1

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Osteosarkoma merupakan tumor tulang maligna primer yang paling lazim
dan seringkali berakibat fatal dan dapat timbul sebagai metastase sekunder dari
ekstrimitas tungkai pada 50% kasus. Biasanya terdapat pada lokasi bekas
radiasi atau lebih sering sebagai penyerta pada penyakit paget. Osteosarkoma
sering terjadi pada laki-laki pada kelompok usia 10-25 tahun dan pada orang
tua yang mengalami penyakit paget. Osteosarkoma adalah suatu lesi ganas
pada sel mesenkim yang mempunyai kemampuan untuk membentuk osteoid
atau tulang yang imatur. Osteosarkoma pada rahang jarang terjadi dan
gambaran histopatologinya hampir sama dengan osteosarkoma pada tulang
panjang. Osteosarkoma sering terdapat pada alveolar ridge, maksila dan
mandibula. Osteosarkoma pada maksila lebih berbahaya dibandingkan dengan
mandibula.
Trauma dipercaya mempunyai peranan penting di dalam kondisi ini.
Namun ada beberapa faktor lain yang dipercaya mempunyai peranan penting
dalam mempengaruhi kondisi ini antara lain ekstrinsik karsinogenik,
karsinogenik kimia dan virus. Yang termaksud dalam jenis tumor ini adalah
semua sarkoma berasal dari sel-sel osteoblas. Oleh sebab itu bermacam-macam
gambaran histologi yag terjadi seperti fibrimiksosarkoma, miksosarkoma dan
kondrosarkoma. Tahap-tahap perkembangan osteoblastik juga dapat terlihat
mulai dari kumparan-kumparan sel yang sederhana ke mukoid, kartilago dan
tulang. Neoplasma biasanya muncul sebagai suatu lesi yang tunggal, bisa
terjadi pada maksila dan mandibula. Bagaimanapun, tulang yang paling umum
terpengaruh adalah tulang panjang dan tulang panggul. Tempat-tempat yang
paling sering terkena adalah femur distal, tibia proksimal dan humerus
proksimal. Tempat yang paling jarang adalah pelvis, kolumna, vertebra,
mandibula, klavikula, skapula, atau tulang tulang pada tangan dan kaki. Lebih
dari 50% kasus terjadi pada daerah lutut.
2


B. Tujuan
1. Mengetahui definisi osteosarkoma
2. Mengetahui patofisiologi osteosarkoma
3. Mengetahui klasifikasi osteosarkoma
4. Mengetahui stadium osteosarkoma
5. Mengetahui manifestasi osteosarkoma
6. Mengetahui gambaran radiologi osteosarkoma
7. Mengetahui penatalaksanaan osteosarkoma

C. Epidemiologi
Osteosarkoma merupakan tumor tulang kedua paling sering setelah
mieloma. Sebagian besar yang terkena adalah anak-anak, remaja, dan dewasa
muda. Lokasi yang paling sering terkena adalah tulang yang paling aktif
tumbuh, yaitu tulang paha, tulang kering, tulang lengan, dan tulang panggul.
Pada orang dewasa, osteosarkoma dapat timbul sebagai salah satu komplikasi
penyakit Paget. Osteosarkoma merupakan 20% dari seluruh kanker tulang
ganas yang dapat terjadi di mana-mana dari tulang, biasanya di luar batas yang
paling dekat metaphyseal pertumbuhan tulang piring. Yang paling sering
terjadi adalah pada tulang paha (42%, 75% dari yang terpencil di tulang paha),
tulang kering (19%, 80% dari yang di proximal tulang kering), dan humerus
(10%, 90% dari yang di yang proximal humerus). Lokasi lain yang signifikan
adalah tengkorak dan rahang (8%) dan panggul (8%). Dan lebih dari 50%
kasus terjadi pada daerah lutut.
Di Amerika Serikat insiden pada usia kurang dari 20 tahun adalah 4.8
kasus per satu juta populasi. Insiden dari osteosarkoma konvensional paling
tinggi pada usia 10-20 tahun, Setidaknya 75% dari kasus osteosarkoma adalah
osteosarkoma konvensional. Observasi ini berhubungan dengan periode
maksimal dari pertumbuhan skeletal. Namun terdapat juga insiden
osteosarkoma sekunder yang rendah pada usia 60 tahun, yang biasanya
berhubungan dengan penyakit paget. Kebanyakan osteosarkoma varian juga
3

menunjukkan distribusi usia yang sama dengan osteosarkoma konvensional,
terkecuali osteosarkoma intraosseous low-grade, gnathic, dan parosteal yang
menunjukkan insiden tinggi pada usia dekade ketiga.

Osteosarkoma
konvensional muncul pada semua ras dan etnis, tetapi lebih sering pada afrika
amerika daripada kaukasian. Osteosarkoma konvensional lebih sering terjadi
pada pria, dengan rasio 3:2 terhadap wanita. Perbedaaan ini dikarenakan
periode pertumbuhan skeletal yang lebih lama pada pria. Data frekuensi untuk
osteosarkoma varian sangat sulit untuk dikalkulasikan karena kasusnya sangat
jarang.
Tabel berikut menunjukkan persentase relatif dari osteosarkoma
varian di Amerika Serikat:
Tumor Frequency %
Telangiectatic 3.5-11
Parosteal 3-4
Periosteal 1-2
Gnathic 6-9
Small cell 1
Intraosseous, low grade <1
Surface, high grade <1
Secondary 5-7











4

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Osteosarkoma disebut juga sarkoma osteogenik adalah suatu neoplasma
ganas yang berasal dari sel primitif (poorly differentiated cells) di daerah
metafise tulang panjang. Sarkoma osteogenik ( Osteosarkoma ) merupakan
neoplasma tulang primer yang sangat ganas. Tumor ini tumbuh di bagian
metafisis tulang. Tempat yang paling sering terserang tumor ini adalah bagian
ujung tulang panjang, terutama lutut. Osteosarkoma merupakan tumor tulang
ganas primer kedua tersering setelah mieloma multiple, gambaran klasik antara
lain : destruksi medula yang ireguler, reaksi periosteum, destruksi kortikal,
massa jaringan lunak, pembentukan tulang bahu.

