terhadap ayah pasienTn. W, yang tinggal serumah dengan pasien.
I. Keluhan Utama
Pasien tidak mau makan
II. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesa
Pasien merupakan seorang laki-laki yang saat ditanyai
identitasnya, pasien mengaku bernama Tn. JR, berusia 19 tahun.
Perawatan diri pasien cukup baik. Saat ditanyai, pasien mau menjawab
pertanyaan. Saat ditanyakan tentang keadaan pasien, pasien menjawab
merasa lebih tenang semenjak dirawat dirumah sakit.
Pasien mengatakan dibawa oleh keluarganya ke RSJD Surakarta
karena suka mengamuk dan marah-marah sehingga keluarganya
khawatir. Pasien mengaku sering marah-marah karena berselisih paham
dengan orangtuanya akan masalah pekerjaan. Pasien dan orang tuanya
3

bekerja sebagai pedagang unggas di pasar. Pasien mengaku sering
meninggalkan unggas dipasar karena merasa sudah menjualnya
meskipun sebenarnya belum laku terjual. Pasien juga sering melepaskan
unggas-unggasnya karena pasien mengaku mendengar bisikan-bisikan
yang menyuruhnya untuk melepaskan unggas-unggas tersebut. Bisikan
itu didengar pasien kurang lebih 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.
Bisikan ini hilang timbul, tidak selalu didengar pasien. Jumlahnya
hanya satu orang dan menurut pasien suara bisikan ini berasal dari
tetangga laki-laki pasien. Hal ini membuat pasien sering bertengkar
dengan tetangganya tersebut. Setelah mendengar bisikan-bisikan ini
pasien menjadi merasa takut. Pasien juga mengaku merasa sering
diikuti oleh tetangganya tersebut, bahkan pasien merasa bahwa
tetangganya tersebut ingin menyembelih pasien. Oleh sebab ini pasien
bahkan sampai memukul tetangganya itu. Pasien tidak merasa dirinya
dikendalikan oleh kekuatan lain ataupun pikirannya dapat diketahui
orang lain.
Pasien mengatakan, selain menyuruh untuk melepaskan unggas,
bisikan tersebut juga sering menghina pasien "banci". Hal ini dipicu
karena kira-kira sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien batal
dijodohkan dengan tetangganya. Setelah itu pasien karena merasa
kecewa kemudian berhubungan seksual dengan seorang psk laki-laki.
Semenjak itu pasien sering mendengar bisikan-bisikan yang menghina
pasien "homo" dan "banci . Pasien mengaku semenjak SD, pasien
sering melakukan hubungan seksual dengan adik dan tetangganya. Oleh
sebab itu pasien menjadi selalu merasa berdosa dan merasa durhaka
terhadap kedua orang tuanya. Pasien merasa dengan mendekatkan diri
kepada Tuhan dan dirawat dirumah sakit, pasien dapat menebus
kesalahannya dan dosanya dapat diampuni.
Kontak mata pasien cukup dan ketika diajak bicara suara dan
intonasinya cukup keras, artikulasi jelas. Perhatian dan konsentrasi
pasien baik. Ketika ada orang lain yang lewat ketika pasien sedang
4

diajak bicara, pasien masih bisa berkonsentrasi menjawab pertanyaan
terhadap pemeriksa dengan mempertahankan kontak mata.

