Presentasi Kasus 1

Gangguan Depresi Berat Tanpa Gejala

Psikotik


Oleh :
Zoraya Febriana Syahnaz
1102009310
Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
TTL : 26 Tahun
Agama : Islam
Bangsa/Suku : Jawa
Status Pernikahan : Bercerai
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : TKW
Alamat : Panguragan
Tanggal Masuk RS : 29 April 2014

Keluhan
Alloanamnesis : suka marah-
marah
Autoanamnesis : Mudah
tersinggung
Keluhan Utama
Alloanamnesis : -
Autoanamnesis : -
Keluhan tambahan
Wawancara Psikiatrik (Alloanamnesis)
Sumber : Ny. S
Hubungan : Ibu
Kualitas kepercayaan : Dapat dipercaya
No Pemeriksa Pasien
1. assalamualaimum Bu Walaikumsalam dok
2. Perkenalkan nama saya zoraya nama
ibu siapa?
Sariyuni dok
3. Hubungan ibu dengan ibu nuhidayati
apa bu?
Saya Ibunya
4. Sekarang bagaimana Bu keadaan ibu
nurdiati ?
Sekarang suka marah-marah tidak jelas dok
5. Marah-marahnya itu sejak kapan bu
?
Sejak 1 bulan belakangan ini lah dok, sejak
bercerai dengan suaminya
6. Marah-marah nya seperti apa bu? Itu dok saya paling kesel pagi tadi. Dya
sampek banting piring depan saya dan
diiinjak-injak.
8. Apakah hal ini baru pertama kali
dilakukan?
iya dok, ini baru pertama kali

No Pemeriksa Pasien
9. Kalau saya boleh tau alasan ibu nurdiati
bercerai dngan suaminya apa ya bu?
Itu dok suaminya itu kawin lagi., Saya
bilang ke dia kalo km mau dimadu lebih
baik tidak usah kamu cerai saja dengan dia.
10. Lalu, adakah gejala lain yang tidak biasa dari
ibu nurdiana
Ada dok, dia terus-terusan dikamar tidak
mau keluar sama sekali. Katanya malas
bicara dengan tetangga mereka bawel.
11. Tetangga yang lain memang berbicara tentang
apa?
Itu dok, biasa mulut tetangga ikut campur
urusan orang
12. Dirumah memang ibu nurdiana tinggal sama
siapa bu?
Sama saya dok dan ayahnya
13. Mbak nurdiana kerja tidak bu ? Untuk sekarang sih belum, dulu dya bekerja
jadi TKW Cuma berhenti karena bercerai
14. Apa ibu kenal dengan teman teman ibu
nurdiana?
Beberapa saya kenal dok
15. Baiklah ibu, terimakasih atas infonya Sama-sama dok
Wawancara Pskiatrik (Autoanamnesa)
No Pemeriksa Pasien
1. Assalamuailaikum, mbak Walaikumsalam
2. Perkenalkan nama saya zoraya, nama mbak siapa
?
Nama saya nurhidayati
3. Umur mbak sekarang berapa ? 25 tahun
4. Mbak sekarang pekerjaannya apa ? Saya TKW dok, cm sekarang lagi berhenti
dulu
5. Apakah mbak sudah menikah ? Sudah cerai dok
6. Mbak tau hari ini tanggal berapa? Tanggal 29 april
7. Mbak tau tidak ini ada dimana ? Di Rumah sakit arjawinangun dok
8. Tepatnya dibagian apa mbak ? jiwa
9. Apakah mbak mengalami gangguan pada
kejiwaan mbak?
Engga tuh dok
10 Mbak kesini tadi sama siapa ? Sama ibu saya tuh dok, dya yang minta saya
kesini
11. Ohya.. Kenapa ibunyanya suruh kesini? Iya gara-garanya saya mudah tersinggung.
12. Kenapa kok bisa dibilang mudah tersinggung
sama ibunya ?
Iya saya soalnya males banget sama ibu
komentarnya tiap hari sama itu itu mulu yang
dibahas
No Pemeriksa Pasien
13. Memang apa yang dibahas sama ibunya
?
Iya dibahasnya itu ktnya saya diem terus
lah dikamar, gak mau keluar terus
gampang tersinggung , cepat marah.
14. Memang apa yang menyebabkan mbak,
ada dikamar terus ?
Saya malas dok keluar kamar, soalnya di
rumah berisik, banyak anak kecil apa
lagi tetangga rese semuanya.
15. Lalu apa yang membuat mbak marah? Saya sebel sama sekuarga saya tiap hari
saya diteken terus tentang suami saya,
terus disuruh buat rumah sendiri jangan
numpang terus.. Saya capek dok gtu
terus (dengan sedit terisak dan murung)
16. Kalau saya boleh tau alasan mbak
bercerai itu apa?
Itu lo dok, saya mau bercerai karna
suami saya punya wanita lain (sambil
mununduk lesu)
17. Memang sudah berapa lama mbak
bercerai ?
Sudah 1 tahun dok
18. Apakah sebelum mbak bercerai , sudah
punya anak ?
Belum (sambil menjawab lemas)

