ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

N DENGAN GANGGUAN
SISTEM ENDOKRIN : DIABETES MELITUS TIPE 2,
GANGREN + NEUROPATI DIABETIKUM
DI RUANG FRESIA LT.2 RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG


Disusun Oleh :
Mochamad Soeyoga Djaelani
NIM. P173 201 12 047








KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
JURUSAN KEPERAWATAN BANDUNG
2014

A. Pengkajian
1) Pengumpulan Data
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin / Sudah Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Suku / Bangsa : Sunda / Indonesia
Tanggal masuk RS : 18 Juni 2014
Tanggal Pengkajian : 28 Juni 2014
Alamat : Sirnapikir, RT/RW:02/02, Kec.Banjaran
Kab.Bandung - Jawabarat
Diagnosa medis : Diabetes Melitus tipe 2 + Gangren Diabetic
Foot, Neuropati Diabetikum
Nomor medrec : 0001374275
Pemberi Jaminan : BPJS Umum
Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga Pasien






b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.D
Umur : 58 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pensiunan Buruh
Hubungan dengan Pasien : Suami Pasien
Alamat : Idem YBS

c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Sejak 4 bulan Sebelum Masuk Rumah Sakit kaki Pasien terkena
pecahan beling gelas di rumah dan Pasien mengeluh ada luka di jari-
jari kaki kirinya, lalu luka tersebut di bersihkan dan dirawat oleh
Pasien sendiri tetapi luka semakin menyebar ke seluruh punggung kaki
kiri. Terdapat darah, nanah, kehitaman pada lukanya, Pasien masih
bisa merasakan sensasi pada telapak kaki sampai punggung kaki
kirinya namun kedua jari kakinya sudah tidak bisa digerakkan dan
tidak bisa merasakan sensasi. Pasien mengeluh demam tidak begitu
tinggi dan badannya terasa lemah sebelum masuk rumah sakit. lalu
Pasien berobat ke RSUD AL-IHSAN namun di rujuk ke UGD
RSUP.Dr.Hasan Sadikin dan dirawat di ruang Fresia LT.2.

b) Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengeluh ada luka di kaki kirinya, luka tampak terlihat
berwarna hitam di jari-jari kakinya dan sensasi sudah tidak bisa
dirasakan pada jarinya, pada dorsal pedis luka terlihat tampak
berwarna putih dan sensasi masih bisa dirasakan pada dorsal pedis,
pada bagian punggung kaki pasien berwana hitam, tidak terlihat
adanya pengeluaran darah dan nanah pada luka tersebut. Tidak ada
keluhan nyeri pada luka pasien hanya nyeri saat dilakukan perawatan
luka, tidak ada keluhan panas badan dan lemah badan. Pasien
mengeluh Berat badannya turun menyusut 20 Kg, saat sebelum sakit
pasien mengatakan BB : 65 Kg dan saat dikaji BB : 45 Kg














2) Riwayat Kesehatan Dahulu
mengalami Diabetes Melitus sejak 13 tahun yg lalu, gula darah hingga
400 Mg/dL, Rata-rata 250 Mg/dL, Riwayat Hipertensi 13 tahun lalu
Tekanan Darah tertinggi 190/100 MmHg, Rata-rata 140/100 MmHg
Riwayat terapi pengobatan : Metformin 1X/hari, Catopril 0,25 1X/hari.
Riwayat pernah dirawat : di rawat di RSHS karena cedera/trauma
(kecelakaan motor)
Riwayat operasi : katarak tahun 2011 di RSM. Cicendo, Pasien tidak
mempuyai penyakit Asma, tidak ada Alergi, tidak pernah Kejang,
Gastritis, Merokok, dan minum Alkohol atau obat-obatan terlarang.
Pasien juga tidak pernah memiliki riwayat TB Paru.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak mengetahui adanya penyakit DM atau
Hipertensi pada saudara kandung Pasien dan pada orangtua Pasien,
Pasien mengatakan saudara dan orang tuanya meninggal karena
penyakit liver.
d. Pola Aktivitas Sehari-hari
No Aktivitas Sebelum Sakit Setelah Sakit
1 Nutrisi
a. Makan
- Frekuensi
- Jenis

- Keterangan



b. Minum
- Frekuensi
- Jenis
- Keterangan


5 x sehari habis 1 porsi
Nasi, sayur, tahu, tempe, ikan asin,
gorengan, daging.
Pasien merasa sering lapar




10 gelas (2500 cc)/hari
air putih, teh manis
Pasien mengatakan sering haus dan
ingin minum terus


3 x sehari habis 1 porsi
Bubur, daging, sayur, tahu

Pasien mengatakan tidak nafsu
makan. Namun dipaksakan makan
karena ingin sembuh, diet DM 1500
Kkal/hari

6 gelas (1500 cc)/hari
air putih, susu
tambahan intake cairan infus NaCl
0,9% 1500 cc/ hari
2 Eliminasi
a. BAK
- Frekuensi
- Warna


8 x/hari (+ 1600-2000 cc)
kuning jernih


3000 cc/hari
Kuning jernih
No Aktivitas Sebelum Sakit Setelah Sakit
- Keterangan

b. BAB
- Frekuensi
- Warna
- Konsistensi
Pasien mengatakan sering kencing
dimalam hari