B. Etiologi
Etiologi osteosarkoma belum diketahui secara pasti, tetapi trauma,
ekstrinsik karsinogenik, karsinogenik kimia dan virus dipercaya mempunyai
peranan penting dalam kondisi ini. Radiografi diperlukan untuk mengetahui
lokasi dari lesi. Osteosarkoma dapat digolongkan ke dalam tiga subklas yaitu:
osteolitik, osteoblastik, dan telangiektatik. Umumnya osteosarkoma lebih
sering terdapat pada maksila dari pada mandibula.
Namun terdapat berbagai faktor resiko untuk terjadinya osteosarkoma
yaitu:
1. Pertumbuhan tulang yang cepat
Pertumbuhan tulang yang cepat terlihat sebagai predisposisi
osteosarkoma, seperti yang terlihat bahwa insidennya meningkat pada saat
pertumbuhan remaja. Lokasi osteosarkoma paling sering pada metafisis,
dimana area ini merupakan area pertumbuhan dari tulang panjang.
2. Faktor lingkungan
Satu satunya faktor lingkungan yang diketahui adalah paparan
terhadap radiasi.
5

3. Predisposisi genetik
Displasia tulang, termasuk penyakit paget, fibrous dysplasia,
enchondromatosis, dan hereditary multiple exostoses dan retinoblastoma
(germ-line form). Kombinasi dari mutasi RB gene (germline
retinoblastoma) dan terapi radiasi berhubungan dengan resiko tinggi untuk
osteosarkoma, Li-Fraumeni syndrome (germline p53 mutation), dan
Rothmund-Thomson syndrome (autosomal resesif yang berhubungan
dengan defek tulang kongenital, displasia rambut dan tulang,
hypogonadism, dan katarak).
4. Trauma
Osteosarkoma dapat terjadi beberapa bulan atau beberapa tahun
setelah terjadinya trauma. Walaupun demikian trauma ini tidak dapat
dianggap sebagai penyebab utama karena tulang yang fraktur akibat
trauma ringan maupun parah jarang menyebabkan osteosarkoma.
5. Ekstrinsik karsinogenik
Penggunaan substansi radioaktif dalam jangka waktu lama dan
melebihi dosis juga diduga merupakan penyebab terjadinya osteosarkoma
ini. Salah satu contoh adalah radium. Radiasi yang diberikan untuk
penyakit tulang seperti kista tulang aneurismal, fibrous displasia, setelah
3-40 tahun dapat mengakibatkan osteosarkoma

C. Patofisiologi
Sarkoma osteogenik (Osteosarkoma) merupakan neoplasma tulang primer
yang sangat ganas. Tumor ini tumbuh dibagian metafisis tulang tempat yang
paling sering terserang tumor ini adalah bagian ujung tulang panjang, terutama
lutut. Penyebab osteosarkoma belum jelas diketahui, adanya hubungan
kekeluargaan menjadi suatu predisposisi. Begitu pula adanya hereditery.
Dikatakan beberapa virus onkogenik dapat menimbulkan osteosarkoma pada
hewan percobaan. Radiasi ion dikatakan menjadi 3% penyebab langsung
osteosarkoma. Akhir-akhir ini dikatakan ada 2 tumor suppressor gene yang
6

berperan secara signifikan terhadap tumorigenesis pada osteosarkoma yaitu
protein P53 ( kromosom 17) dan Rb (kromosom 13).
Lokasi tumor dan usia penderita pada pertumbuhan pesat dari tulang
memunculkan perkiraan adanya pengaruh dalam patogenesis osteosarkoma.
Mulai tumbuh bisa didalam tulang atau pada permukaan tulang dan berlanjut
sampai pada jaringan lunak sekitar tulang epifisis dan tulang rawan sendi
bertindak sebagai barier pertumbuhan tumor kedalam sendi. Osteosarkoma
mengadakan metastase secara hematogen paling sering ke paru atau pada
tulang lainnya dan didapatkan sekitar 15%-20% telah mengalami metastase
pada saat diagnosis ditegakkan. Adanya tumor di tulang menyebabkan reaksi
tulang normal dengan respons osteolitik (destruksi tulang) atau respons
osteoblastik (pembentukan tulang). Beberapa tumor tulang sering terjadi dan
lainnya jarang terjadi, beberapa tidak menimbulkan masalah, sementara lainnya
ada yang sangat berbahaya dan mengancam jiwa. Tumor ini tumbuh di bagian
metafisis tulang panjang dan biasa ditemukan pada ujung bawah femur, ujung
atas humerus dan ujung atas tibia. Secara histolgik, tumor terdiri dari massa
sel-sel kumparan atau bulat yang berdifferensiasi jelek dan sering dengan
elemen jaringan lunak seperti jaringan fibrosa atau miksomatosa atau
kartilaginosa yang berselang seling dengan ruangan darah sinusoid. Sementara
tumor ini memecah melalui dinding periosteum dan menyebar ke jaringan
lunak sekitarnya; garis epifisis membentuk terhadap gambarannya di dalam
tulang.
Adanya tumor pada tulang menyebabkan jaringan lunak diinvasi oleh sel
tumor. Timbul reaksi dari tulang normal dengan respon osteolitik yaitu proses
destruksi atau penghancuran tulang dan respon osteoblastik atau proses
pembentukan tulang. Terjadi destruksi tulang lokal. Pada proses osteoblastik,
karena adanya sel tumor maka terjadi penimbunan periosteum tulang yang baru
dekat lempat lesi terjadi sehingga terjadi pertumbuhan tulang yang abortif.



