1

BAB I
STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Pria
Umur : 74 tahun
Pekerjaan : Pensiunan Guru
Agama : Islam
Alamat : Cilaku
Tanggal MRS : 14-6-2014 (Jam 07.30 masuk IGD) dan ( jam 16.50 masuk ruang
rawat Gandaria)
Auto anamnesis dan Alloanamnesis (15/06/14 di ruang Gandaria)

B. ALLOANAMNESIS
Keluhan Utama : Kepala Pusimg
Riwayat Penyakit Sekarang :
OS merasakan nyeri kepala seperti berputar. Nyeri pada seluruh bagian
kepala. Keluhan dirasakan semenjak 4 hari yang lalu. Terjatuh ditempat tidur secara
tiba-tiba. Muntah berkonsistensi cair sebanyak 6 kali. Pada saat muntah diikuti
dengan demam. Pasien juga susah untuk diajak bicara dan mengatakan nyeri pada
perut kanan bawah. Riwayat batuk dan sesak nafas disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu :
OS mempunyai riwayat hipertensi semenjak 3 tahun yang lalu dulunya
dikontrol, tetapi sekarang tidak rutin selama 1 tahun yang lalu. OS dulu memiliki
riwayat penyakit stroke,TD waktu diperiksa 220/110 mmhg. Riwayat batuk lama
disangkal oleh OS dan Diabetes mellitus disangkal.
Riwayat Penyakit dalam Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan hal yang sama dengan OS.
Anak memiliki riwayat Hipertensi yang dikontrol. Tidak terdapat anggota keluarga
yang mengeluhkan batuk lama, dan riwayat Diabetes Mellitus disangkal.
Riwayat Pengobatan :
2

OS belum pernah menggunakan obat untuk gejala saat ini dan dulu pernah
menggunakan obat anti hipertensi.

Riwayat Alergi :
Tidak terdapat alergi obat-obatan dan makanan
Riwayat Psikososial :
OS sudah tidak bekerja sejak 5 tahun yang lalu, sebelumnya bekerja sebagai
kepala sekolah SD. OS dulunya merokok dengan tidak pasti berapa batang, tetapi
sudah berhenti pada tanggal 8 Desember 1981. Jarang mengkonsumsi kopi. Dan tidak
mengkonsumsi alkohol. Mempunyai kebiasaan membuat jala ikan.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Tampak Sakit Sedang
Komposmentis, Kontak Baik
Tanda tanda Vital
Tekanan Darah : 200/110 mmHg
Nadi : 100 kali/ menit, regular kuat angkat
Pernapasan : 24 kali/ menit, regular
Suhu : 36.8 C
Status Generalis :
Kepala dan leher
Kepala : Normochepal
Mata :Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-),
pupil bulat isokor 3 mm, refleks cahaya (+/+)
Hidung : Normonasi, sekret (-/-), epistaksis (-/-).
Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).
Mulut : Mukosa bibir basah (+),bibir simetris,
sianosis (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-),
faring hiperemis (-), tonsil T1-T1.
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-),
bruit arteri karotis (-).
3

Thoraks
Paru
Inspeksi : Simetris, retraksi dinding dada (-/-)
Palpasi : Vokal fremitus kiri = kanan
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru, batas paru-hepar setinggi
ICS 6 midclavikulari dextra
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis terlihat pada ICS 5 midclavikula sinistra
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavikula sinistra
Perkusi : Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis dextra
Batas kiri jantung ICS 4, linea midclavikularis sinistra
Auskultasi : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop(-)
Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, tanda inflamasi (-), sianosis (-)
Auskultasi : BU (+) normal pada 4 kuadran
Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen, asites (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-),
Hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Atas : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
Bawah : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),sianosis (-/-)

Kesadaran : Composmentis
GCS : E4 M6 V5
Tanda Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk : -
Laseques Sign : tidak terbatas / tidak terbatas
Kernigns Sign : tidak terbatas / tidak terbatas
Brudzinski I : -
Brudzinski II : -/-


4

Saraf Otak
N. I : Nervus Olfaktorius
Fungsi Penghidu
Dextra Sinistra
Normal Normal

N. II : Nervus Optikus
Dextra Sinistra
Visus Baik Baik
Lapang Pandang Normal Normal
Funduskopi Sudah dilakukan tetapi
tidak jelas ditemukan
Suda dilakukan tetapi
tidak jelas ditemukan
Akomodasi Baik Baik

N. III :Nervus Okulomotorius
Dextra Sinistra
Ptosis - -
Ukuran Pupil Bulat, isokor ODS 3 mm
Refleks cahaya direk + +
Refleks cahaya indirek + +
Medial Superior + +
Medial Nasal + +
Lateral Superior + +
Lateral Inferior + +

N. IV :Troklearis


N. V : Nervus Trigeminus
Motorik
Membuka mulut Simetris, tidak terdapat deviasi rahang
Dextra Sinistra
Medial Inferior + +
5

Kekuatan menggigit Kekuatan sama antara rahang kanan
dan kiri
Sensibilitas (sensasi raba dengan sentuhan tisue)
Ramus oftalmik Normal, simetris pada kedua sisi
Ramus maksilaris Normal, simetris pada kedua sisi
Ramus mandibularis Normal, simetris pada kedua sisi
Refleks
Refleks kornea +/+
Refleks bersin Tidak dilakukan

