31 Juli 2012

Identitas Pasien
Nama pasien : Tn . S
Umur : 44 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Purworejo, Balong
Pekerjaan : Petani
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal masuk RS : 24 Juni 2013
Tanggal pemeriksaan : 24 Juni 2013


Os datang ke IGD
24 Juni 2012, dengan
keluhan nyeri perut
bagian kanan.
Menurut Os, nyeri di
rasakan pada perut
bagian kanan atas. sudah
dirasakan sejak 1 minggu
yang lalu.
Nyeri dirasakan terus
menerus, dan kadang
sampai tembus ke
belakang.

1 bulan SMRS nyeri sudah ada, dan dirasa
hilang timbul. Os juga mengaku ada
benjolan di perut bagian kanan yang
semakin membesar.

Keluhan tambahan : mual (+), muntah (-),
sesak (-), nyeri dada (-), BAB normal, warna
kuning, BAK normal, warna kuning , BAK
nyeri (-), panas (-).

Os merasakan lemas, nafsu
makan berkurang, setiap hari Os
makan menurun, tiap makan
hanya beberapa sendok, bila
makan perut terasa keras dan
cepat penuh.
Riwayat Komorbid
lain
DM (-), Jantung(-), HT(-), liver (-),
asma (-), ginjal (-), maag (-), TB (-)
Riwayat Alergi Disangkal
Riwayat Operasi Disangkal
Riwayat Opname Disangkal
Riwayat trauma
Disangkal
RIWAYAT PRIBADI
Merokok : (+)
Makan pedas : (+)
Makan teratur : (+)
Minum kopi : (+)
Minuman berenergi : disangkal
Minum alkohol : disangkal
Riw Tranfusi darah : disangkal
Minum jamu : disangkal
Minum analgesik : disangkal

Hipertensi

DM
Penyakit Jantung
Alergi
Asma
DISANGKAL
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
(E4V5M6)
TD : 110/60 mmHg
(berbaring, pada lengan kanan)
N : 80 x/mnt
(isi dan tegangan cukup) irama reguler
RR : 20 x/mnt, tipe thoracoabdominal
S : 37,5
0
C per aksiler

Kulit
Ikterik (-), petechiae (-), acne (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-), bekas
garukan (-), kulit kering (-), kulit hiperemis (-), sikatrik bekas operasi (-) di kaki
Kepala
Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-), luka (-)
Mata
Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (+/+), perdarahan subkonjungtiva (-/-),
pupil isokor dengan diameter 3 mm/3mm, reflek cahaya (+/+) normal, oedem
palpebra (-/-), strabismus (-/-).
Hidung
Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-)
Telinga
Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)
Mulut
Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat (-), lidah tifoid (-),
papil lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-)
Leher
JVP tidak meningkat, trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), KGB (-).

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis kuat angkat,
teraba di 1 cm medial SIC V linea
midclavicularis sinistra, nyeri tekan (-
)
Perkusi : Batas jantung
kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
kiri bawah : SIC V 2 cm medial linea
midclavicularis sinistra
kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra
kanan bawah : SIC IV linea parasternalis
dextra
pinggang jantung : SIC II-III parasternalis
sinistra

Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : HR 80x/menit reguler. Bunyi
jantung I-II murni, intensitas normal,
regular, bising (-), gallop (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi : Bentuk dan Pengembangan dada
kanan = kiri, simetris.
Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar (SVD/SVD), Rhonki
(-/-), Wh(-/-)
Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada,
venektasi (-), sikatrik bekas operasi (-)
Auskultasi : peristalitik (+) normal
Perkusi : pekak alih (-), undulasi (-), nyeri pada
hipokondriaka
dextra (+), epigastrium (+), lumbal
dextra (+). Liver span 18 cm
(hepatomegali)
Palpasi : lien tidak teraba membesar, defans
muskular (-), nyeri tekan
pada regio hipokondriaka dextra (+),
epigastrium (+), lumbal dextra (+), teraba hepar 4
jari di bawah arcus costa,
permukaan berbenjol, konsistensi keras.
tepi tumpul pada lobus dextra, dan
berbenjol pada lobus sinistra hepar, teraba
keras (+),
nyeri tekan suprapubik (-), lien & ren tdk teraba.




PEMERIKSAAN FISIK
+ + -
+ - -
- - -
Clubing
Finger (-/-)
Palmar eritema
(-/-)
Pitting
oedem (-/-)
Akral hangat
Oedem
ext.inferior
(-/-)
Ekstremitas
PINGGANG