7

D. Klasifikasi
Klasifikasi dari osteosarkoma merupakan hal yang kompleks. Thoma,
menggolongkan osteosarkoma ke dalam tiga subklas yaitu: osteolitik,
osteoblastik, dan telangiektatik.
1. Osteolitik osteosarkoma
Jenis ini lebih sering pada orang dewasa, sifat regenerative dari tulang
lebih lemah dibandingkan pada usia muda. di sini terjadi kerusakan tulang
dan diganti dengan jaringan tumor yang terdiri dari sel-sel yang tidak
terbentuk sempurna, zat-zat intercelular dihasilkan kemudian tulang rawan
atau myxomatous atau jaringan fibrous atau semua jaringan bergabung.
2. Osteoblastik osteosarkoma
Pada jenis ini produksi tulang meningkat. Lebih sering terjadi pada
anak-anak dan orang dewasa muda.Tampak pembentukan periosteal yang
tampak seperti tangkai-tangkai, spikula-spikula atau lamellae yang
membentang dalam arah vertikal dari tulang sampai ke batas luar dari
tumor. Dalam gambaran radiografi, tampak sebagai gambaran seperti
sun-ray effect. Gambaran ini bukan merupakan gambaran yang khas
pada osteosarkoma, gambaran ini juga dapat ditemukan pada tumor-tumor
yang lain dan adakalanya dijumpai pada infeksi kronis tulang yang ringan.
Jenis osteoblastik bukan merupakan tumor ganas pada mandibula seperti
di tulang-tulang yang lain.
3. Telangiektatik osteosarkoma
Menurut Ewing, tumor ini ditandai dengan adanya pelebaran pembuluh
darah dan sinus-sinus darah yang banyak digolongkan sebagai teleangiektatik
osteosarkoma. Berkembang dengan cepat, menghancurkan tulang,
mengakibatkan fraktur, periosteum perforasi dengan cepat dan bercabang
melalui otot dan jaringan lunak. Kecepatan pertumbuhan tumor-tumor ini
sangat bervariasi di dalam rongga mulut. Tumor osteoblastik berkembang
dengan baik dan terlokalisir dimana bagian atas selaput mukosa tidak
terlibat,dan biasanya berkembang lambat dan tidak ganas.
8

Berdasarkan atas gradasi, lokasi, jumlah dari lesinya, penyebabnya, maka
osteosarkoma dibagi atas beberapa klasifikasi atau variasi yaitu:
1. Osteosarkoma Klasik
Osteosarkoma klasik merupakan tipe yang paling sering dijumpai.
Tipe ini disebut juga: osteosarkoma intrameduler derajat tinggi (High-
Grade Intramedullary Osteosarcoma). Tipe ini sering terdapat di daerah
lutut pada anak-anak dan dewasa muda, terbanyak pada distal dari femur.
Sangat jarang ditemukan pada tulang-tulang kecil di kaki maupun di
tangan, begitu juga pada kolumna vertebralis. Apabila terdapat pada kaki
biasanya mengenai tulang besar pada kaki bagian belakang (hind foot)
yaitu pada tulang talus dan calcaneus, dengan prognosis yang lebih jelek.
Penderita biasanya datang karena nyeri atau adanya benjolan. Pada hal
keluhan biasanya sudah ada 3 bulan sebelumnya dan sering kali
dihubungkan dengan trauma. Nyeri semakin bertambah, dirasakan bahkan
saat istirahat atau pada malam hari dan tidak berhubungan dengan
aktivitas. Terdapat benjolan pada daerah dekat sendi yang sering kali
sangat besar, nyeri tekan dan tampak pelebaran pembuluh darah pada kulit
di permukaannya. Tidak jarang menimbulkan efusi pada sendi yang
berdekatan. Sering juga ditemukan adanya patah tulang patologis. Pada
pemeriksaan laboratorium ditemukan peningkatan alkaline phosphatase
dan lactic dehydrogenase, yang mana ini dihubungkan dengan kepastian
diagnosis dan prognosis dari osteosarkoma tersebut. Gambaran klasik
osteosarkoma pada plain foto menunjukkan lesi yang agresif pada daerah
metafise tulang panjang. Rusaknya gambaran trabekule tulang dengan
batas yang tidak tegas tanpa reaksi endoosteal. Tampak juga campuran
area radio-opak dan radio-lusen, oleh karena adanya proses destruksi
tulang (bone destruction) dan proses pembentukan tulang (bone
formation). Pembentukan tulang baru pada periosteum, pengangkatan
kortek tulang, dengan pembentukan: Codmans triangle, dan gambaran
Sunburst dan disertai dengan gambaran massa jaringan lunak, merupakan
9