1x/hari
kuning
padat
Tidak ada keluhan saat berkemih


1x/hari
kuning
padat
3 Personal Hygiene
a. Mandi


b. Gosok Gigi

c. Keramas

d. Potong Kuku

2x/hari memakai sabun, dilakukan
mandiri

2x/hari memakai pasta gigi,
dilakukan mandiri
3x/minggu memakai shampo,
dilakukan mandiri
Bila panjang

Pasien mengatakan belum mandi,
hanya di lap/diseka saja, dibantu

Pasien mengatakan belum gosok
gigi, dibantu
Pasien belum keramas

Bila panjang
4 Istirahat Tidur
a. Siang
b. Malam

1-2 jam/hari
7-8 jam/hari tidur nyenyak

Jarang tidur
4-5 jam/hari tetapi sering
terbangunkan
5 Kegiatan / Aktivitas
Sehari-hari
Pasien seorang ibu rumah tangga,
sehari-harinya hanya mengurus
pekerjaan di rumahnya dan Pasien
berdagang di warung kelontongnya.
Berbaring ditempat tidur.
Tidak ada aktivitas lain yang
dilakukan Pasien selain beribadah
di tempat tidur.
6 Latihan Gerak jalan setiap 1 minggu sekali Tidak pernah berolahraga lagi
6 Kebiasaan / gaya hidup Pasien tidak suka makan makanan
yang memakai bahan pengawet.
Pasien tidak merokok dan minum-
minuman alkohol.
Pasien hanya memakan makanan
yang disediakan oleh rumah sakit.


e. Pemeriksaan fisik
1) Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat deviasi septum nasal, tidak terdapat
sianosis pada bibir, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, mukosa
hidung lembab, tidak terdapat sekret, tidak ada penggunaan otot
abdominalis dan otot-otot bantu pernapasan, frekuensi nafas 18X/menit,
tidak terdapat retraksi dada, bentuk dada simetris, tidak terdapat adanya
nyeri tekan pada daerah dada, ekspansi paru simetris, pengembangan paru
maksimal, suara perkusi paru terdengar resonan pada seluruh kuadran,
pada auskultasi tidak terdengar ronkhi, tidak terdapat bunyi krekels dan
wheezing.


2) Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva tidak pucat, Jugular Venous Pressure (JVP) normal : 5+2,
tidak ditemukan adanya clubbing finger, CRT (Capilarry Refilling Time)
kembali dalam 2 detik, akral teraba hangat, tidak terdapat iktus kordis.
Pulsasi denyut nadi teraba, irama denyut nadi teratur, denyut nadi
72x/menit. Tekanan darah 142/78 mmHg. Suara perkusi jantung terdengar
dullness, S
1
dan S
2
terdengar murni reguler, tidak terdengar murmur.
3) Sistem Pencernaan
Tekstur rambut halus, distribusi rambut merata tidak terdapat adanya
rontok pada rambut Pasien, Mukosa bibir kering dan bersih, tidak terdapat
stomatitis pada Pasien, warna bibir merah muda, terdapat 2 karies gigi
pada geraham kanan dan kiri Pasien, jumlah gigi 32 buah, tidak terdapat
pembesaran tonsil, LILA 22cm, abdomen datar teraba lembut, Bising usus
5X/menit, tidak teraba pembesaran hati dan limpa, tidak terdapat adanya
nyeri tekan dan nyeri lepas pada daerah abdomen. Pada anus tidak terdapat
hemoroid. Berat badan sebelum sakit 65 Kg dan saat dilakukan pengkajian
45 Kg, tinggi badan Pasien 145 Cm, IMT 21,4.
4) Sistem Persyarafan
a) Test Fungsi Serebral
(a) Status Mental
(i) Orientasi : Pasien dapat menyebutkan bahwa sekarang ia
berada di rumah sakit, ditunggui oleh suaminya, dan berada
pada pagi hari.
(ii) Daya Ingat : Pasien dapat mengingat tahun kelahirannya,
Pasien dapat menyebutkan 3 buah benda yang ditunjukkan
beberapa menit yang lalu.
(iii) Perhatian dan perhitungan : Pasien dapat meghitung dengan
penjumlahan serial lima yaitu : 5+5=10, 10+5=15, 15+5=20,
20+5=25, 25+5=30
(iv) Fungsi Bahasa : Pasien dapat mngulangi kata-kata akan tetapi
atau jika tidak dan Pasien mengerti perinah saat menyebutkan
benda yang ada didekatnya yaitu, gelas dan sendok
(b) Tingkat kesadaran
(i) Kualitas : Compos Mentis
(c) Pengkajian Bicara : Proses bicara Pasien lancar
b) Test Nervus kranial
(a) Nervus I (Olfaktorius)
Fungsi penciuman baik, terbukti Pasien dapat membedakan bau-
bauan familier seperti bau betadhine dan kayu putih.
(b) Nervus II (Optikus)
Fungsi ketajaman penglihatan baik yang ditandai dengan Pasien
dapat membaca papan nama perawat pada jarak 30 cm.
(c) Nervus III (Okulomotorius), IV (Trochlearis), VI (Abducen)
Pasien mampu menggerakkan bola mata kesegala arah, pupil
berkontraksi saat diberi cahaya namun tidak pada mata sebelah
kanan, bentuk pupil isokor, Pasien dapat membuka dan menutup
matanya, lapang pandang Pasien tidak menyempit.

