STATUS PASIEN NEUROLOGI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. K
Umur : 57 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Bekerja
Agama : Islam
Status ernikahan : !enikah
Tanggal masuk : ""-#$-%#"&
Tanggal emeriksaan : "%-#$-%#"&
II. ANAMNESA
Aut'anamnesa (an All'anamnesa )anak asien* tanggal "% Agustus %#"&+
ukul "&.,# -IB
KELUHAN UTAMA : Bi.ara el'
KELUHAN TAMBAHAN : Pasien sering ke/ingungan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Pasien (atang ke I01 2S Persaha/atan (engan keluhan /i.ara el' sejak
hari sa/tu agi. Keluhan terja(i agi hari ketika asien /aru /angun ti(ur.
Pasien mengaku teta sa(ar saat keluhan terja(i. Pasien juga merasakan n3eri
keala 3ang he/at. Pasien men3angkal a(an3a mual (an muntah. Pasien juga
merasakan a(an3a rasa kesemutan (an /aal a(a tangan (an kaki kanan
asien. !akan (an minum asien ti(ak a(a gangguan. Kejang+ gangguan
en(engaran (an gangguan englihatan setelah serangan (isangkal.
Pasien mengaku keja(ian seerti ini /aru ertama kali (i alami 'leh
asien. Pasien men3angkal memun3ai ri4a3at (ia/etes melitus+ en3akit
jantung (an hiertensi. Pasien juga men3angkal ernah mengalami /enturan (i
/agian keala se/elumn3a. Pasien ti(ak ernah memeriksakan ka(ar k'lester'l
selama ini. Pasien megatakan sering mer'k'k samai se/elum terja(in3a
serangan. Buang air ke.il ti(ak mengalami gangguang (an asien mengatakan
/elum /uang air /esar selama 5 , hari.
"
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
6iertensi : (isangkal
1ia/etes melitus : (isangkal
Sakit jantung : (isangkal
Trauma keala : (isangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
Ti(ak a(a keluarga 3ang men(erita en3akit str'ke.
RIWAYAT KELAHIRAN/PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN :
Ti(ak a(a kelainan
III. PEMERIKSAAN (12-08-2014 14.30 WIB
STATUS INTERNUS
Kea(aan umum : Tamak sakit se(ang
0i7i : Baik
Tan(a 8ital :
Tekanan (arah : "&# 9 "## mm6g
Na(i : "## : 9 menit
Perna;asan : %# : 9menit
Suhu : ,<.$ =>
Keala : Bentuk n'rm'.ehal+ ram/ut hitam+ (istri/usi merata.
!ata : K'njungti8a anemis -9-+ sklera ikterik -9-+ 2e;lek
.aha3a ?9?+ uil is'k'r.
Leher : Ti(ak tera/a mem/esar
Jantung : BJ I - II reguler+ gall' )-*+ murmur )-*
Paru : Suara (asar 8esikuler+ 4hee7ing )-*+ rh'nki )-*
A/('men : .em/ung+ suel+ n3eri tekan )-*+ /ising usus )?*+
6ear : Ti(ak tera/a em/esaran
Lien : Ti(ak tera/a em/esaran
@kstremitas : Akral hangat+ ti(ak a(a e(ema
%
STATUS NEUROLOGI
Kesa(aran : >'m's !entis+ 0>S ) @
&
!