2. Alloanamnesa
Aloanamnesa dilakukan dengan Tn K selaku kakak pasien yang
tinggal serumah dengan pasien. Tn K mengatakan pasien dibawa ke
RSJD karena sejak 3 minggu yang lalu karena pasien sering
mengamuk. Selain itu, pasien juga sering tampak ketakutan dan sering
mondar-mandir. Semenjak sakit, pasien menjadi malas dan menjauhi
keluarganya. Pasien sering bertengkar dengan keluarga dan
tetangganya. Pasien tidak pernah melukai diri sendiri namun sering
bertengkar dan pernah sampai melukai orang lain orang lain.
Sebelumnya pasien juga pernah mondok di RSJD 2x yaitu pada
tahun 2012 dan 2013. Namun, pasien tidak rutin kontrol dan minum
obat. Keluarga mengaku pasien sering kambuh pada saat yang hampir
sama yaitu menjelang bulan Ramadhan. Keluarga juga mengaku
pasien sering kambuh karena hal yang sama yaitu masalah asmara.
Keluarga pasien mengaku setelah pasien berkuliah di luar kota, pasien
menjadi sering diam dan menyendiri namun keluarga pasien tidak
tahu apa penyebabnya. Pasien sempat kuliah sampai semester 3
namun berhenti karena dirawat di RSJD.
Sebelum sakit, pasien jarang mengikuti kegiatan masyarakat.
Pasien tidak memiliki banyak teman dan jarang terbuka tentang
perasaanya dengan keluarga. Keluarga pasien mengaku bahwa pasien
sempat beberapa kali dijodohkan, namun semuanya batal. Semenjak
itu pasien menjadi sering marah dan menarik diri dari keluarga.
Riwayat Penyakit Sebelumnya
a. Riwayat ganguan psikiatri sebelumnya (+) 10 bulan yang lalu
b. Kondisi medis
1. Riwayat hipertensi : disangkal
2. Riwayat diabetes mellitus: disangkal
3. Riwayat trauma kepala : disangkal
5

c. Riwayat gangguan neurologis
1. Riwayat kejang : disangkal
2. Riwayat pingsan : disangkal
d. Riwayat penyalahgunaan zat atau obat
1. Alkohol : disangkal
2. Rokok : disangkal
3. Napza : disangkal
III. Riwayat Gangguan Psikiatri pada Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit serupa pada keluarga
IV. Riwayat Kehidupan Pribadi
a. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak kedua dari 2 bersaudara. Menurut keluarga,
pasien lahir secara normal ditolong bidan di rumah sakit, dan tidak
ditemukan cacat fisik. Pasien sejak kecil sudah diasuh oleh
orangtuanya.
b. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Menurut keluarga, pasien tumbuh dan berkembang seperti layaknya
anak seusianya dan diasuh oleh orangtua kandung pasien.
c. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien mulai masuk SD saat usia 6 tahun, mulai terlihat kepribadian
pasien, rajin dan memiliki banyak teman, dan Tidak ada kesulitan
menerima ilmu di sekolah, tidak pernah tinggal kelas.
d. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien lanjut sekolah sampai SMK. Setelah itu pasien bekerja.
e. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai penjual makanan
f. Riwayat Pendidikan
Pasien lulus SMK
g. Riwayat Perkawinan
Pasien sudah menikah sebanyak 1x, belum pernah bercerai. Usia
pernikahan kurang lebih sudah 10 tahun dan menurut pasien tidak
pernah ada masalah besar dalam keluarganya.
6

h. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam. Sebelum sakit pasien cukup taat beribadah.
i. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari lima bersaudara. Pasien
sebelumnya tinggal di Pringgodani, tetapi kemudian pindah ke
Pacitan bersama ayahnya.

7

V. Genogram








Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: laki-laki meninggal
: perempuan meninggal
: pasien


VI. Situasi Sekarang
Sebelum pasien sakit dan tinggal di RSJ, pasien tinggal dengan ayah,
ibu, di Madiun.
C. STATUS MENTAL
I. Gambaran Umum
a. Penampilan
Pasien adalah seorang perempuan 24 tahun, tampak sesuai
umur,perawatan diri cukup rapi, memakai seragam RSJD.
b. Psikomotor
hiperaktif
c. Sikap terhadap pemeriksa
Sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif. Saat ditanya, pasien
bersedia menjawab.
d. Pembicaraan
8