(d) Nervus V (Trigeminus)
Fungsi mengunyah baik, pergerakan otot masetter dan temporalis
saat mengunyah simetris. Pasien dapat merasakan sentuhan kapas
pada wajah, Pasien mengedip spontan saat diberi rangsangan
dengan kapas pada kedua kelopak mata.
(e) Nervus VII (Facialis)
Pasien dapat mengerutkan dahi dan tersenyum dengan
kedua bibir simetris. Pasien dapat membedakan rasa manis, asam
dan asin.
(f) Nervus VIII (Auditorius)
Fungsi pendengaran tidak terganggu, terbukti Pasien dapat
menjawab seluruh pertanyaan yang diajukan secara spontan
(g) Nervus IX (Glossofaringeus)
Terdapat reflek muntah pada saat pangkal lidah ditekan dengan
menggunakan tongue spatel dan Pasien dapat merasakan sensasi
pahit.
(h) Nervus X (Vagus)
Reflek menelan baik, uvula terletak ditengah antara palatum mole
dengan arkus faring, dan bergerak saat Pasien bilang ah.
(i) Nervus XI (Assesorius)
Pasien dapat mengangkat bahu kanan dan kiri, serta dapat melawan
tahanan pada kedua bahu.
(j) Nervus XII (Hipogolosus)
Pasien dapat menggerakkan lidah dan menjulurkannya ke segala
arah.
c) Test Fungsi Sensoris
(a) Rasa sakit
Pasien dapat merasakan sakit saat ditusuk dengan ujung reflek
hammer di daerah lengan dan kaki kecuali pada jari-jari kaki nya.
(b) Sentuhan
Pasien dapat merasakan sentuhan kapas pada lengannya dengan
kedua mata tertutup.
(c) Diskriminasi
- Stereognosis
Pasien dapat menebak benda yang dipegangnya yaitu sendok
dengan kedua mata tertutup.
- Graphestesia
Pasien dapat menebak huruf S yang dituliskan ditelapak
tangannya dengan kedua mata tertutup
- Two Point Stimulation
Pasien dapat 2 buah titik yang dibuat di lengannya.
5) Sistem Endokrin
palpebra tidak ada edema/exoptalmus, mata bisa menutup dengan baik,
tidak ada mata tremor atau air mata mengalir terus menerus, tidak ada
nyeri tekan pada area mata, pada saat di tes chovostek sign tidak ada
kontraksi otot muka, pada otot sternokleidomatoides dan trapezius dapat
melawan tekanan, tidak ada nyeri tekan pada palpasi trakhea, tidak teraba
nodul pada saat palpasi kelenjar tiroid, tidak ada bunyi bruit pada saat
auskultasi tiroid, reflek ismust/menelan baik, terdapat massa pada leher
sebelah kanan dengan ukuran 2 cm x 4 cm, berbatas tegas dan sakit saat
ditekan, refleks karpopeda negatif, tes ABI negatif (hasil sistolik
ekstremitas bawah kiri dibagi sistolik tertinggi ekstremitas atas kanan =
140:140 = 1 ; normal)
6) Sistem Perkemihan
Tidak ada oedem pada tangan dan kaki. Tidak terdengar adanya bruits sign
pada percabangan aorta abdominalis, tidak terdapat luka bekas operasi
pada area ginjal. Tidak terdapat nyeri tekan pada palpasi ginjal. Tidak
terdapat adanya nyeri ketuk pada saat perkusi ginjal, tidak terdapat distensi
kandung kemih dan suara perkusi kandung kemih terdengar timpani.
Pasien mengatakan tidak ada keluhan nyeri pada saat BAK.
7) Sistem Muskuloskeletal
a) Ekstremitas Atas
Bentuk dan ukuran kedua ekstremitas atas simetris, pergerakan (ROM)
kedua ekstremitas atas bebas ke segala arah, tidak terdapat nyeri pada
daerah persendian, tidak terdapat adanya deformitas tulang, tidak
terdapat kontraktur sendi, tidak terdapat adanya atrofi otot, kekuatan
otot 5/5, reflek biceps ++/++, Triceps ++/++.
b) Ekstremitas Bawah
Bentuk dan ukuran kedua ekstremitas bawah simetris, pergerakan
(ROM) kedua ekstremitas bawah bebas ke segala arah, tidak terdapat
nyeri pada daerah persendian, tidak terdapat adanya atrofi otot,
kekuatan otot 5/5, reflek patella ++/++, achiles ++/++.