<
A

a;asia m't'rik*
Sika tu/uh : Ber/aring terlentang
>ara /erjalan : sulit (inilai
0erakan a/n'rmal : Ti(ak a(a
Keala
Bentuk : N'rm'.ehal
Simetris : Simetris
Pulsasi a.Tem'ralis : Tera/a
N3eri tekan : Ti(ak a(a
Leher
Sika : N'rmal
0erakan : Be/as tak ter/atas
Aerte/rae : 1alam /atas n'rmal
N3eri tekan : Ti(ak a(a
Pulsasi a. >ar'tis : Tera/a
TANDA RANGSANG MENINGEAL
K!"!" K#$#
Kaku ku(uk : ) - * ) - *
LaseBue : ) - * ) - *
Kernig : ) - * ) - *
Bru(7insk3 I : ) - * ) - *
Bru(7insk3 II : ) - * ) - *
NERVI KRANIALIS
K!"!" K#$#
N I ) Cl;a.t'rius *
1a3a enghi(u : Ti(ak (ilakukan Ti(ak (ilakukan
,
N II ) Ctikus *
Ketajaman englihatan : Sulit (inilai Sulit (inilai
Pengenalan 4arna : Baik Baik
Laang an(ang : Sulit (inilai Sulit (inilai
Dun(us : Ti(ak (ilakukan
N III ) C..ul'm't'ris *9 N IA ) Tr'.hlearis *9 N AI ) A/(u.ens *
Pt'sis : ) - * ) - *
Stra/ismus : ) - * ) - *
Nistagmus : ) - * ) - *
@:'thalmus : ) - * ) - *
@n'thalmus : ) - * ) - *
0erakan /'la mata :
Lateral : ) ? * ) ? *
!e(ial : ) ? * ) ? *
Atas lateral : ) ? * ) ? *
Atas me(ial : ) ? * ) ? *
Ba4ah lateral : ) ? * ) ? *
Ba4ah me(ial : ) ? * ) ? *
Atas : ) ? * ) ? *
Ba4ah : ) ? * ) ? *
Puil :
Ukuran uil : E , mm E , mm
Bentuk uil : /ulat /ulat
Is'k'r9anis'k'r : is'k'r
P'sisi : (itengah (itengah
2e;lek .aha3a langsung : ) ? * ) ? *
2e;lek .aha3a ti(ak langsung : ) ? * ) ? *
2e;lek ak'm'(asi9k'n8ergensi: ) ? * ) ? *
N A ) Trigeminus *
&
!enggigit : ti(ak (ilakukan
!em/uka mulut : asimetris
Sensi/ilitas atas : ti(ak (ilakukan
Tengah : ti(ak (ilakukan
Ba4ah : ti(ak (ilakukan
2e;lek masseter : ti(ak (ilakukan
2e;lek 7ig'matikus : ti(ak (ilakukan
2e;lek k'rnea : ti(ak (ilakukan
2e;lek /ersin : ti(ak (ilakukan
N AII ) Da.ialis *
Pasi;
Kerutan kulit (ahi : Simetris
Ke(ian mata : Simetris
Su(ut mulut : Asimetris
Akti;
!engerutkan (ahi : Simetris
!engerutkan alis : Simetris
!enutu mata : Simetris
!eringis : Asimetris
0erakan /ersiul : Ti(ak /isa (ilakukan
1a3a enge.aan li(ah %9, (ean : Ti(ak (ilakukan
6ierlakrimasi : Ti(ak a(a
Li(ah kering : Ti(ak a(a
N AIII ) Aesti/ul'.'.hlearis *
!en(engarkan suara gesekan jari tangan : ) ? * 9 ) ? *
!en(engar (etik jam arl'ji : ) ? * 9 ) ? *
Test s4a/a.h : Ti(ak (ilakukan
Test rinne : Ti(ak (ilakukan
Test 4e/er : Ti(ak (ilakukan
5
N IF ) 0l'ss'har3ngeus *
Ar.us har3n: : Simetris
P'sisi u8ula : 1i tengah
1a3a enge.aan li(ah "9, /elakang : Ti(ak (ilakukan
2e;lek muntah : Ti(ak (ilakukan
N F ) Aagus *
1en3ut na(i : Tera/a+ 2eguler
Ar.us har3n: : Simetris
Bersuara : Baik
!enelan : ti(ak a(a gangguan.
N FI ) A..es'rius *
!emalingkan keala : N'rmal
Sika /ahu : Simetris
!engangkat /ahu : Simetris
N FII ) 6i'gl'ssus *
!enjulurkan li(ah :
Kekuatan li(ah : Ti(ak (ilakukan
Atr';i li(ah : Ti(ak a(a
Artikulasi : Kurang /aik
Trem'r li(ah : Ti(ak a(a
MOTORIK
0erakan : Be/as Be/as
Be/as Be/as
Kekuatan :
T'nus : n'rm't'nus
Tr';i : eutr';i
& 5
& 5
<
REFLEK FISIOLOGI
2e;lek ten('n
o 2e;lek /i.e : ) ? * ) ? *
o 2e;lek tri.e : ) ? * ) ? *
o 2e;lek /ra.hi'ra(ialis : ) ? * ) ? *
o 2e;lek atella : ) ? * ) ? *
o 2e;lek a.hilles: ) ? * ) ? *
2e;lek eri'steum : ti(ak (ilakukan
2e;lek ermukaan
1in(ing erut : ti(ak (ilakukan