gambaran yang sering dijumpai. Plain foto thoraks perlu juga dibuat untuk
menentukan adanya metastase pada paru.
2. Osteosarkoma hemoragi atau telangektasis.
Telangiectasis osteosarkoma pada plain radiografi kelihatan gambaran
lesi yang radiolusen dengan sedikit kalsifikasi atau pembentukan tulang.
Dengan gambaran seperti ini sering dikelirukan dengan lesi binigna pada
tulang seperti aneurysmal bone cyst. Terjadi pada umur yang sama dengan
klasik osteosarkoma. Tumor ini mempunyai derajat keganasan yang sangat
tinggi dan sangat agresif. Diagnosis dengan biopsi sangat sulit oleh karena
tumor sedikit jaringan yang padat, dan sangat vaskuler. Pengobatannya
sama dengan osteosarkoma klasik, dan sangat resposif terhadap adjuvant
chemotherapy.
3. Parosteal osteosarkoma
Parosteal osteosarkoma yang tipikal ditandai dengan lesi pada
permukaan tulang, dengan terjadinya diferensiasi derajat rendah dari
fibroblas dan membentuk woven bone atau lamellar bone. Biasanya terjadi
pada umur lebih tua dari osteosarkoma klasik, yaitu pada umur 20 sampai
40 tahun. Bagian posterior dari distal femur merupakan daerah predileksi
yang paling sering, selain bisa juga mengenai tulang-tulang panjang
lainnya. Tumor dimulai dari daerah korteks tulang dengan dasar yang
lebar, yang makin lama lesi ini bisa invasi kedalam korteks dan masuk ke
endosteal. Pengobatannya adalah dengan cara operasi, melakukan eksisi
dari tumor dan survival ratenya bisa mencapai 80 - 90%.
4. Periosteal osteosarkoma
Periosteal osteosarkoma merupakan osteosarkoma derajat sedang
(moderate-grade) yang merupakan lesi pada permukaan tulang bersifat
kondroblastik, dan sering terdapat pada daerah proksimal tibia. Sering juga
terdapat pada diafise tulang panjang seperti pada femur dan bahkan bisa
pada tulang pipih seperti mandibula. Terjadi pada umur yang sama dengan
pada klasik osteosarkoma. Derajat metastasenya lebih rendah dari
osteosarkoma klasik yaitu 20% -35% terutama ke paru-paru.
10

Pengobatannya adalah dilakukan operasi marginal-wide eksisi (wide-
margin surgical resection), dengan didahului preoperatif kemoterapi dan
dilanjutkan sampai post-operasi.
5. Osteosarkoma sekunder.
Osteosarkoma dapat terjadi dari lesi jinak pada tulang, yang
mengalami mutasi sekunder dan biasanya terjadi pada umur lebih tua,
misalnya bisa berasal dari pagets disease, osteoblastoma, fibous dysplasia,
benign giant cell tumor.2 Contoh klasik dari osteosarkoma sekuder adalah
yang berasal dari pagets disease yang disebut pagetic osteosarcomas. Di
Eropa merupakan 3% dari seluruh osteosarkoma dan terjadi pada umur
tua. Lokasi yang tersering adalah di humerus, kemudian di daerah pelvis
dan femur. Perjalanan penyakit sampai mengalami degenerasi ganas
memakan waktu cukup lama berkisar 15-25 tahun dengan mengeluh nyeri
pada daerah inflamasi dari pagets disease. Selanjutnya rasa nyeri
bertambah dan disusul oleh terjadinya destruksi tulang. Prognosis dari
pagetic osteosarcoma sangat jelek dengan five years survival rate rata-rata
hanya 8%. Oleh karena terjadi pada orang tua, maka pengobatan dengan
kemoterapi tidak merupakan pilihan karena toleransinya rendah.
6. Osteosarkoma intrameduler derajat rendah.
Tipe ini sangat jarang dan merupakan variasi osseofibrous derajat
rendah yang terletak intrameduler. Secara mikroskopik gambarannya mirip
parosteal osteosarkoma. Lokasinya pada daerah metafise tulang dan
terbanyak pada daerah lutut. Penderita biasanya mempunyai umur yang
lebih tua yaitu antara 15-65 tahun, mengenai laki-laki dan wanita hampir
sama. Pada pemeriksaan radiografi, tampak gambaran sklerotik pada
daerah intrameduler metafise tulang panjang. Seperti pada parosteal
osteosarkoma, osteosarkoma tipe ini mempunyai prognosis yang baik
dengan hanya melakukan lokal eksisi saja.
7. Osteosarkoma akibat radiasi
Osteosarkoma bisa terjadi setelah mendapatkan radiasi melebihi dari
30Gy. Onsetnya biasanya sangat lama berkisar antara 3-35 tahun, dan
11

derajat keganasannya sangat tinggi dengan prognosis jelek dengan angka
metastasenya tinggi.
8. Multifokal osteosarkoma
Disebut juga Multifocal Osteosarcoma. Variasi ini sangat jarang yaitu
terdapatnya lesi tumor yang secara bersamaan pada lebih dari satu tempat.
Hal ini sangat sulit membedakan apakah sarkoma memang terjadi
bersamaan pada lebih dari satu tempat atau lesi tersebut merupakan suatu
metastase. Ada dua tipe yaitu: tipe Synchronous dimana terdapatnya lesi
secara bersamaan pada lebih dari satu tulang. Tipe ini sering terdapat pada
anak-anak dan remaja dengan tingkat keganasannya sangat tinggi. Tipe
lainnya adalah tipe Metachronous yang terdapat pada orang dewasa, yaitu
terdapat tumor pada tulang lain setelah beberapa waktu atau setelah
pengobatan tumor pertama. Pada tipe ini tingkat keganasannya lebih
rendah.

E. Stadium osteosarkoma
Stadium konvensional yang biasa digunakan untuk tumor keras lainnya
tidak tepat untuk digunakan pada tumor skeletal, karena tumor ini sangat jarang
untuk bermetastase ke kelenjar limfa. Pada tahun 1980 Enneking
memperkenalkan sistem stadium berdasarkan derajat, penyebaran
ekstrakompartemen, dan ada tidaknya metastase. Sistem ini dapat digunakan
pada semua tumor muskuloskeletal (tumor tulang dan jaringan lunak).
Komponen utama dari sistem stadium berdasarkan derajat histologi (derajat
tinggi atau rendah), lokasi anatomi dari tumor (intrakompartemen dan
ekstrakompartemen), dan adanya metastase.