N. VI : Nervus Abdusen
Dextra Sinistra
Lateral + +

N. VII : Nervus Fasialis
Motorik : Pasif
Lipatan dahi Terdapat pada kedua sisi wajah
Lipatan nasolabialis Simetris pada kedua sisi wajah
Motorik : Aktif
Gerakan menutup mata Kedua kelopak mata tertutup rapat
Mengangkat alis Kedua alis dapat diangkat
Menyeringai Simetris pada kedua sisi wajah
Menggelembungkan pipi Dapat dilakukan oleh OS
Sensoris : pengecapan 2/3 anterior lidah
Rasa manis +/+ dirasakan sama oleh OS
Rasa asin +/+ dirasakan sama oleh OS
Rasa asam +/+ dirasakan sama oleh OS




6

N. VIII : Nervus Vestibulokoklearis
Fungsi Pendengaran
Tes Bisik Tidak dilakukan
Tes Schwabach Normal/Normal
Tes Rinne Tidak ada lateralisasi
Tes Weber Normal/Normal
Tes Keseimbangan
Tes Romberg Tidak dilakukan
Tes telunjuk hidung TTH terganggu pada bagian sinistra

N. IX : Nervus Glosofaringeus
Pengecapan 1/3 posterior lidah
Rasa pahit
+/+ dirasakan sama oleh OS

N. X : Nervus Vagus
Pasif : Letak uvula Uvula ditengah, letak simetris
Aktif
Dengan mengucapkan aah! Uvula terangkat, letak simetris
Refleks Muntah +/+ muncul pada stimulasi di kedua
sisi
Menelan Tidak terdapat gangguan menelan
makanan cair maupun padat

N. XI : Nervus Asesorius
Memalingkan wajah Dapat dilakukan ke kanan dan kiri tanpa
kesulitan, kekuatan melawan tahanan sama
kedua sisi
Mengangkat bahu Dapat dilakukan pada kedua bahu, kekuatan
melawan tahanan sama pada kedua sisi


N. XII : Nervus Hipoglosus
7

Sikap lidah Lidah ditengah (tidak ada deviasi)
Fasikulasi -/-
Tremor -/-
Atrophy -/-

Pemeriksaan Motorik
Kekuatan otot : 5 4
5 4
(hemiparesis sinistra)
Tonus : Baik
Atrofi : Tidak Ada
Klonus Patella : -/-
Klonus Achilles : -/-
Pemeriksaan Sensorik : Kanan Kiri
Nyeri : Ekstremitas Atas: Normal hipalgesia
Ekstremitas Bawah : Normal hipalgesia
Raba : Ekstremitas Atas : Normal hipestesia
Ekstremitas Bawah: Normal hipestesia
Suhu : Ekstremitas Atas : Normal therm-hypestesia
Ekstremitas bawah: Normal therm-hypestesia
Fungsi Vegetatif
Miksi BAK normal
Defekasi Susah BAB sudah 4 hari sejak SMRS
Kulit Sering berkeringat
Pupil Kontraksi pupil terhadap cahaya baik pada ODS
Seksual Tidak ditanyakan

Fungsi Luhur : MMSE 24, Baik
Refleks Fisiologis
Refleks biseps : ++/++
8

Refleks brachioradialis : ++/++
Refleks triceps : ++/++
Refleks patella : +++/+++
Refleks achilles : +++/+++
Refleks Patologis
Babisnski : -/-
Chaddock : -/-
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
Gonda : -/-
Schaffer : -/-

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kimia Klinik 16/06/14 (07:17)
Hasil Nilai rujukan Satuan
Glukosa darah
Glukosa darah puasa 104 70-110 mg%
Lemak
Cholesterol total 129 <200 mg/dL
Cholesterol LDL 80.3 <130 mg%
Cholesterol HDL 29.5* >40
Trigliserid 96 <150 mg%
Fungsi Hati
AST (SGOT) 129* 15-37 U/L
ALT (SGPT) 56 12-78 U/L
Fungsi Ginjal
Ureum 53.2* 10-50 mg%
Kreatinin 1.7* 0-1.0 mg%
Asam urat 7.10* 3.4-7.0 mg%


Elektrolit 16/06/14
9

Hasil Nilai rujukan Satuan
Natrium 134.1* 135 -148 mEq/L
Kalium 3.04* 3.50-5.30 mEq/L
Calcium ion 1.04* 1.15-1.29 Mmol/L

Hematologi Rutin 14/04/14
Hasil Nilai rujukan Satuan
Hemoglobin 14.6 12-16 g/dL
Hematokrit 40.3* 37-47 %
Eritrosit 4.60* 4.2-5.4 10^6 / uL
Leukosit 5.9 4.8-10.8 10^3 / uL
Trombosit 167 150-450 10^3 / uL
MCV 87.6 80-94 fL
MCH 31.7* 27-31 Pg
MCHC 36.2 33-37 %
RDW-SD 42.3 37-54 fL
PDW 10.6 9-14 fL
MPV 8.9 8-12 fL
Differential
LYM % 13.7* 26-36 %
MXD % 13.4* 0-11 %
NEU % 13.7* 40-70 %
Absolut
LYM# 0.8* 1.00-1.43 10^3/uL
MXD# 0.8 0-1.2 10^3/uL
NEU# 4.3 1.8-7.6 10^3/uL