8) Sistem Integumen
Rambut dan kulit kepala bersih, tidak ada rontok pada rambut Pasien,
turgor kulit kembali dalam waktu 3 detik, kulit kaki dan tangan teraba
hangat, Suhu 36,8
o
C.
9) Sistem Reproduksi
Struktur vagina utuh, Pasien mengatakan menopouse kurang lebih 2 tahun
yang lalu, Pasien tidak merasakan adanya keluhan.
f. Data Psikologis
- Status Emosi
Saat dilakukan pengkajian emosi Pasien stabil, Pasien tampak
tenang saat dilakukan wawancara oleh perawat hanya kadang terlihat
gelisah.
- Konsep Diri
a) Body Image
Pasien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuhnya walaupun saat
ini sedang sakit dan dirawat di rumah sakit, Pasien mengatakan bahwa
anggota tubuhnya merupakan pemberian dari Allah SWT yang patut
disyukuri
b) Identitas
Pasien adalah seorang wanita dan Pasien merasa puas dengan jenis
kelaminnya, karena dapat memberikan keturunan.
c) Ideal diri
Harapan Pasien terhadap penyakitnya adalah ingin cepat
sembuh dan berkumpul kembali dengan keluarganya dirumah.


d) Peran diri
Pasien adalah seorang ibu dari anak - anaknya dan seorang istri bagi
suaminya. Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, Pasien tidak terlalu
memikirkan perannya sebagai seorang ibu dan istri, Pasien hanya
berkonsentrasi pada penyembuhan penyakitnya.
e) Harga diri
Pasien memahami keadaan dirinya dengan segala kelebihan dan
kekurangannya.
f) Pola Koping
Pasien mengatakan jika mempunyai masalah selalu menceritakannya
pada suaminya karena menurut Pasien itu lebih baik daripada
memendam masalah.
g) Gaya Komunikasi
Pasien berbicara cukup jelas, volume suara Pasien sedang, Pasien
sehari-hari menggunakan bahasa Indonesia dan Sunda, Pasien mampu
berkomunikasi dengan baik secara verbal dan nonverbal.
h) Kecemasan
Pasien tampak gelisah, Pasien tampak sering bertanya tentang keadaan
penyakitnya, ekspresi wajah tampak cemas, Pasien mengatakan sudah
10 hari dirawat di rumah sakit.
g. Data Sosial
Hubungan Pasien dengan keluarganya baik, terbukti Pasien selalu ditunggui
oleh suami dan anak-anaknya serta saudaranya secara bergantian. Pasien
sangat kooperatif dalam proses perawatan dan pengobatan penyakitnya.

h. Data Spiritual
a) Falsafah hidup
Pasien percaya terhadap adanya sakit dan sehat, karena itu sudah ketentuan
yang telah diatur oleh Allah SWT
b) Konsep Ketuhanan
Pasien percaya adanya Tuhan dan segala sesuatu yang tidak dapat dilihat
oleh dirinya. Selama dirawat Pasien menjalankan ibadahnya dengan
melaksanakan sholat lima waktu walaupun sambil berbaring ditempat
tidur.















i. Data Penunjang
a) Data Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
26-06-2014
Jam 11:08
KIMIA KLINIK

1. Ureum
2. Kreatinin
3. Natrium
4. Kalsium


15
0.53
136
*3.4



15 50
P : 0.5 - 0.9
135 145
3.6-5.5


mg/dL
mg/dL
mEq/L
mEq/L
27-06-2014
Jam 15:49
Glukosa darah 2 jam *149 <140 mg/dL
27-06-2014
Jam 10:06
Glukosa darah 2 jam *192 <140 mg/dL
27-06-2014
Jam 06:55
Glukosa darah puasa *143 70 100 mg/dL
28-06-2014
Jam 16:27
HEMATOLOGI

Hematologi 14 Parameter
1. Hemoglobin
2. Hematokrit
3. Eritrosit
4. Lekosit
5. Trombosit

Index eritrosit
MCV
MCH
MCHC

KIMIA KLINIK

1. Ureum
2. Kreatinin
3. Glukosa darah 2 jam




*9.5
*28
*3.1
8.600
495000


88.4
29.9
33.8



*13
0.56
*153



P : 12.0 16.0
P : 35 47
P : 3.6 5.8
4400 11300
150000 450000


80 100
26 34
32 36



15 50
P : 0.5 - 0.9
<140



g/dL
%
Juta/uL
/mm3
/mm3


fL
pg
%



Mg/dL
Mg/dL
Mg/dL
30-06-2014
Jam 06:46
KIMIA KLINIK

Glukosa Darah Puasa


*162


70 100


mg/dL




b) Radiologi
Pemeriksaan pada tanggal 18 Juni 2014
Foto pedis sinistra
Klinis :
Sela sendi masih dalam batas normal
Tampak osteofit pada os calcaneus pedis kiri
Tampak bayangan lusen multiple di soft tissue digiti 2-3
Kesan :
Bayangan lusen multiple di soft tissue digiti 2-3 pedis kiri-gas
ganren
Calcaneus spur pedis sinistra

j. Program dan Rencana Pengobatan
Nama Obat Dosis Rute Waktu Pemberian
Nacl 0,9% 1500
cc/24 jam
Infus /
Intra Vena
04.00 12.00 20.00
Ceftriaxone

2X1gr Intra Vena 10.00 22.00
Metronidazole

3X500mg Intra Vena 10.00 18.00 02.00
Ciprofloxacin

2X400mg Intra Vena 04.00 16.00
Amlodipine 1X10mg PerOral

08.00
Callos

3X1tab PerOral 08.00 13.00 19.00
Bicnat

3X1tab PerOral

08.00 13.00 19.00
Asfollat

1X5mg PerOral

08.00
Insulin

4 Unit Sub Kutan Pagi Siang Sore


1. Analisa Data
No Data Interpretasi Data Masalah
1.
DS :
Pasien mengeluh ada luka di
kaki kiri nya
DO :
Luka tampak terlihat
berwarna hitam di jari2
kakinya dan sudah tidak bisa
dirasakan sensasi pada
jarinya, pada dorsal pedis
luka terlihat tampak
berwarna putih dan sensasi
masih bisa dirasakan pada
dorsal pedis, tidak terlihat
adanya pengeluaran darah
dan nanah pada luka tersebut
Mengendapnya glukosa dalam
pembuluh darah

suplai O
2
dan nutrisi ke
jaringan terhambat

gangrene pada kaki

nekrotik jaringan

gangguan integritas kulit
Gangguan
integritas kulit
2.
DS :
Pasien mengeluh cemas
dengan keadaannya
DO :
Pasien tampak cemas
Ekspresi wajah tampak
gelisah
Pasien selalu menanyaan
jadwal operasi nya
Adanya luka gangren