12

Untuk menjadi intra kompartemen, osteosarkoma harus berada diantara
periosteum. Lesi tersebut mempunyai derajat IIA pada sistem Enneking. Jika
osteosarkoma telah menyebar keluar dari periosteum maka derajatnya menjadi
IIB. Untuk kepentingan secara praktis maka pasien digolongkan menjadi dua
yaitu pasien tanpa metastase (localized osteosarkoma) dan pasien dengan
metastse (metastatic osteosarkoma).

F. Manifestasi klinik
1. Histologi
Terdapat dua elemen yang penting pada pemeriksaan histologis dari
tumor. Yang pertama yang didapat dari biopsi yaitu tipe dari tumor, dan
yang kedua didapat dari reseksi definitif setelah kemoterapi untuk menilai
respon terhadap pengobatan. Secara umum karakteristik dari osteosarkoma
adalah adanya osteoid pada lesi, meskipun pada tempat yang jauh dari
tulang (contohnya paru-paru). Meskipun formasi osteoid biasanya dengan
jelas terlihat, namun kadangkala diperlukan mikroskop elektron untuk
dapat menemukan proses ini. Sel stromal dapat berbentuk spindle dan
atipikal, dengan nucleus yang berbentuk irregular. Terdapat beberapa tipe
osteosarkoma yang berbeda, dan gambarannya dikelompokkan dengan sel
yang paling banyak terdapat, yaitu osteoblastic, chondroblastic, dan
fibroblastic, meskipun tipe ini secara klinis tidak dapat dibedakan.
osteosarkoma tipe telangiectatic mengandung ruangan yang luas berisi
darah. Pembentukan kartilago merupakan fitur utama pada osteosarkoma
periosteal dan parosteal, dan biasanya muncul dari kortek tulang, pada
aspek posterior distal dari femur.

2. Gejala
Gejala biasanya telah ada selama beberapa minggu atau bulan
sebelum pasien didiagnosa. Gejala yang paling sering terdapat adalah
nyeri, terutama nyeri pada saat aktifitas dan massa atau pembengkakan.
Tidak jarang terdapat riwayat trauma, meskipun peran trauma pada
13

osteosarkoma tidaklah jelas. Fraktur patologis sangat jarang terjadi,
terkecuali pada osteosarkoma telangiectatic yang lebih sering terjadi
fraktur patologis. Nyeri pada ekstrimitas dapat menyebabkan kekakuan.
Riwayat pembengkakan dapat ada atau tidak, tergantung dari lokasi dan
besar dari lesi. Gejala sistemik, seperti demam atau keringat malam sangat
jarang. Penyebaran tumor pada paru-paru sangat jarang menyebabkan
gejala respiratorik dan biasanya menandakan keterlibatan paru yang luas.
Penemuan pada pemeriksaan fisik biasanya terbatas pada tempat
utama tumor:
- Massa: massa yang dapat dipalpasi dapat ada atau tidak, dapat nyeri
tekan dan hangat pada palpasi, meskipun gejala ini sukar dibedakan
dengan osteomielitis. Pada inspeksi dapat terlihat peningkatan
vaskularitas pada kulit.
- Penurunan range of motion: keterlibatan sendi dapat diperhatikan pada
pemeriksaan fisik.
- Lymphadenopathy: keterlibatan kelenjar limfa merupakan hal yang
sangat jarang terjadi.

G. Pemeriksaan penunjang
1) Laboratorium
Kebanyakan pemeriksaan laboratorium yang digunakan berhubungan
dengan penggunaan kemoterapi. Sangat penting untuk mengetahui fungsi
organ sebelum pemberian kemoterapi dan untuk memonitor fungsi organ
setelah kemoterapi. Pemeriksaan darah untuk kepentingan prognosa adalah
lactic dehydrogenase (LDH) dan alkaline phosphatase (ALP). Pasien
dengan peningkatan nilai ALP pada saat diagnosis mempunyai
kemungkinan lebih besar untuk mempunyai metastase pada paru. Pada
pasien tanpa metastase, yang mempunyai peningkatan nilai LDH kurang
dapat menyembuh bila dibandingkan dengan pasien yang mempunyai nilai
LDH normal.

14

Beberapa pemeriksaan laboratorium yang penting termasuk:
- LDH.
- ALP (kepentingan prognostik).
- Hitung darah lengkap.
- Hitung trombosit.
- Tes fungsi hati: Aspartate aminotransferase (AST), alanine
aminotransferase (ALT), bilirubin, dan albumin.
- Elektrolit : Sodium, potassium, chloride, bicarbonate, calcium,
magnesium, phosphorus.
- Tes fungsi ginjal: blood urea nitrogen (BUN), creatinine.
- Urinalisis.
2) Radiografi
Pemeriksaan X-ray merupakan modalitas utama yang digunakan
untuk investigasi. Ketika dicurigai adanya osteosarkoma, MRI digunakan
untuk menentukan distribusi tumor pada tulang dan penyebaran pada
jaringan lunak sekitarnya. CT kurang sensitf bila dibandingkan dengan
MRI untuk evaluasi lokal dari tumor namun dapat digunakan untuk
menentukan metastase pada paru-paru. Isotopic bone scanning secara
umum digunakan untuk mendeteksi metastase pada tulang atau tumor
synchronous, tetapi MRI seluruh tubuh dapat menggantikan bone scan.
a. X-ray
Pada pemeriksaan radiologik tampak tanda-tanda destruksi tulang
yang berawal pada medula dan terlihat sebagai daerah yang radiolusen
dengan batas yang tidak tegas. Pada stadium yang masih dini terlihat
reaksi periosteal yang gambarannya dapat lamelar atau seperti garis-garis
tegak lurus pada tulang (sunray apperarans). Dengan membesarnya
tumor, selain korteks juga tulang subperiosteal akan dirusak oleh tumor
yang meluas ke luar tulang. Dari reaksi periosteal itu hanya sisanya yaitu
pada tepi yang masih dapt dilihat, berbentuk segitiga dan dikenal sebagai
segitiga Codman. Pada kebanyakan tumor ini terjadi penulangan
(ossifikasi) dalam jaringan tumor sehingga gambaran radiologiknya
15

