SURAT PERJANJIAN

Yang bertandatangan dibawah ini Orang Tua Mahasiswa dari;

Nama

:................................................................................................

Tingkat/ Semester

:................................................................................................

Fakultas/ Jurusan

:................................................................................................

Alamat

:................................................................................................
................................................................................................

Menyatakan mempunyai tunggakan sebagai berikut;

1. Uang Semester............Tahun Akademik...........................,Rp.......................
2. Tunggakan Tahun Lalu (..................................................),Rp.......................
Tunggakan tersebut akan saya bayar/angsur pada tanggal........Bulan..............2014
Demikian Perjanjian ini saya buat dengan penuh kesungguhan dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun. Selanjutnya saya mohon Bapak/Ibu untuk memberikan
dispensasi kepada anak saya agar dapat mengikuti Ujian Akhir Semester (UAS)
Genap tahun akademik 2013/2014.

Cianjur,....................2014
Orang Tua Mahasiswa

(...................................)