Rencana tindakan
debridement

Jadwal yang tidak pasti dan
selalu di mundurkan
Gangguan rasa
aman cemas
No Data Interpretasi Data Masalah
3.
DS :
Pasien mengatakan tidur
hanya 4-5 jam setiap malam
perhari
Pasien mengatakan tidur
tidak nyenyak
Pasien mengatakan jarang
tidur siang
DO :
Pasien terlihat mengantuk
Pasien terlihat jarang tidur
siang
Saraf otonom terangsang

RAS (Retucular Activating
System) teraktifasi untuk
meningkatkan kerja organ
tubuh

Rapid eye movement (REM)
menurun

Pasien terjaga/tidak bisa tidur
(bangun)
Gangguan
pemenuhan
istirahat tidur
4.
DS :
Pasien mengatakan tidak
terlalu paham dengan
penyakit DM dan makanan
yang boleh dimakan untuk
penderita DM
Pasien mengatakan merawat
luka nya sendiri yang
mengakibatkan lukanya
menjadi seperti sekarang


Pasien menderita penyakit
DM

Kurangnya terpapar informasi
tentang diabetes melitus tipe 2

Kurang pengetahuan tentang
penyakit dan perawatannya
Kurang
pengetahuan
tentang penyakit
dan perawatan
nya
No Data Interpretasi Data Masalah

(Lanjutan)
DO :
Pasien selalu bertanya
tentang penyakit dan
pengobatannya
Saat ditanya diet apa yang
sedang dijalaninya Pasien
menjawab makan apa saja

5.
DS :
Pasien mengatakan ada luka
pada kaki kirinya
Luka tersebut karena terkena
beling Pasien mengatakan
merawat lukanya sendiri
Pasien mengatakan
menderita DM sejak 13
tahun yang lalu
DO :
luka tampak terlihat
berwarna hitam di jari2
kakinya dan sudah tidak bisa
dirasakan sensasi pada
jarinya, pada dorsal pedis
luka terlihat tampak
Mengendapnya glukosa dalam
pembuluh darah

suplai O
2
dan nutrisi ke
jaringan terhambat

Infeksi akibat perawatan yang
kurang baik

Gangrene pada kaki

Resiko perluasan infeksi
Resiko perluasan
infeksi
No Data Interpretasi Data Masalah

(Lanjutan)
berwarna putih dan sensasi
masih bisa dirasakan pada
dorsal pedis, tidak terlihat
adanya pengeluaran darah
dan nanah pada luka tersebut

6.
DS :
Klien mengatakan saat
sebelum sakit berat
badannya 65Kg dan
badannya terlihat gemuk
namun sekarang saat sakit
badannya terlihat kurus
DO :
BB klien sebelum sakit 65
Kg, saat sakit BB klien 45
Kg (menyusut sekitar 20
Kg)
Peningkatan penggunaan
protein dan glikogen oleh
jaringan

Menyebabkan penurunan
massa sel

Penurunan berat badan
Pemenuhan
nutrisi kurang
dari kebutuhan

2. Diagnosa Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
Ditemukan
Tanggal Paraf
1. Gangguan integritas kulit
berhubungan dengan adanya
luka gangren pada kaki kiri
Pasien
28 Juni 2014





Mochamad.S.Dj
No Diagnosa Keperawatan
Ditemukan
Tanggal Paraf
2. Gangguan rasa aman : cemas
berhubungan dengan
ketidakjelasan tindakan yang
akan dilakukan
28 Juni 2014





Mochamad.S.Dj
3. Gangguan pemenuhan istirahat
tidur berhubungan dengan
belum bisa beradaptasi dengan
lingkungan baru
28 Juni 2014





Mochamad.S.Dj
4. Kurang pengetahuan tentang
penyakit dan perawatan nya
berhubungan dengan kurangnya
informasi yang diterima
28 Juni 2014





Mochamad.S.Dj
5. Resiko perluasan infeksi
berhubungan dengan adanya
luka gangren pada kaki kiri
Pasien
28 Juni 2014





Mochamad.S.Dj
6. Pemenuhan nutrisi kurang dari
kebutuhan berhubungan dengan
adanya jaringan yang luka
28 Juni 2014





Mochamad.S.Dj








3. Perencanaan
No
Diagnosa
Keperawatan
Intervensi
Tujuan Tindakan Rasional
1. Gangguan
integritas kulit
berhubungan
dengan adanya
luka gangren
pada kaki kiri
Pasien
Integritas kulit dapat
dipertahankan
dengan kriteria hasil:
1. Kulit yang
mengalami lesi
terlihat bersih dan
memperlihatkan
tanda-tanda
penyembuhan.
2. Luka gangren
sembuh
sempurna.