variabel bergantung pada banyak sedikitnya penulangan yang terjadi.
Pada stadium dini gambaran tumor ini sukar dibedakan dengan
osteomielitis. Foto polos merupakan hal yang esensial dalam evaluasi
pertama dari lesi tulang karena hasilnya dapat memprediksi diagnosis dan
penentuan pemeriksaan lebih jauh yang tepat. Gambaran foto polos dapat
bervariasi, tetapi kebanyakan menunjukkan campuran antara area litik
dan sklerotik. Sangat jarang hanya berupa lesi litik atau sklerotik. Lesi
terlihat agresif, dapat berupa moth eaten.








Gambar 1
1. Foto polos dari osteosarkoma dengan gambaran Codman
triangle (arrow) dan difus, mineralisasi osteoid diantara jaringan
lunak.
2. Perubahan periosteal berupa Codman triangles (white arrow)
dan masa jaringan lunak yang luas (black arrow).
Dengan tepi tidak jelas atau kadangkala terdapat lubang
kortikal multipel yang kecil. Setelah kemoterapi, tulang
disekelilingnya dapat membentuk tepi dengan batas jelas
disekitar tumor. Penyebaran pada jaringan lunak sering terlihat
sebagai massa jaringan lunak. Dekat dengan persendian,
penyebaran ini biasanya sulit dibedakan dengan efusi. Area
seperti awan karena sclerosis dikarenakan produksi osteoid yang
maligna dan kalsifikasi dapat terlihat pada massa. Reaksi
periosteal.
16
















Pasien dengan osteosarkoma di femur distal















17

Seringkali terdapat ketika tumor telah menembus kortek. Berbagai
spektrum perubahan dapat muncul, termasuk Codman triangles dan
multilaminated, spiculated, dan reaksi sunburst, yang semuanya
mengindikasikan proses yang agresif. Osteosarkoma telangiectatic
secara umum menunjukkan gambaran litik, dengan reaksi periosteal
dan massa jaringan lunak. Ketika batas tumor berbatas tegas, dapat
menyerupai gambaran aneurysmal bone cyst. Osteosarkoma Small-
cell terlihat sama dengan gambaran osteosarkoma konvensional, yang
mempunyai gambaran campuran antara litik dan sklerotik.
Osteosarkoma intraosseous low-grade dapat berupa litik, sklerotik
atau campuran; seringkali mempunyai gambaran jinak dengan batas
tegas dan tidak adanya perubahan periosteal dan massa jaringan lunak.
Gnathic tumor dapat berupa litik, sklerotik atau campuran dan sering
terjadi destruksi tulang, reaksi periosteal dan ekstensi pada jaringan
lunak. osteosarkoma intracortical dideskripsikan sebagai gambaran
radiolusen dan geographic, dan mengandung mineralisasi internal
dalam jumlah yang kecil. Osteosarkoma derajat tinggi mempunyai
gambaran massa jaringan lunak yang luas dengan berbagai derajat
mineralisasi yang muncul dari permukaan tulang. Osteosarkoma
parosteal secara tipikal merupakan tumor berdensitas tinggi yang
muncul dari area tulang yang luas. Tidak seperti osteochondroma,
osteosarkoma parosteal tidak melibatkan kavitas medulla tulang.









18

b. CT-Scan
CT dapat berguna secara lokal ketika gambaran foto polos
membingungkan, terutama pada area dengan anatomi yang kompleks
(contohnya pada perubahan di mandibula dan maksila pada osteosarkoma
gnathic dan pada pelvis yang berhubungan dengan osteosarkoma
sekunder). Gambaran cross-sectional memberikan gambaran yang lebih
jelas dari destruksi tulang dan penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya
daripada foto polos. CT dapat memperlihatkan matriks mineralisasi
dalam jumlah kecil yang tidak terlihat pada gambaran foto polos. CT
terutama sangat membantu ketika perubahan periosteal pada tulang pipih
sulit untuk diinterpretasikan. CT jarang digunakan untuk evaluasi tumor
pada tulang panjang, namun merupakan modalitas yang sangat berguna
untuk menentukan metastasis pada paru.

CT sangat berguna dalam
evaluasi berbagai osteosarkoma varian. Pada osteosarkoma telangiectatic
dapat memperlihatkan fluid level, dan jika digunakan bersama kontras
dapat membedakan dengan lesi pada aneurysmal bone cyst dimana
setelah kontras diberikan maka akan terlihat peningkatan gambaran
nodular disekitar ruang kistik.

c. MRI
MRI merupakan modalitas untuk mengevaluasi penyebaran lokal
dari tumor karena kemampuan yang baik dalam interpretasi sumsum
tulang dan jaringan lunak. MRI merupakan tehnik pencitraan yang paling
akurat untuk menentuan stadium dari osteosarkoma dan membantu dalam
menentukan manajemen pembedahan yang tepat. Untuk tujuan stadium
dari tumor, penilaian hubungan antara tumor dan kompartemen pada
tempat asalnya merupakan hal yang penting.
Tulang, sendi dan jaringan lunak yang tertutupi fascia merupakan
bagian dari kompartemen. Penyebaran tumor intraoseus dan ekstraoseus
harus dinilai. Fitur yang penting dari penyakit intraoseus adalah jarak
longitudinal tulang yang mengandung tumor, keterlibatan epifisis, dan
19

adanya skip metastase. Keterlibatan epifisis oleh tumor telah diketahui
sering terjadi daripada yang diperkirakan, dan sulit terlihat dengan
gambaran foto polos. Keterlibatan epifisis dapat didiagnosa ketika
terlihat intensitas sinyal yang sama dengan tumor yang terlihat di
metafisis yang berhubungan dengan destruksi fokal dari lempeng
pertumbuhan.