Kimia Klinik 14/04/14
Hasil Nilai rujukan Satuan
Glukosa Rapid
Sewaktu
130 <180 mg/dL

10

Pemeriksaan EKG




11

E. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Stroke
Diagnosis Etiologi : PIS
Diagnosis Lokasi : Sistem Vertebrobasiler
Diagnosis Faktor risiko : Hipertensi
Stroke PIS Sistem Vertebrobasilar faktor risiko hipertensi
F. DIAGNOSIS BANDING
Stroke PIS Sistem Vertebrobasilar faktor risiko Hipertensi
G. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah rutin
GDP
EKG
CT-SCAN
MRI
H. TATALAKSANA
Tindakan Awal
a. ABCs
b. Bed Rest
c. Kepala dan tubuh atas dalam posisi 30
0
dengan bahu pada sisi lemah diganjal
dengan bantal
d. Pemasangan infus (RL 16 gtt/ menit)
Pengobatan
Medika Mentosa
Inj = Gotropil 3x3 gr (IV)
Oral = Betahistin 3 x 1 tab
Non Medika mentosa
Diet NRG ( Nasi Rendah Garam)

I. PROGNOSIS
Quo Ad Vitam : bonam
Quo Ad Functionam : dubia ad bonam






12

J. FOLLOW UP
Tanggal Hasil pemeriksaan Terapi
16.06.14
S : Kepala Pusing, mual dan muntah,
nyeri perut kanan bawah
RL 16 gtt/menit
Gotropil 3x3 gr (IV)
Betahistin 3x1 tab
Diet NRG
O :
CM, kontak baik
GCS (E
4
M
6
V
5
) = 15
TTV = T : 200/110 mmHg
N : 100 kali/ mn, regular
R : 24 kali/mn, regular
S : 38.2 C
RM = KK -, L/K tt
Brudzinski. I/II/III -/-/-
So. Pupil bulat isokor ODS 3 mm
RC +/+
GBM baik ke segala arah
Wajah simetris,
Mot. 5 4
5 4
Sens. Lebih terasa di kanan daripada kiri
(hemihepestesia sinistra)
Veg. BAK (+)
BAB (-)
RF. BPR ++/++
KPR ++/++
APR +/+

RP. Babinski -/-, chaddock -/-
A: Stroke Infark Sistem Vertebrobasilar
faktor risiko hipertensi

Tanggal Hasil pemeriksaan Terapi
17.06.14 S : pusing, nyeri perut kanan bawah, RL 16 gtt/menit
13

Susah BAB Gotropil 3x3 gr (IV)
Betahistin 3x1 tab
Diet NRG
O :
CM, kontak baik
GCS (E
4
M
6
V
5
) = 15
TTV = T : 140/80 mmHg
N : 80 kali/ mn, regular
R : 18 kali/mn, regular
S : 36.4 C
RM = KK -, L/K tt
Brudzinski. I/II/III -/-/-
So. Pupil bulat isokor ODS 3 mm
RC +/+
GBM baik ke segala arah
Wajah simetris, lidah ditengah
Mot. 5 5
5 5
Sens. Teraba sama di kanan dan kiri
Veg. BAK (+) BAB (-)
RF. BPR ++/++
KPR ++/++
APR +/+
RP. Babinski -/-, chaddock -/-
A: Stroke Infark Sistem Vertebrobasilar
faktor risiko hipertensi

Tanggal Hasil pemeriksaan Terapi
18.06.14
S : muntah,nyeri perut kanan bawah,
intake cairan kurang
RL 16 gtt/menit
Diet NRG
O :
CM, kontak baik
GCS (E
4
M
6
V
5
) = 15
TTV = T : 160/100 mmHg
N : 76 kali/ mn, regular
14

R : 28 kali/mn, regular
S : 37.0 C
RM = KK -, L/K tt
Brudzinski. I/II/III -/-/-
So. Pupil bulat isokor ODS 3 mm
RC +/+
GBM
Wajah simetris, lidah ditengah
Mot. 5 5
5 5
Sens. Teraba sama di kanan dan kiri
Veg. BAK (+)
BAB (-)
RF. BPR ++/++
KPR ++/++
APR +/+

RP. Babinski -/-, chaddock -/-
A: Stroke Infark Sistem Vertebrobasilar
faktor risiko hipertensi

Tanggal Hasil pemeriksaan Terapi
19.06.14
S : Pasien tidak sadar Cefotaxime 2x2
Dexamethasone 3x1
Ranitidine 2x1
Terpasang O
2
sungkup
NGT +
Kateter
O :
Sopor, kontak buruk
GCS (E
1
M
3
V
2
) = 6
TTV = T : 160/100 mmHg
N : 70 kali/ mn, iregular (tidak teratur)
R : 40 kali/mn, cepat dan dalam
S : 37.1 C
RM = KK -, L/K tt
Brudzinski. I/II/III -/-/-
So. Pupil bulat isokor ODS 3 mm
15

RC +/+
GBM - (tidak bisa dinilai)
Wajah simetris
Mot. 2 2
2 2
Sens. Tidak bisa dilakukan karena pasien
tidak kooperatif
Veg. BAK (+)
BAB (-)
RF. BPR +/+
KPR +/+
APR +/+

RP. Babinski -/-, chaddock -/-
A: Pneumonia Aspirasi
(Pasien Meninggal jam 14.45)