>remaster : ti(ak (ilakukan
Sin.ter ani : ti(ak (ilakukan
REFLEK PATOLOGIS
Kanan Kiri
6';;man tr'mer : ) - * ) - *
Ba/inski : ) ? * ) - *
>ha(('k : ) - * ) - *
Cenheim : ) - * ) - *
0'r('n : ) - * ) - *
S.ha;er : ) - * ) - *
Kl'nus aha : ) - * ) - *
Kl'nus kaki : ) - * ) - *
SENSIBILITAS
@kster'seti;
N3eri : ) ? * ) ? *
Suhu : Ti(ak (ilakukan
Taktil : ) ? * ) ? *
Pr'i'seti;
P'sisi : ) ? * ) ? *
Ai/rasi : Ti(ak (ilakukan
Tekanan (alam : ) ? * ) ? *
7
KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN
Test r'm/erg : ti(ak (ilakukan
Test tan(em : ti(ak (ilakukan
Test ;uku(a : ti(ak (ilakukan
1is(ia('k'kenesis : ti(ak (ilakukan
2e/'un( hen'men : ti(ak (ilakukan
1ismetri : ti(ak (ilakukan
Test tunjuk hi(ung : ti(ak (ilakukan
Test telunjuk-telunjuk : ti(ak (ilakukan
Test tumit lutut : ti(ak (ilakukan
FUNGSI OTONOM
!iksi : ) ? *
1e;ekasi : ) - *
FUNGSI LUHUR
Dungsi /ahasa : /aik
Dungsi 'rientasi : /aik
Dungsi mem'ri : kurang /aik
Dungsi em'si : kurang /aik
Dungsi k'gnisi : /aik
RESUME
Pasien (atang ke I01 2S Persaha/atan (engan keluhan /i.ara el' sejak
hari sa/tu agi. Keluhan terja(i agi hari ketika asien /aru /angun ti(ur.
Pasien mengaku teta sa(ar saat keluhan terja(i. Pasien juga merasakan n3eri
keala 3ang he/at. Pasien men3angkal a(an3a mual (an muntah. Pasien juga
merasakan a(an3a rasa kesemutan (an /aal a(a tangan (an kaki kanan
asien. !akan (an minum asien ti(ak a(a gangguan. Kejang+ gangguan
en(engaran (an gangguan englihatan setelah serangan (isangkal. Pasien
mengaku keja(ian seerti ini /aru ertama kali (i alami 'leh asien. Buang air
ke.il ti(ak mengalami gangguang (an asien mengatakan /elum /uang air
/esar selama 5 , hari.
$
Pa(a emeriksaan i ;isik (i(aatkan asien tamak sakit se(ang. Tan(a-
tan(a 8ital : tekanan (arah "&#9"## mm6g+ na(i "##:9menit+ ernaasan
%#:9menit (an suhu ,<.$G>. Pemeriksaan interna (alam /atas n'rmal.
Pemeriksaan neur'l'gis (i (aatkan kesa(aran k'm's mentis (engan 0>S
@
&
!
<
A a;asia m't'rik. Tan(a rangsang meningeal )-*. Pa(a emeriksaan
ner8us ;asialis (i(aatkan su(ut mulut 3ang asimetris+ (an a(a saat asien
meringis (i(aatkan asimetris. Pasien juga ti(ak (aat /ersiul. Pa(a
emeriksaan ner8us hi'gl'sus (i (aatkan artikulasi asien kurang /aik.
Pa(a emeriksaan m't'rik (i(aatkan gerakan /e/as a(a ke emat
ekstremitas+ kekuatan 't't untuk ekstremitas atas (an /a4ah kanan (engan
nilai &+ se(angkan ekstremitas atas (an /a4ah kiri (engan nilai 5. T'nus (an
tr';i (alam /atas n'rmal. 2e;leks ;isi'l'gis )?*. 2e;leks at'l'gis : /a/inski
)?* kanan.
DIAGNOSIS
1iagn'sis klinis : 6emiarese (e:traH Parese N.AII (e:traH Parese N.FII
(e:traH hiertensi gra(e ".
1iagn'sis t'ik : hemis;er sinistra
1iagn'sis eti'l'gi : Str'ke N'n 6em'ragik
TERAPI
!e(ikament'sa :
>il'sta7'l %:5#mg
Aml'(iin ":5mg
Pira.etam %:"gr
>PI ":75mg
At'r8astatin ":&#mg )malam*
2aniti(in %:"g

N'n me(ikament'sa :
1iet ren(ah garam
PEMERIKSAAN AN%URAN
J
La/'rat'rium : 1arah : 6/+ 6t+ leuk'sit+ tr'm/'sit
Kimia : Ureum+ kreatinin+ k'lester'l+ trigliseri(a+ gula (arah
@K0
D't' Th'raks
>T s.an keala
PROGNOSIS
A( 8itam : 1u/ia a( /'nam
A( ;ungsi'nam : 1u/ia
A( sanam : 1u/ia
"#