Gambaran MRI menunjukkan kortikal destruksi dan adanya massa
jaringan lunak.

H. Penatalaksanaan
Preoperatif kemoterapi diikuti dengan pembedahan limb-sparing (dapat
dilakukan pada 80% pasien) dan diikuti dengan postoperatif kemoterapi
merupakan standar manajemen. Osteosarkoma merupakan tumor yang
radioresisten, sehingga radioterapi tidak mempunyai peranan dalam
manajemen rutin.
a. Medikamentosa
Sebelum penggunaan kemoterapi (dimulai tahun 1970), osteosarkoma
ditangani secara primer hanya dengan pembedahan (biasanya amputasi).
Meskipun dapat mengontrol tumor secara lokal dengan baik, lebih dari
80% pasien menderita rekurensi tumor yang biasanya berada pada paru-
20

paru. Tingginya tingkat rekurensi mengindikasikan bahwa pada saat
diagnosis pasien mempunyai mikrometastase. Oleh karena hal tersebut
maka penggunaan adjuvant kemoterapi sangat penting pada penanganan
pasien dengan osteosarkoma. Pada penelitian terlihat bahwa adjuvant
kemoterapi efektif dalam mencegah rekurensi pada pasien dengan tumor
primer lokal yang dapat direseksi. Penggunaan neoadjuvant kemoterapi
terlihat tidak hanya mempermudah pengangkatan tumor karena ukuran
tumor telah mengecil, namun juga dapat memberikan parameter faktor
prognosa. Obat yang efektif adalah doxorubicin, ifosfamide, cisplatin, dan
methotrexate dosis tinggi dengan leucovorin. Terapi kemoterapi tetap
dilanjutkan satu tahun setelah dilakukan pembedahan tumor.
b. Pembedahan
Tujuan utama dari reseksi adalah keselamatan pasien. Reseksi harus
sampai batas bebas tumor. Semua pasien dengan osteosarkoma harus
menjalani pembedahan jika memungkinkan reseksi dari tumor primer.
Tipe dari pembedahan yang diperlukan tergantung dari beberapa faktor
yang harus dievaluasi dari pasien secara individual. Batas radikal,
didefinisikan sebagai pengangkatan seluruh kompartemen yang terlibat
(tulang, sendi, otot) biasanya tidak diperlukan. Hasil dari kombinasi
kemoterapi dengan reseksi terlihat lebih baik jika dibandingkan dengan
amputasi radikal tanpa terapi adjuvant, dengan tingkat 5-year survival
rates sebesar 50-70% dan sebesar 20% pada penanganan dengan hanya
radikal amputasi. Fraktur patologis, dengan kontaminasi semua
kompartemen dapat mengeksklusikan penggunaan terapi pembedahan limb
salvage, namun jika dapat dilakukan pembedahan dengan reseksi batas
bebas tumor maka pembedahan limb salvage dapat dilakukan. Pada
beberapa keadaan amputasi mungkin merupakan pilihan terapi, namun
lebih dari 80% pasien dengan osteosarkoma pada eksrimitas dapat
ditangani dengan pembedahan limb salvage dan tidak membutuhkan
amputasi. Jika memungkinkan, maka dapat dilakukan rekonstruksi limb-
21

salvage yang harus dipilih berdasarkan konsiderasi individual, sebagai
berikut :
- Autologous bone graft: hal ini dapat dengan atau tanpa
vaskularisasi. Penolakan tidak muncul pada tipe graft ini dan
tingkat infeksi rendah. Pada pasien yang mempunyai
lempeng pertumbuhan yang imatur mempunyai pilihan yang
terbatas untuk fiksasi tulang yang stabil (osteosynthesis).
- Allograft: penyembuhan graft dan infeksi dapat menjadi
permasalahan, terutama selama kemoterapi. Dapat pula
muncul penolakan graft.
- Prosthesis: rekonstruksi sendi dengan menggunakan prostesis
dapat soliter atau expandable, namun hal ini membutuhkan
biaya yang besar. Durabilitas merupakan permasalahan
tersendiri pada pemasangan implant untuk pasien remaja.
- Rotationplasty: tehnik ini biasanya sesuai untuk pasien
dengan tumor yang berada pada distal femur dan proximal
tibia, terutama bila ukuran tumor yang besar sehingga
alternatif pembedahan hanya amputasi.
Selama reseksi tumor, pembuluh darah diperbaiki dengan
cara end-to-end anastomosis untuk mempertahankan
patensi dari pembuluh darah. Kemudian bagian distal
dari kaki dirotasi 180 dan disatukan dengan bagian
proksimal dari reseksi. Rotasi ini dapat membuat sendi
ankle menjadi sendi knee yang fungsional.
Sebelum keputusan diambil lebih baik untuk keluarga
dan pasien melihat video dari pasien yang telah
menjalani prosedur tersebut.
- Resection of pulmonary nodules: nodul metastase pada paru-
paru dapat disembuhkan secara total dengan reseksi
pembedahan. Reseksi lobar atau pneumonectomy biasanya
diperlukan untuk mendapatkan batas bebas tumor. Prosedur
22