1. Inspeksi kulit
terhadap
perubahan warna,
turgor, vascular.
2. Jaga kulit tetap
bersih dan kering.



3. Pertahankan linen
kering.

4. Lakukan
perawatan luka
dengan larutan
NaCl

5. Berikan obat-
obatan luka.


6. Awasi dengan
ketat terhadap
tanda dan gejala
infeksi.

1. Menandakan area
sirkulasi buruk yang
dapat menimbulkan
infeksi.
2. Kulit kotor dan
basah merupakan
media yang baik
untuk tumbuhnya
mikroorganisme.
3. Menurunkan iritasi
pada kulit dan resiko
kerusakan kulit.
4. Membersihkan luka
sehingga
mempercepat
tumbuhnya jaringan
baru.
5. Membunuh
mikroorganisme dan
mempercepat
penyembuhan luka.
6. Deteksi dini sebagai
upaya preventif dan
menentukan
intervensi yang
tepat.






No Diagnosa
Keperawatan
Intervensi
Tujuan Tindakan Rasional
2. Gangguan rasa
aman : cemas
berhubungan
dengan
ketidakjelasan
tindakan yang
akan dilakukan
Gangguan rasa aman
cemas teratasi
Dengan Kriteria
hasil :
1. Pasien terlihat
tenang dan tidak
cemas
2. Pasien merasa
jelas dengan
tindakan yang
akan dilakukan
1. Kaji penyebab
kecemasan Pasien



2. Kaji tingkat
kecemasan yang
dialami Pasien



3. Kaji cara Pasien
mengatasi
kecemasan yang
dialaminya

4. Jelaskan kepada
Pasien tentang
tindakan yang akan
dilakukan
1. Penyebab
kecemasan dapat
menentukan
intervensi yang akan
dilakukan.
2. Untuk meyakinkan
tindakan yang akan
perawat lakukan
sesuai dengan
masalah yang Pasien
alami.
3. Untuk mengetahui
cara Pasien dalam
mengatasi
kecemasan yang
dialaminya
4. Untuk memperjelas
tindakan apa yang
akan dilakukan
kepada Pasien












No Diagnosa
Keperawatan
Intervensi
Tujuan Tindakan Rasional
3. Gangguan
pemenuhan
istirahat tidur
berhubungan
dengan
menunjukan
pemenuhan istirahat
tidur yang cukup
dengan kriteria hasil:
1. Jumlah jam tidur
Pasien tidak
terganggu
2. Bangun dengan
waktu yang
sesuai
3. Perasaan segar
setelah tidur atau
istirahat.
1. Observasi dan kaji
tanda tanda vital
Pasien




2. Pantau dan atur
istirahat tidur
Pasien serta catat
hubungan faktor
fisik dan faktor
psikologi yang
dapat menganggu
istirahat tidur
Pasien.
3. Fasilitasi untuk
mempertahankan
rutinitas waktu
tidur Pasien,
keperluan sebelum
tidur dan benda
benda yang
familiar jika
diperlukan
4. Kolaborasi dengan
dokter tentang
perlunya program
pengobatan jika
berpengaruh pada
istirahat tidur.
1. mengetahui
perkembangan
kondisi pasien
sesuai dengan
perkembangan
pengukuran tanda
tanda vital.
2. mengetahui
perkembangan
tingkat dan istirahat
tidur untuk
pemulihan fisik dan
mental Pasien.



3. meningkatkan
frekuensi dan
kenyamanan baik
fisik maupun
psikologi Pasien




4. mengevaluasi
perkembangan
penerapan istirahat
tidur dengan kondisi
Pasien


No
Diagnosa
Keperawatan
Intervensi
Tujuan
Tindakan Rasional
4. Kurang
pengetahuan
tentang penyakit
dan perawatan
nya berhubungan
dengan
kurangnya
informasi yang
diterima
Pengetahuan Pasien
bertambah dengan
kriteria hasil :
1. Pasien dapat
mengetahui
tentang
penyakitnya serta
cara pengobatan
dan perawatan
2. Pasien dapat
berprilaku sehat
dan berpartisipasi
dalam
pengobatan

1. Kaji tingkat
pendidikan dan
pengetahuan
Pasien tentang DM




2. Berikan penkes
tentang :
pengertian,
penyebab, tanda
dan gejala, akibat,
program
pengobatan dan
diet yang
ditentukan untuk
pasien DM
3. Libatkan keluarga
dalam perawatan
Pasien
4. Tanyakan hal yang
belum dimengerti
5. Beri reinforcement
positif atas
jawaban Pasien
yang sesuai
1. Mengetahui sejauh
mana informasi
yang telah didapat
Pasien terkait
dengan jenis
penyuluhan yang
akan diberikan dan
metode penyuluhan
2. Memberikan
informasi kepada
Pasien dan keluarga
tentang penyakit
DM dan pengaturan
diet dan diharapkan
akan terjadi
perubahan perilaku


3. Keterlibatan
keluarga akan
memotivasi Pasien
4. Mengevaluasi hasil
penyuluhan
5. Meningkatkan harga
diri Pasien.







No Diagnosa
Keperawatan
Intervensi
Tujuan Tindakan Rasional
5. Resiko perluasan
infeksi
berhubungan
dengan
hyperglikemi
Perluasan infeksi
tidak terjadi dengan
criteria hasil:
1. Luka sembuh
dengan baik
2. Tidak ada nanah
(pus)
3. Luka tidak
melebar
4. Luka nampak
kering.