HASIL MMSE




Total Skor MMSE : 24
Interpretasi : Normal

16

K. RESUME
Seorang laki-laki usia 74 tahun, seorang pensiunan guru datang ke RSUD Cianjur tanggal
14 Juni 2014 dengan keluhan:
Auto anamnesis dan alloanamnesis ( 15 Juni 2014 di Ruang Gandaria)
Keluhan Utama : Kepala pusing
Riwayat Penyakit Sekarang :
OS merasakan nyeri kepala seperti berputar. Nyeri pada seluruh bagian kepala.
Keluhan dirasakan semenjak 4 hari yang lalu. Muntah berkonsistensi cair
sebanyak 6 kali. Pada saat muntah diikuti dengan demam. Pasien juga susah untuk
diajak bicara dan mengatakan nyeri pada perut kanan bawah. Riwayat batuk dan
sesak nafas disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu :
OS mempunyai riwayat hipertensi semenjak 3 tahun yang lalu dulunya
dikontrol, tetapi sekarang tidak rutin selama 1 tahun yang lalu. OS dulu memiliki
riwayat penyakit stroke,TD waktu diperiksa 220/110 mmhg. Riwayat batuk lama
disangkal oleh OS dan Diabetes mellitus disangkal.
Riwayat Penyakit dalam Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan hal yang sama dengan OS.
Anak memiliki riwayat Hipertensi yang dikontrol. Tidak terdapat anggota
keluarga yang mengeluhkan batuk lama, dan riwayat Diabetes Mellitus disangkal.
Riwayat Pengobatan :
OS belum pernah menggunakan obat untuk gejala saat ini dan dulu pernah
menggunakan obat anti hipertensi.
Riwayat Alergi :
Tidak terdapat alergi obat-obatan dan makanan
Riwayat Psikososial :
OS sudah tidak bekerja sejak 5 tahun yang lalu, sebelumnya bekerja sebagai
kepala sekolah SD. OS dulunya merokok dengan tidak pasti berapa batang, tetapi
sudah berhenti pada tanggal 8 Desember 1981. Jarang mengkonsumsi kopi. Dan
tidak mengkonsumsi alkohol. Mempunyai kebiasaan membuat jala ikan.


17


L. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Tampak Sakit Sedang
Komposmentis, Kontak Baik

Tanda tanda Vital
Tekanan Darah : 200/110 mmHg
Nadi : 100 kali/ menit, regular kuat angkat
Pernapasan : 24 kali/ menit, regular
Suhu : 36.8 C
Status Generalis :
Kepala dan leher
Kepala : Dalam batas normal
Mata :Dalam batas normal
Hidung : Dalam batas normal
Telinga : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal

Thoraks
Paru
Inspeksi : Dalam batas normal
Palpasi : Dalam batas normal
Perkusi : Dalam batas normal
Auskultasi : Dalam batas normal
Jantung
Inspeksi : Dalam batas normal
Palpasi : Dalam batas normal
Perkusi : Dalam batas normal
Auskultasi : Dalam batas normal
Abdomen
18

Inspeksi : Dalam batas normal
Auskultasi : Dalam batas normal
Perkusi : Dalam batas normal
Palpasi : Dalam batas normal
Ekstremitas
Atas : Dalam batas normal
Bawah : Dalam batas normal
Status Neurologis :
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4 M6 V5
Tanda Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk : -
Laseques Sign : tidak terbatas / tidak terbatas
Kernigns Sign : tidak terbatas / tidak terbatas
Brudzinski I : -
Brudzinski II : -/-

Saraf Otak
Nervus Olfaktorius : Dalam batas normal
Nervus Optikus : Dalam batas normal
Nervus Okulomotorius : Dalam batas normal
Nervus Troklearis : Dalam batas normal
Nervus Trigeminus : Dalam batas normal
Nervus Abdusen : Dalam batas normal
Nervus Fasialis : Dalam batas normal
Nervus Vestibulokoklearis : TTH terganggu pada bagian sinistra
Nervus Glosofaringeus : Dalam batas normal
Nervus Vagus : Dalam batas normal
19

Nervus Asesorius : Dalam batas normal
Nervus Hipoglosus : Dalam batas normal

Pemeriksaan Motorik
Kekuatan otot : 5 4
5 4
(hemiparesis sinistra)
Tonus : Baik
Atrofi : Tidak Ada
Klonus Patella : -/-
Klonus Achilles : -/-
Pemeriksaan Sensorik : Kanan Kiri
Nyeri : Ekstremitas Atas: Normal hipalgesia
Ekstremitas Bawah : Normal hipalgesia
Raba : Ekstremitas Atas : Normal hipestesia
Ekstremitas Bawah: Normal hipestesia
Suhu : Ekstremitas Atas : Normal therm-hypestesia
Ekstremitas bawah: Normal therm-hypestesia
Fungsi Vegetatif
Miksi BAK normal
Defekasi Susah BAB sudah 4 hari sejak SMRS
Kulit Sering berkeringat
Pupil Kontraksi pupil terhadap cahaya baik pada ODS
Seksual Tidak ditanyakan

Fungsi Luhur : MMSE 24, Baik
Refleks Fisiologis
Refleks biseps : ++/++
Refleks brachioradialis : ++/++
20

Refleks triceps : ++/++
Refleks patella : +++/+++
Refleks achilles : +++/+++
Refleks Patologis
Babisnski : -/-
Chaddock : -/-
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
Gonda : -/-
Schaffer : -/-

M. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kimia Klinik 16/06/14 (07:17)
Hasil Nilai rujukan Satuan
Glukosa darah
Glukosa darah puasa 104 70-110 mg%
Lemak
Cholesterol total 129 <200 mg/dL
Cholesterol LDL 80.3 <130 mg%
Cholesterol HDL 29.5* >40
Trigliserid 96 <150 mg%
Fungsi Hati
AST (SGOT) 129* 15-37 U/L
ALT (SGPT) 56 12-78 U/L
Fungsi Ginjal
Ureum 53.2* 10-50 mg%
Kreatinin 1.7* 0-1.0 mg%
Asam urat 7.10* 3.4-7.0 mg%




21

Elektrolit 16/06/14
Hasil Nilai rujukan Satuan
Natrium 134.1* 135 -148 mEq/L
Kalium 3.04* 3.50-5.30 mEq/L
Calcium ion 1.04* 1.15-1.29 Mmol/L

Hematologi Rutin 14/04/14
Hasil Nilai rujukan Satuan
Hemoglobin 14.6 12-16 g/dL
Hematokrit 40.3* 37-47 %
Eritrosit 4.60* 4.2-5.4 10^6 / uL
Leukosit 5.9 4.8-10.8 10^3 / uL
Trombosit 167 150-450 10^3 / uL
MCV 87.6 80-94 fL
MCH 31.7* 27-31 Pg
MCHC 36.2 33-37 %
RDW-SD 42.3 37-54 fL
PDW 10.6 9-14 fL
MPV 8.9 8-12 fL
Differential
LYM % 13.7* 26-36 %
MXD % 13.4* 0-11 %
NEU % 13.7* 40-70 %
Absolut
LYM# 0.8* 1.00-1.43 10^3/uL
MXD# 0.8 0-1.2 10^3/uL
NEU# 4.3 1.8-7.6 10^3/uL

Kimia Klinik 14/04/14
Hasil Nilai rujukan Satuan
Glukosa Rapid
Sewaktu
130 <180 mg/dL
22


Pemeriksaan EKG












N. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Stroke
Diagnosis Etiologi : PIS
Diagnosis Lokasi : Sistem Vertebrobasiler
Diagnosis Faktor risiko : Hipertensi
Stroke PIS Sistem Vertebrobasilar faktor risiko hipertensi

O. DIAGNOSIS BANDING
Stroke Infark Sistem Vertebrobasilar faktor risiko Hipertensi

P. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah rutin
GDP
EKG
CT-SCAN
MRI
Q. TATALAKSANA
23

Tindakan Awal
a. ABCs
b. Bed Rest
c. Kepala dan tubuh atas dalam posisi 30
0
dengan bahu pada sisi lemah diganjal
dengan bantal
d. Pemasangan infus (RL 16 gtt/ menit)
Pengobatan
Medika Mentosa
Inj = Gotropil 3x3 gr (IV)
Oral = Betahistin 3 x 1 tab
Non Medika mentosa
Diet NRG ( Nasi Rendah Garam)


R. PROGNOSIS
Quo Ad Vitam : bonam
Quo Ad Functionam : dubia ad bonam
S. FOLLOW UP
Tanggal Hasil pemeriksaan Terapi
16.06.14
S : Kepala Pusing, mual dan muntah,
nyeri perut kanan bawah
RL 16 gtt/menit
Gotropil 3x3 gr (IV)
Betahistin 3x1 tab
Diet NRG
O :
CM, kontak baik
GCS (E
4
M
6
V
5
) = 15
TTV = T : 200/110 mmHg
N : 100 kali/ mn, regular
R : 24 kali/mn, regular
S : 38.2 C
RM = KK -, L/K tt
Brudzinski. I/II/III -/-/-
So. Pupil bulat isokor ODS 3 mm
RC +/+
GBM baik ke segala arah
Wajah simetris, lidah ditengah
TTH terganggu pada bagian sinistra
Mot. 5 4
5 4
24

Sens. Lebih terasa di kanan daripada kiri
(hemihepestesia sinistra)
Veg. BAK (+)
BAB (-)
RF. BPR ++/++
KPR ++/++
APR +/+

RP. Babinski -/-, chaddock -/-
A : Stroke PIS Sistem Vertebrobasilar
faktor risiko hipertensi


Tanggal Hasil pemeriksaan Terapi
17.06.14
S : pusing, nyeri perut kanan bawah,
Susah BAB
RL 16 gtt/menit
Gotropil 3x3 gr (IV)
Betahistin 3x1 tab
Diet NRG
O :
CM, kontak baik
GCS (E
4
M
6
V
5
) = 15
TTV = T : 140/80 mmHg
N : 80 kali/ mn, regular
R : 18 kali/mn, regular
S : 36.4 C
RM = KK -, L/K tt
Brudzinski. I/II/III -/-/-
So. Pupil bulat isokor ODS 3 mm
RC +/+
GBM baik ke segala arah
Wajah simetris, lidah ditengah
Mot. 5 5
5 5
Sens. Teraba sama pada kanan dan kiri
Veg. BAK (+) BAB (-)
25

RF. BPR ++/++
KPR ++/++
APR +/+
RP. Babinski -/-, chaddock -/-
A: Stroke PIS Sistem Vertebrobasilar
faktor risiko hipertensi