ini dilakukan pada saat yang sama dengan pembedahan tumor
primer. Meskipun nodul yang bilateral dapat direseksi
melalui median sternotomy, namun lapangan pembedahan
lebih baik jika menggunakan lateral thoracotomy. Oleh
karena itu direkomendasikan untuk melakukan bilateral
thoracotomies untuk metastase yang bilateral (masing-masing
dilakukan terpisah selama beberapa minggu).
c. Penanganan jangka panjang
- Rawat inap
Siklus kemoterapi: hal ini secara umum memerlukan pasien
untuk masuk rumah sakit untuk administrasi dan monitoring. Obat
aktif termasuk methotrexate, cisplatin, doxorubicin, dan ifosfamide.
Pasien yang ditangani dengan agen alkylating dosis tinggi
mempunyai resiko tinggi untuk myelodysplasia dan leukemia. Oleh
karena itu hitung darah harus selalu dilakukan secara periodik.
Demam dan neutropenia: diperlukan pemberian antibiotic
intravena.
Kontrol lokal: penanganan di rumah sakit diperlukan untuk
kontrol lokal dari tumor (pembedahan), biasanya sekitar 10
minggu. Reseksi dari metastase juga dilakukan pada saat ini.
- Rawat jalan
Hitung jenis darah: pengukuran terhadap hitung jenis darah
dilakukan dua kali seminggu terhadap granulocyte colony-
stimulating factor (G-CSF) pasien, pengukuran G-CSF dapat
dihentikan ketika hitung neutrophil mencapai nilai 1000 atau
5000/L.
Kimia darah: sangat penting untuk mengukur kimia darah dan
fungsi hati pada pasien dengan nutrisi parenteral dengan riwayat
toksisitas (terutama jika penggunaan antibiotik yang nephrotoxic
atau hepatotoxic dilanjutkan.
23

Monitoring rekurensi: monitoring harus tetap dilanjutkan
terhadap lab darah dan radiografi, dengan frekuensi yang menurun
seiring waktu. Secara umum kunjungan dilakukan setiap 3 bulan
selama tahun pertama, kemudian 6 bulan pada tahun kedua dan
seterusnya.
Follow-up jangka panjang: ketika pasien sudah tidak mendapat
terapi selama lebih dari 5 tahun, maka pasien dipertimbangkan
sebagai survivors jangka panjang. Individu ini harus berkunjung
untuk monitoring dengan pemeriksaan yang sesuai dengan terapi
dan efek samping yang ada termasuk evaluasi hormonal,
psychosocial, kardiologi, dan neurologis.
d. Follow up post operasi
Post operasi dilanjutkan pemberian kemoterapi obat multiagent seperti
pada sebelum operasi. Setelah pemberian kemoterapinya selesai maka
dilakukan pengawasan terhadap kekambuhan tumor secara lokal maupun
adanya metastase, dan komplikasi terhadap proses rekonstruksinya.
Biasanya komplikasi yang terjadi terhadap rekonstruksinya adalah:
longgarnya prostesis, infeksi, kegagalan mekanik. Pemeriksaan fisik
secara rutin pada tempat operasinya maupun secara sistemik terhadap
terjadinya kekambuhan maupun adanya metastase. Pembuatan plain-foto
dan CT scan dari lokal ekstremitasnya maupun pada paru-paru merupakan
hal yang harus dikerjakan. Pemeriksaan ini dilakukan setiap 3 bulan dalam
2 tahun pertama post operasinya, dan setiap 6 bulan pada 5 tahun
berikutnya.







24

BAB III
KESIMPULAN

Osteosarkoma merupakan tumor ganas ke dua dari tulang. Didapatkan pada
umur antara 5-30 tahun, dan terbanyak pada umur 10 - 20 tahun. Terdapat pada
metafise tulang panjang yang pertumbuhannya cepat, terbanyak pada daerah lutut.
Diagnose ditegakkan dengan gejala klinis, pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan radiografi seperti plain foto, CT scan, MRI, bone scan, angiografi
dan dengan pemeriksaan histopatologis melalui biopsi. Prognosis osteosarkoma
tergantung pada staging dari tumor dan efektif-tidaknya penanganan. Penanganan
osteosarkoma saat ini dilakukan dengan memberikan kemoterapi, baik pada
preoperasi (induction=neoadjuvant chemotherapy, dan pascaoperasi (adjuvant
chemotherapy). Pengobatan secara operasi, prosedur Limb Salvage merupakan
tujuan yang diharapkan dalam operasi suatu osteosarkoma. Follow-up post-
operasi pada penderita osteosarkoma merupakan langkah tindakan yang sangat
penting.












25

DAFTAR PUSTAKA

1. Mark D. Murphey. Imaging of Periosteal Osteosarcoma. Radiology
2. National Cancer Institute. PDQ Osteosarcoma and malignant fibrous
histiocytoma or bone treatment. Accessed 16 November 2012. Available at :
http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/osteosarcoma/Healtprofessional.
3. National Comprehensive cancer Network. NCCN Clinical Practice Guideline
in Oncology (NCCN Guidelines) : Bone Cancer. Version 2,2012. Available at:
http://www.nccn.org/professionals/physician_glspdf/bone.pdf.
4. Osteosarcoma Overview. American cancer Society.
5. Patel, P R. 2007. LECTURE NOTES RADIOLOGI Edisi 2. Penerbit Erlangga.
6. Rasad S. 2010. RADIOLOGI DIAGNOSTIK Edisi 2. Jakarta : FKUI
7. Treatment of Sarcoma. Oktober 2011. National Institute for Health and Clinical
Excellence