1. Observasi tanda-
tanda perluasan
radang /infeksi.




2. Lakukan
perawatan luka /
ganti verband
dengan tehnik
aseptik dan
antiseptic

3. Kompres luka
dengan cairan
NaCl 0,9 % tiap
ganti verband


4. Ukur tanda-tanda
vital : Tekanan
Darah, Suhu, Nadi,
Respirasi

5. Kolaborasi
pemberian
antibiotik
1. Untuk mengetahui /
mengidentifikasi
tanda-tanda infeksi
secara dini dengan
membantu menentu-
kan intervensi
selanjutnya.
2. Tekhnik aseptik dan
antiseptik
merupakan salah
satu metode
pencegahan
masuknya kuman ke
dalam luka.
3. Cairan NaCl 0,9 %
dapat
mengisap/menyerap
nanah (pus)
sehingga luka cepat
kering.
4. Untuk tanda-tanda
infeksi bisa
dimanifestasikan
dengan pening-katan
tanda tanda vital.
5. Antibiotik dapat
menghambat atau
membunuh kuman.



4. Pelaksanaan
DP Tanggal Waktu Tindakan Paraf
1


1
3
5



1
Dan
5












5






28-06-2014 07.30


08.00





08.30














10.00





1. Mengganti Linen (Bed Making)
Hasil :
Linen Pasien tampak bersih dan rapih
2. Memeriksa tanda tanda vital Pasien
Hasil :
Tekanan Darah : 142/78 MmHg
Respirasi : 18X/Menit
Suhu : 36,4
o
C
Nadi : 72X/Menit
3. Melakukan perawatan Luka dan
mengInspeksi kulit terhadap perubahan
warna, turgor, vascular.
Hasil :
Luka tampak terlihat berwarna hitam di jari2
kakinya dan sensasi sudah tidak bisa dirasakan
pada jarinya, pada dorsal pedis luka terlihat
tampak berwarna putih dan sensasi masih bisa
dirasakan pada dorsal pedis, pada bagian
punggung kaki Pasien berwana hitam, tidak
terlihat adanya pengeluaran darah dan nanah
pada luka tersebut
Perawatan luka dengan larutan NaCl dan cairan
H2O2 serta dilakukan dengan tekhnik aseptik
dan antiseptik
4. Kolaborasi Pemberian obat antibiotik
Hasil :
Ceftriaxone diberikan 1Gr via IV Line
infus
Metronidazole diberikan 500Mg via IV
Line infus



Mochamad














Mochamad




Mochamad





Mochamad
DP Tanggal Waktu Tindakan Paraf
2.









2.

28-06-2014 10.30









11.00
5. Mengkaji penyebab kecemasan Pasien,
mengakaji tingkat kecemasan yang dialami
Pasien, mengkaji cara Pasien mengatasi
kecemasan yang dialaminya.
Hasil :
Pasien mengatakan bingung dengan prosedur
dan tindakan yang akan dilakukan kepada
Pasien sehingga membuat Pasien cemas, Pasien
berada dalam tingkat kecemasan ringan, Pasien
mengatakan ketika cemas Pasien hanya diam
saja
6. Menjelaskan kepada Pasien tentang tindakan
yang akan dilakukan
Hasil :
Menjelaskan bahwa yang tindakan yang akan
dilakukan kepada Pasien disebut debridement
atau merupakan suatu tindakan
eksisi/pengangkatan jaringan/kulit nekrosis/yang
sudah mati yang mengahalangi proses
penyembuhan luka dan potensial terjadi atau
berkembangnya infeksi sehingga merupakan
tindakan pemutus rantai respon
inflamasi/peradangan. Tindakan ini dilakukan
seawal mungkin, dan dapat dilakukan tindakan
ulangan sesuai kebutuhan.









Mochamad












Mochamad
3. 28-06-2014 12.30 7. Mengkaji jumlah dan pola tidur Pasien
Hasil :
Pasien mengatakan tidur di malam hari sekitar
4 5 jam setiap hari nya dan sering
terbangunkan
Di siang hari Pasien hanya tidur beberapa menit
karena sering terbangunka







Selain malam dan siang Pasien terjaga atau tidak
bisa tidur

Mochamad

DP Tanggal Waktu Tindakan Paraf
1


1
3
5



1
Dan
5


5
30-06-2014 07.30


08.00





08.30




10.00

8. Mengganti Linen (Bed Making)
Hasil :
Linen Pasien tampak bersih dan rapih
9. Memeriksa tanda tanda vital Pasien
Hasil :
Tekanan Darah : 150/85 MmHg
Respirasi : 19X/Menit
Suhu : 36,9
o
C
Nadi : 70X/Menit
10. Melakukan perawatan Luka
Hasil :
Perawatan luka dengan larutan NaCl dan cairan
H2O2 serta dilakukan dengan tekhnik aseptik
dan antiseptik
11. Kolaborasi Pemberian obat antibiotik
Hasil :
Ceftriaxone diberikan 1Gr via IV Line infus
Metronidazole diberikan 500Mg via IV
Line infus