Tanggal Hasil pemeriksaan Terapi
18.06.14
S : Susah makan,nyeri perut kanan
bawah, intake cairan kurang
RL 16 gtt/menit
Diet NRG
O :
CM, kontak baik
GCS (E
4
M
6
V
5
) = 15
TTV = T : 160/100 mmHg
N : 76 kali/ mn, regular
R : 28 kali/mn, regular
S : 37.0 C
RM = KK -, L/K tt
Brudzinski. I/II/III -/-/-
So. Pupil bulat isokor ODS 3 mm
RC +/+
GBM baik ke segala arah
Wajah simetris, lidah ditengah
Mot. 5 5
5 5
Sens. Teraba sama di kanan dan kiri
Veg. BAK (+)
BAB (-)
RF. BPR ++/++
KPR ++/++
APR +/+

RP. Babinski -/-, chaddock -/-
26

A: Stroke PIS Sistem Vertebrobasilar
faktor risiko hipertensi

Tanggal Hasil pemeriksaan Terapi
19.06.14
S : Pasien tidak sadar Cefotaxime 2x2
Dexamethasone 3x1
Ranitidine 2x1
Terpasang O
2
sungkup
NGT +
Kateter
O :
Sopor, kontak buruk
GCS (E
1
M
3
V
2
) = 6
TTV = T : 160/100 mmHg
N : 70 kali/ mn, iregular (tidak teratur)
R : 40 kali/mn, cepat dan dalam
S : 37.1 C
RM = KK -, L/K tt
Brudzinski. I/II/III -/-/-
So. Pupil bulat isokor ODS 3 mm
RC +/+
GBM - (tidak bisa dinilai)
Wajah simetris
Mot. 2 2
2 2
Sens. Tidak bisa dilakukan karena pasien
tidak kooperatif
Veg. BAK (+)
BAB (-)
RF. BPR +/+
KPR +/+
APR +/+

RP. Babinski -/-, chaddock -/-
A: Pneumonia Aspirasi
(Pasien Meninggal jam 14.45)


27

Hasil MMSE












Total Skor MMSE : 24
Interpretasi : Normal















28

BAB II
ANALISA KASUS
A. Rumusan Masalah
Daftar Masalah
1. Apa dasar diagnosis stroke PIS pada kasus ini?
2. Bagaimana patomekanismenya pada kasus stroke PIS vertebrobasiler ?
3. Apa saja faktor risiko dari Pasien ini ?
4. Bagaimana tatalaksana pada kasus stroke vertebrobasiler ?

Pembahasan
1. Apa dasar diagnosis Stroke PIS pada kasus ini.
Definisi stroke menurut WHO sebagai manifestasi klinis dari gangguan fungsi otak,
baik fokal maupun global ( menyeluruh), yang berlagsung cepat, berlangsung lebih
dari 24 jam atau sampai menyebabkan kematian, tanpa penyebab lain selain gangguan
vaskuler ( Hatano, 1976 dalam davenport dan Dennis,2000)
Stroke dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa kriteria. Menurut Misbach (1999)
dalam Ritarwan (2002), klasifikasi tersebut antara lain
1.2
:
1. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya:
a. Stroke iskemik
i. Transient Ischemic Attack (TIA)
ii. Trombosis serebri
iii. Emboli serebri
b. Stroke hemoragik
i. Perdarahan intraserebral
ii. Perdarahan subarakhnoid
2. Berdasarkan stadium atau pertimbangan waktu:
a. Serangan iskemik sepintas atau TIA
Pada bentuk ini gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran
darah di otak akan menghilang dalam waktu 24 jam.
b. Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)
Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama dari
24 jam, tetapi tidak lebih dari seminggu.
29

c. Progressing stroke atau stroke in evolution
Gejala neurologik yang makin lama makin berat.
d. Completed stroke
Gejala klinis yang telah menetap.
3. Berdasarkan sistem pembuluh darah:
Sistem karotis dan sistem vertebrobasiler.
Untuk Mendiagnosis
Berdasarkan Anamnesis dan pemeriksaan fisik neurologis
CT-Scan untuk membedakan infark dengan perdarahan
Patologi Anatomi
Sistem skoring untuk membedakan jenis stroke
o Algoritma stroke Gadjah Mada penurunan kesadaran (-), nyeri
kepala hebat (-), babinski (-).
o Skor Stroke Siriraj













30

Pada Pasien yang diperiksa
Anamnesis dan pemeriksaan neurologis
Terjadi penurunan kekuatan otot berupa hemiparese sinistra
Nyeri Kepala seperti berputar
Muntah sebanyak 6x
mempunyai riwayat hipertensi semenjak 3 tahun yang lalu dulunya dikontrol, tetapi
sekarang tidak rutin selama 1 tahun yang lalu. OS dulu memiliki riwayat penyakit
stroke
Status neurologis tampak sakit sedang, kesadaran composmentis, disartria, RM (-
),SO: refleks cahaya (++/++), pupil bulat isokor ODS 3 mm, GBM kesegala arah,
wajah parese N. VII kiri sentral, parese N. XII kiri sentral.
Pemeriksaan Motorik
Kekuatan otot : 5 4 (hemiparesis sinistra)
5 4
Sensorik : hemihipestesia sinistra
Fungsi luhur: skor MMSE 24.
RF BTR/KPR/APR (++/++/)
RP Babinski /Chaddock (-/-)