Nyeri ketok kostovertebra (-/-)
Pemeriksaan
Penunjang
Laboratorium
o Hb : 5,7 gr/dL (11.0 16.0 gr/dL)
o Eritrosit : 2,68 x10
6
gr/uL (3.5 5,5 gr/uL)
o Leukosit : 8,3 10
3
/L (410 10/L)
o Limfosit : 1,1 10
3
/L (0.8 4.0 10/l)
o Granulosit : 74,8% (50 70 %)
o Hematokrit : 18,7 % (37 50 %)
o MCV : 70,1 FL (82-95 FL)
o MCH : 21,2 Pg (27-31 pg)
o MCHC : 30,4 g/dL (32-36 g/dL)
o Trombosit : 558 x 10
3
/L (100-300 10
3
/L)
o GDS : 99 mg/dl (<140 mg/dl)
o DBIL : 0,2 mg/dl (0-0.35 mg/dl)
o TBIL : 0,65 mg/dl (0.2-1.2 mg/dl)
o GamaGT : 102,9 mg/dl (10-54 mg/dl)
o CREAT : 1,58mg/dl (0.7-1.4mg/dl)
o Urea : 40,05 mg/dl (10-50mg/dl)
o UA : 6,4 mg/dl (3.4-7 mg/dl)
o SGOT : 64,9 U/l (0-38 U/l)
o SGPT : 52,4 U/l (0-40 U/l)
o ALP : 614 U/l (98-279 U/l)
o TP : 7,1 g/dl (6,6-8,3 g/dl)
o Alb : 3,2 g/dl (3,5-5,5 g/dl)
o GLOB : 3,9 g/dl (2-3,9 g/dl)
o Chol : 330 mg/dl (140-200 mg/dl)
o TG : 304 mg/dl (36-165 mg/dl)
o HDL : 40 mg/dl (35-150 mg/dl)
o LDL : 229 mg/dl (0-190 mg/dl)
RESUME
(Daftar Masalah)

Anamnesis

Keluhan utama : nyeri perut kanan.
Nyeri perut pada kanan atas, 1 bulan, terus menerus, tembus belakang,
Nafsu makan berkurang.
Mual (+), perut sebah, makan merasa cepat penuh
Riw Pribadi : rokok, kopi, makan pedas

Mata
Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (+/+)
Abdomen
Perkusi : (-), nyeri pada hipokondriaka dextra (+), epigastrium (+), lumbal dextra
(+). Liver span 18 cm (hepatomegali)
Palpasi : nyeri pada hipokondriaka dextra (+), epigastrium (+), lumbal dextra (+),
teraba hepar 4 jari di bawah arcus costa, permukaan berbenjol, konsistensi keras,
tepi tumpul pada lobus dextra, dan berbenjol pada lobus sinistra hepar, teraba keras
(+),
Hb : 5,7 gr/dL
Eritrosit : 2,68 x10
6
gr/uL
Granulosit : 74,8%
Hematokrit : 18,7 %
MCV : 70,1 FL
MCH : 21,2 Pg
MCHC : 30,4 g/dL
Trombosit : 558 x 10
3
/L
GamaGT : 102,9 mg/dl
CREAT : 1,58mg/dl
SGOT : 64,9 U/l
SGPT : 52,4 U/l
ALP : 614 U/l
Alb : 3,2 g/dl
GLOB : 3,9 g/dl
Chol : 330 mg/dl
TG : 304 mg/dl
LDL : 229 mg/dl
Laboratorium
Daftar Masalah Problem Assessment P. Diagnosis P. Terapi P. Monitoring
Nyeri perut kanan
atas, 1 minggu,
nyeri terus
menerus, kadang
tembus belakang,
mual (+).

Mata : sklera ikterik
(+/+). abdomen:
perkusi nyeri
hipocondriaca
destra ,lumbal
dextra, epigastrika,
liver span 18 cm
(hepatomegali).
Palpasi: nyeri
hipokondriaca
dextra, lumbal
dextra, epigastrika,
teraba hepar 4 jari
dibawah arcus
costa.
Tepi tumpul,
permukaan
berbenjol.











Hepatomegali Hepatoma




























-USG Abdomen
-Pemeriksaan AFP
(Alfa fetoprotein)
-HBsAg
-Biopsi liver
(patologi
anatomi)
Inf pz 20 tpm
Inf Aminofusin 20
tpm
Inj Ranitidin 2x1
amp
Inj ketorolac 2x 1
amp
Lansoprazol caps
1x30 mg
Hepatoprotektor









Klinis



























Daftar Masalah Problem Assessment P. Diagnosis P. Terapi P. Monitoring
SGOT: 64,9 U/l
SGPT: 52,4 U/l
GLOB: 4 g/dl
ALP: 614 U/l
GLOB: 3,9 g/dl
Alb: 3,2 g/dl

Chol: 330 mg/dl
TG: 304 mg/dl
LDL: 229 mg/dl



Gangguan LFT




Hipoalbuminemia

Hiperkolesterolem
ia
Hipertrigliseridemi
a







Dislipidemia








kimia darah








Simvastatin
10mg 0-0-1
Konjungtiva
anemis (+/+)
Hb: 5,7 gr/dL
MCV: 70,1 FL
MCH: 21,2 Pg
MCHC: 30,4 g/dL

Anemia Mikrositik
Hipokromik
-Anemia Defisiensi
Besi
-Anemia Penyakit
Kronis
-Apusan darah
tepi
-Feses lengkap
-SI
-TIBC
Sulfas ferous
3x100mg
Klinis
DL
TERIMA KASIH