Pasien menjawab dengan volume keras dan intonasi jelas serta
artikulasi yang jelas.
II. Kesadaran
a. Kuantitatif : Composmentis, E4V5M6
b. Kualitatif : Tidak Berubah
III. Alam Perasaan
a. Mood : hipotimik
b. Afek : menyempit
c. Keserasian : serasi
d. Empati : dapat dirabarasakan
IV. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi : (+) auditorik
b. Ilusi : (-)
c. Depersonalisasi : (-)
d. Derealisasi : (-)
V. Proses Pikir
a. Bentuk pikir : realistik
b. Arus pikir : koheren
c. Isi pikir : preokupasi terhadap najis
VI. Kesadaran dan Kognisi
a. Orientasi
1. Orang :tidak terganggu
2. Tempat : tidak terganggu
3. Waktu : tidak terganggu.
b. Daya ingat
1. Jangka panjang: baik,, pasien dapat menyebutkan riwayat
pendidikannya
2. Jangka pendek: baik, pasien mampu menyebutkan apa yang
dimakan saat makan sarapan.
3. Jangka segera: baik, pasien mampu menyebutkan meja kursi
jeruk yang pemeriksa sebutkan kepada pasien.
c. Daya konsentrasi dan perhatian
9

1. Konsentrasi: baik
2. Perhatian : baik
d. Kemampuan abstrak
Pasien mengerti arti peribahasa yang ditanyakan pemeriksa.
e. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien dapat makan,minum, mandi, dan istirahat sendiri.
f. Tilikan
Tilikan derajat IV
g. Taraf dapat dipercaya
Informasi yang diberikan pasien dapat dipercaya.
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUT
I. Status Interna
a. Kesan Utama : composmentis, kesan normoweight
b. Vital Sign
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,5
o
C
Respirasi : 20x/menit
Kesan : Pemeriksaan vital sign dalam batas normal
II. Status Neurologi
a. Fungsi Kesadaran : GCS E4V5M6
b. Fungsi Luhur : baik
c. Fungsi Kognitif : baik
d. Fungsi Sensorik : baik
N N
N N
e. Fungsi Motorik : baik
Kontraksi Otot
+5 +5
+5 +5
Tonus Otot
N N
10

N N
Reflek Fisiologis
+2 +2
+2 +2
Reflek Patologis
- -
- -
f. Nervus Cranialis : N III, VII,XII dalam batas normal
Kesan: Pemeriksaan status neurologi dalam batas normal

11


E. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien adalah seorang perempuan 24 tahun datang dibawa keluarga
karena sering marah dan mengamuk sejak 1 minggu SMRS. Pasien juga sering
terlihat bingung, mondar-mandir dan sedikit tidur. Sebelumnya, pasien pasien
pernah mondok di RSJD Surakarta karena depresi akibat tidak bisa
melanjutkan kuliah seperti teman-temannya. Pasien pernah melakukan
percobaan bunuh diri dan suka berfikir tentang masa depannya yang suram.
Pasien menjadi mudah tersinggung.Perawatan diri pasien cukup baik, memakai
seragam RSJD dan menggunakan sandal. Saat ditanyai pasien bersedia
menjawab. Pasien tampak hiperaktif.Orientasi tempat, waktu, dan situasi tidak
terganggu. Pasien kooperatif. Mood pasien senang dengan afek meningkat.
Dari bentuk pikiran tampak realistik, preokupasi masalah pendidikannya, dan
terdapat logorrhea. Untuk daya ingat tidak terganggu.Daya konsentrasi sangat
mudah dialihkan, perhatian menurun,derajat tilikan IV.Untuk status interna dan
neurologi tidak didapatkan kelainan.

F. FORMULASI DIAGNOSTIK
Pada pasien ini ditemukan perilaku dan psikologis yang secara klinis
bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya
(disability) pada fungsi pekerjaan dan kehidupan sosialnya. Dengan demikian
dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.
1. Diagnosis Aksis I
Padapemeriksaanfisikdanneurologistidakditemukanadanyakelainan
yang dapatmengakibatkanterjadinyapenyakitpadasaatini.Berdasarkan
data ini kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan yang
menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang
diderita saat ini dapat disingkirkan, sehingga diagnosis gangguan mental
organik (F00-F09) dapat disingkirkan.
Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunan zat-zat adiktif
dan psikoaktif sebelumnya disangkal sehingga diagnosis gangguan
mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.
12