Berdasarkan Skor Stroke
Berdasarkan algoritma Stroke Gajah Mada
1. Penurunan Kesadaran, 2. Nyeri kepala, 3.Refleks babinski
Perdarahan :
Kombinasi 123, 12-, 1-3, -23, 1--, -2-
Iskemik Akut / Infark :
Kombinasi --3, ---
Berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan skor stroke gadjah mada, maka didiagnosis
bahwa ini adalah Stroke PIS


31


2. Bagaimana patomekanismenya pada kasus stroke PIS vertebrobasiler ?
Arteri vertebralis timbul dari arteri subklavia, dan ketika melewati foramina
costotransverse dari C6 ke C2. Mereka memasuki tengkorak melalui foramen
magnum dan bergabung di persimpangan pontomedulary untuk membentuk arteri
basillar. Setiap arteri vertebralis biasanya bercabang menjadi arteri cerebellar
posterior inferior (PICA). Di bagian aatas pons, arter basilaris terbagi menjadi 2 arteri
serebral posterior (PCAs)


Arteri basilaris bercabang menjadi arteri cerebellar superior yang memasok bagian
lateral pons dan otak tengah, serta permukaan superior dari otak kecil. Otak kecil
dipasok oleh arteri circumfleksan, PICA, arteri anterior inferior dan superior cerebelar
arteri dan arteri basilari.
5.6


Medulla diperdarahi oleh PICA dan cabang kecil dari arteri vertebralis. Pons
diperdarahi oleh cabang-cabang dari arteri basilaris. PCAs memperdarahi otak tengah,
talamus dan korteks oksipital.
32












Pada dasar
otak, sistem karotis dan basilar bergabung untuk membentuk lingkaran besar, arteri
communicans dikenal dengan sebagai lingkaran willis. Kondisi pembuluh darah yang
paling umum yang mempengaruhi sistem vertebrobasiler adalah aterosklerosis,
dimana plak menyebabkan penyempitan dan oklusi pembuluh darah besar.











Kelainan penyakit pembuluh darah kecil ( arteri dengan diameter 50-200 pM) berbeda
dengan arterosklerosis, karena pembuluh kecil menjadi tersumbat oleh proses yang
disebut lipohyalinosis, yang sering terjadi dengan dalam hubungannya dengan
hipertensi. Oklusi pembuluh darah kecil ini menyebabkan penyumbatan, disebut
infark lacunar, yang mungkin muncul sebagai lesi tunggal atau dapat didistribusikan
sebagai lesi multipel tersebar luas diseluruh subcortex dan batang otak.
Lipohyalinosis melemahkan dinding pembuluh darah, dan pecah nya arteri dapat
33

terjadi pada individu hipertensi, yang mengakibatkan perdarahan fokal. Hampir
semua perdarahan intraserebral berasal dari pecahnya ini.
5.6

Karena hubungan anatomis yang dekat antara arteri vertebralis dan tulang leher
belakang, perputaran rotasi leher bisa melukai arteri vertebralis di leher.

3. Apa saja faktor risiko dari kasus stroke pada pasien ini ?
Secara garis besar faktor risiko stroke dibagi atas faktor risiko yang dapat
dimodifikasi(modifiable) dan yang tidak dapat dimodifikasi (nonmodifiable). Faktor
risiko stroke yang dapatdimodifikasi diantaranya adalah hipertensi, penyakit jantung
(fibrilasi atrium), diabetes melitus, merokok, konsumsi alkohol, hiperlipidemia,
kurang aktifitas, dan stenosis arteri karotis. Sedangkan faktor risiko yang tidak dapat
dimodifikasi antara lain usia, jenis kelamin, ras/suku, dan faktor genetik.
2.4

Menurut The seventh report of the joint national commite on prevention,
detection evaluation, and treatment of high blood pressure (JNC 7), klasifikasi
tekanan darah pada orang dewasa terbagi menjadi kelompok normal, prahipertensi,
hipertensi derajat 1, dan hipertensi derajat 2.





Pada pasien ini
OS mempunyai riwayat hipertensi semenjak 3 tahun yang lalu dulunya
dikontrol, tetapi sekarang tidak rutin selama 1 tahun yang lalu.
Di Eropa, diperkirakan terdapat 100-200 kasus stroke baru per 10.000
penduduk per tahun. Penelitian lain yang dilakukan di Eropa pada tahun 2009,
didapatkan inisden stroke pada laki-laki adalah 239 per 100.000 penduduk dan 63 per
100.000 penduduk padawanita, dimana 76%-nya adalah penderita hipertensi pada
laki-laki dan 67% pada wanita.
2