Mochamad





Mochamad




Mochamad





Mochamad
3



30-06-2014 10.30 12. Memantau dan mengatur istirahat tidur
Pasien serta mencatat hubungan faktor fisik
dan faktor psikologi yang dapat menganggu
istirahat tidur Pasien.
Hasil :
Menganjurkan Pasien untuk tidur siang jam 1
hingga jam 4 karena itu waktu yang pas dan tidak
ada tindakan yang dilakukan untuk Pasien, tidur
malam dari jam 8 hingga jam 4 pagi meskipun
jam 10 ada jadwal injeksi Pasien bisa










melanjutkan tidur setelah diberi obat


Mochamad

DP Tanggal Waktu Tindakan Paraf
3. 30-06-2014 14.30 13. Memfasilitasi untuk mempertahankan
rutinitas waktu tidur Pasien
Hasil :
Mengurangi stimulus seperti mematikan lampu
dan menutup sampiran, mengatur posisi Pasien
nyaman





Mochamad
1


1
3
5



1
Dan
5


5
01-06-2014 07.30


08.00





08.30




10.00

14. Merapihkan Linen Pasien
Hasil :
Linen Pasien tampak bersih dan rapih
15. Memeriksa tanda tanda vital Pasien
Hasil :
Tekanan Darah : 145/80 MmHg
Respirasi : 18X/Menit
Suhu : 36,7
o
C
Nadi : 75X/Menit
16. Melakukan perawatan Luka
Hasil :
Perawatan luka dengan larutan NaCl dan
dilakukan dengan tekhnik aseptik dan antiseptik
17. Kolaborasi Pemberian obat antibiotik
Hasil :
Ceftriaxone diberikan 1Gr via IV Line infus
Metronidazole diberikan 500Mg via IV
Line infus


Mochamad





Mochamad




Mochamad




Mochamad
4 01-06-2014 10.15 18. Mengkaji tingkat pendidikan dan
pengetahuan Pasien tentang DM
Hasil :
Pasien mengatakan kencing manis adalah gula
darah yang tinggi, Pasien belum begitu paham





dengan diet yang harus dijalani pasien DM dan
belum mengetahui tentang senam kaki

Mochamad

DP Tanggal Waktu Tindakan Paraf
4 01-06-2014 13.00








13.40





13.45


13.50
19. Memberikan penkes tentang : pengertian,
penyebab, tanda gejala, akibat, program
pengobatan, diet yang ditentukan untuk
pasien DM dan Senam kaki
Hasil :
Menjelaskan tentang pengertian DM, penyebab
DM, tanda gejala DM, akibat penyakit DM,
program pengobatan DM, diet untuk pasien DM,
dan senam kaki untuk pasien DM
20. Menganjurkan keluarga untuk terlibat dalam
perawatan Pasien
Hasil :
Keluarga mengatakan akan selalu merawat
Pasien dan terlihat antusias untuk merawat
Pasien nantinya
21. Menanyakan hal yang belum dimengerti
Hasil :
Pasien mengatakan telah mengerti
22. Memberi pujian atas kebenaran jawaban
Pasien yang ditanyai ulang mengenai penkes
Hasil :
Pasien tampak tersenyum








Mochamad





Mochamad


Mochamad



Mochamad











5. Evaluasi
Tanggal NO
DP
Perkembangan Paraf
01 Juli 2014 1. S : Pasien mengatakan kulit yang mengalami luka terlihat
bersih dan membaik dari sebelumnya
O : luka pada kulit Pasien terlihat tampak bersih tidak terjadi
perluasan gangguan integritas kulit
A : masalah sebagian teratasi
P : pertahankan intervensi 2,3, dan 4
I : lanjutkan intervensi 2,3 dan 4
E : gangguan integritas kulit Pasien teratasi
R : kaji ulang kebutuhan intervensi








Mochamad
01 Juli 2014 2. S : Pasien mengatakan sudah tidak cemas dan jelas dengan
tindakan yang akan dilakukan
O : Pasien tampak tenang dan terlihat tidak cemas
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan




Mochamad
01 Juli 2014 3. S : Pasien mengatakan dapat tidur dengan nyenyak
O : tidak terdapat kantung mata dan kemerahan pada sklera
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan



Mochamad
01 Juli 2014 3. S : Pasien mengatakan telah mengerti mengenai pengertian
DM, penyebab DM, tanda gejala DM, akibat penyakit DM,
program pengobatan DM, diet untuk pasien DM, dan senam
kaki untuk pasien DM
O : Pasien terlihat mengerti dan saat dilakukan post test
Pasien dapat menjawab dengan benar
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

















Mochamad
Tanggal NO
DP
Perkembangan Paraf
01 Juli 2014 5. S : Pasien mengatakan lukanya lebih baik dari sebelumnya
O : luka Pasien terlihat bersih, tidak ada pengeluaran darah
dan nanah, tidak ada tanda2 infeksi dalam 3 hari berturut-
turut, tanda tanda vital Pasien masih dalam batas normal
A : masalah sebagian teratasi
P : pertahankan intervensi 2,3,4, dan 5
I : lanjutkan intervensi 2,3,4, dan 5
E : tidak terjadi perluasan infeksi pada luka Pasien
R : kaji ulang kebutuhan intervensi








Mochamad