Padapemeriksaan status mental yang didapatkan pada pasienyaitu,
kesadaran kualitatif tidak berubah, hiperaktif, moodsenang,
afekmeningkat danserasi.Bentuk pikir realistik, arus logorrhea,
konsentrasi sangat mudah dialihkan dan perhatian menurun.Secara
keseluruhan gejala tersebut timbul satu minggu dan menyebabkan
gangguan bermakna pada fungsi sosial. Sebelumnya pasien pernah
menderita depresi dengan tentament suicide.
Berdasarkan data-data tersebut di atas, makasesuaikriteria PPDGJ
III, untukaksis I, maka pada pasien memenuhi kriteria diagnosis
gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotik karena
terdapat dua episode, pada waktu dahulu terdapat penurunan afek disertai
pengurangan energi dan aktivitas, saat ini terdapat peningkatan afek
disertai penambahan energi, maka pasien ini memenuhi kriteria
diagnostik gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala
psikotik (F. 31.1).
Pedomandiagnostikgangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa
gejala psikotik:
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk manik tanpa
gejala psikotik.
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik,
manik, depresif, atau campuran) di masa lampau.
2. Diagnosis Aksis II
Ciri kepribadian anankastik
3. Diagnosis Aksis III
Tidak ada diagnosis.
4. Diagnosis Aksis IV
Masalah.
5. Diagnosis Aksis V
Skala GAF saat ini 60-51, yaitu gejala sedang, disabilitas sedang.
G. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala
psikotik (F 31.1)
13

Aksis II : Ciri kepribadian emosional tak stabil
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah pendidikan
Aksis V : GAF 60-51

H. DIAGNOSIS BANDING
F 25.0 Skizoafektif tipe manik

I. DAFTAR MASALAH
I. Organobiologik
Tidak ada
II. Psikologik
a. Gangguan perilaku
b. Gangguan alam perasaan (mood dan afek)
c. Gangguan proses pikir (arus pikir)

J. PENATALAKSANAAN
A. Psikofarmaka
1. Haloperidol3x5mg
2. Lithium Carbonate 1x250 mg

B. Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik
1. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan dan efek samping pengobatan
2. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol.
3. Membantu pasien untuk menerima kenyataan dan menghadapinya.
4. Mendorong pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari
secara bertahap.
5. Menggali kemampuan yang ada pada diri pasien agar bisa
dikembangkan.
C. Terhadap keluarga
14

1. Memberikanpengertiandan penjelasan kepada keluarga pasien tentang
gangguan yang dialami pasien.
2. Menyarankan kepada keluarga pasien agar lebih berpartisipasi dalam
pengobatan pasien secara teratur seperti memberikan suasana/lingkungan
yang kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien,
mengingatkan pasien agar teratur minum obat, serta mengantar pasien
saat pasien kontrol.

K. PROGNOSIS
Good Prognosis
No. Keterangan Check List
1. Onset lambat X
2. Faktor pencetus jelas
3. Onset akut
4.
Riwayat sosial dan pekerjaan
premorbid yang baik
X
5. Gangguan mood
6. Mempunyai pasangan X
7. Riwayat keluarga gangguan mood X
8. Sistem pendukung yang baik
9. Gejala positif X

Poor Prognosis
No. Keterangan Check List
1. Onset muda
2. Faktor pencetus tidak jelas X
3. Onset tidak jelas X
4.
Riwayat sosial, seksual, pekerjaan
premorbid jelek
X
5. Perilaku menarik diri, autistik X
6. Tidak menikah,cerai/janda/duda
15

7. Riwayat keluargaskizofrenia X
8. Sistem pendukung yang buruk X
9. Gejala negatif
10. Tanda dan gejala neurologis X
11. Tidak ada remisi dalam 3 tahun X
12. Banyakrelaps X
13. Riwayat trauma perinatal X
14. Riwayat penyerangan X

Kesimpulan Prognosis
1. Ad vitam : bonam
2. Ad sanam : dubia ad bonam
3. Ad fungsionam : dubia ad bonam