Hipertensi dapat menimbulkan perubahan patologik yang berbeda
pada pembuluhdarah sedang dan pembuluh darah kecil otak.
Berdasarkan ini stroke yang timbul akibat hi p e r t e ns i da pa t
di b e d a ka n a t a s d ua gol o n ga n ya n g ga mb a r a n p a t o l o gi d a n
34

kl i ni kn ya berbeda
6
. Pada pembuluh darah sedang, seperti a. karotis, a
vertebrobasilaris atau arteri di basal otak, perubahan patologiknya adalah
berupa aterosklerosis, dan manifestasi kliniknyaadalah stroke iskemik. Di sini peranan
hipertensi hanyalah sebagai salah satu faktor risiko disamping faktor-faktor lain
seperti diabetes mellitus, hiperlipidemia, merokok dan lain-
lain. Pembuluh darah keci l otak, ialah cabang-cabang penetrans arteri
yang menembus ke dalam jaringan otak, berukuran diameter 50200 mikron.
Dasar kelainan pada pembuluh darah jenisini adalah spasme dan
lipohialinosis; spasme terjadi pada hipertensi akut seperti
hipertensimaligna, dan manifestasi kliniknya adalah Infark lakunar.
Lipohialinosis juga terjadi padahi p e r t e n s i k r o ni k , p e mbul uh d a r a h
de n ga n l i po hi a l i n os i s i ni d a pa t me n ga l a mi mi kr o a n e u r i s m a
y a n g d a p a t p e c a h d a n t e r j a d i P e r d a r a h a n
I n t r a s e r e b r a l . Berbeda dengan aterosklerosis, pada lipohyalinosis hipertensi
dapat dikatakan merupakan faktor penyebab satu-satunya.
8









4. Bagaimana tatalaksana pada kasus stroke PIS vertebrobasiler ?
Bila sistole >220 mmHg dan diastole >120 mmHg, tekanan darah harus
diturunkan sedini dana secepat mungkin untuk membatasi pembentukan edema
vasogenik. Penurunan tekanan darah dapat menurunkan resiko perdarahan yang
terus menerus atau berulang. Anti hipertensi diberikan bila sistole >180 mmHg
atau diastole >100 mmHg.
Bila sistole >230 mmHg atau diastole >140 mmHg, dapat diberikan
nikardipin, diltiazem, atau nimodipin. Bila sistole 180 230 mmHg atau diastole
105 140 mmHg atau MAP 130 mmHg :
Labetolol 10 20 mg IV selama 1- 2 menit, ulangi atau gandakan setiap 10
menit sampai dosis maksimum 300 mg atau dosis awal bolus diikuti labetolol
35

drip 2 8 mg per menit, atau ; Nikardipin, atau ; Diltiazem atau ; Nimodipin
Pada fase akut tekanan darah tidak boleh diturunkan lebih dari 20 25 % dari
tekanan MAP. Bila tekanan sistolik < 180 mmHg dan diastole <105 mmHg,
pemberian obat ditangguhkan. Tekanan perfusi dipertahankan >70 mmHg.
Pada penderita dengan riwayat hipertensi, penurunan tekanan darah MAP
harus dipertahankan 130 mmHg. Bila sistole turun <90 mmHg, harus
diberikan vasopresor untuk menaikkan tekanan darah
Obat-obat yang digunakan dalam pengobatan pasien dengan stroke
vertebrobasiler termasuk agen trombolitik, antikoagulan, dan agen
antihipertensi dan antiplatelet. Pasien dengan komorbiditas berat atau aktif,
seperti infark miokard akut, mungkin memerlukan agen inotropic dan
vasopressor.
Obat-Obatan Anti Trombotik Untuk Prevensi Sekunder Stroke
1. Antiplatelet
a. Aspirin
i. Dosis dan cara pemberian: 50-325 mg peroral sekali sehari
ii. Mekanisme kerja: anti platelet, menghambat jalur siklooksigenase
iii. Efek samping: iritasi dan atau perdarahan gastrointestinal
b. Clopidogrel
i. Dosis dan cara pemberian: 75mg peroral sekali sehari
ii. Mekanisme kerja: antiplatelet, inhibisi reseptor adenosine difosfat
iii. Efek samping: rash, diare, netropenia, iritasi gastrointestinal,
perdarahan gastrointestinal, purpura trombotik trombositopenia.
c. Ticlopidin
i. Dosis dan cara pemberian: 250 mg peroral 2 kali sehari
ii. Mekanisme kerja: antiplatelet, inhibisi reseptor adenosine difosfat
iii. Efek samping: rash, diare, netropenia, iritasi gastrointestinal,
perdarahan gastrointestinal, purpura trombotik trombositopenia
2. Anti Koagulan
Tujuan : pencegahan sekunder stroke dengan factor risiko fibrilasi atrium
i. Warfarin
ii. Dikumarol

36

DAFTAR PUSTAKA

1. Rumantir CU. Gangguan peredaran darah otak. Pekanbaru : SMF Saraf RSUD
ArifinAchmad/FK UNRI. Pekanbaru. 2007.
2. Goetz Christopher G. Cerebrovascular Diseases. In : Goetz: Textbook of
Clinical Neurology,3rd ed. Philadelphia : Saunders. 2007.
3. 3. Rumantir CU. Pola Penderita Stroke Di Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Rumah Sakit Hasan Sadikin
Bandung Periode 1984-1985. Laporan Penelitian Pengalaman Belajar Riset
Dokter Spesialis Bidang Ilmu Penyakit Saraf. 1986.
4. Ropper AH, Brown RH. Cerebrovascular Diseases. In : Adam and Victors
Priciples of Neurology. Eight edition. New York : Mc Graw-Hill. 2005.
5. Kelompok Studi Stroke PERDOSSI. Pencegahan Primer Stroke. Dalam :
Guideline Stroke 2007. Jakarta.
6. Baehr M, Frotscher M. Duus : Topical Diagnosis in Neurology. 4th revised
edition. New York : Thieme. 2005.