No Pemeriksa Pasien
19. Bagaimana dengan tetangga mbak
memang apa yang mereka lakukan
sehingga mbak jadi malas keluar
rumah?
Itu tetangga saya semuanya bawel,
mereka terus-terusan ngomongin saya.
Katanya saya dibuang lah sama suami ,
tidak dianggap macam-macam yang
mereka bilang.
20. Memang sekarang suami mbak tinggal
dimana?
Suami saya juga tinggal disana di arab
saudi. Dya juga cari kerja di tempat saya
bekerja.
21. Bagaimana perasaan mbak sekarang ? Saya merasa tidak berguna dok, saya
putus asa dengan hidup saya
22. Sudah berapa lama mbak merasakan hal
seperti ini ?
Sudah 1 bulan belakangan ini dok.
Semenjak ibu saya menekan saya terus
menerus tentang suami dan rumah.
23. Apa yang membuat mbak merasa putus
asa?
Saya merasa malu dengan diri saya
karena semua org ngomongin saya
dibilang saya gak punya uang buat bikin
rumah saya Cuma numpang

No Pemeriksa Pasien
24. Tangan mbak kenapa? Kok banyak
diperban.
Ini dok tangan saya habis dijait
25. Dijahit karena apa mbak? Karna saya mecahin piring dok, dan
melukai tangan saya karna saya kesal
dengan ibu saya
26. Pada bagian kaki juga ? Iya, saya ijak-ijak piring yang pecah
saking kesalnya saya dengan ibu yang
menekan saya. Saya capek dok dengan
ibu
27. Ini baru pertama kali mbak lakukan ? Iya dok ini baru pertama kali
28. Apakah ada suara-suara yang menyuruh
mbak melakukan hal ini ?
Tidak ada dok. Ini atas keinginan saya
sendiri
29. Lalu apakah ibu pernah merasa ingin
mengakhiri hidup mbak
Iya dok, ada perasaan seperti itu
30. Sejak kapan mbak berfikir seperti itu ? Sejak ibu saya membahas trus tentang
suami dan rumah. Saya pusing dok
(sambil menjawab dengan lesu)
31. Apakah ada perasaan ingin melukai
orang lain?
Tidak ada dok, saya hanya hilaf saat itu
saking kesalnya saya dengan ibu saya
lipahin ke piring itu.

No Pemeriksa Pasien
32. Pernahkah mbak melihat bayangan-
bayangan yang tidak dilihat oleh orang
lain ?
Tidak ada dok
33. Kegiatan sehari-hari mbak apa? Saya Cuma makan, tidur, dikamar,
kadang kalo disuruh saya nyapu ato cuci
Piring
34. Napsu makan mbak bagaimana ? Saya gak napsu dok, malas makan lebih
tepatnya saya makan cm sedikit. Saya
lebih suka dikamar
35. Apakah berat badan mbak turun? Gak tau sih dok, kayaknya sih turun
saya sih gak pernah nimbang.
36. Kenapa mbak lebih suka dikamar ? Habis diluar tu berisik. Saya capek
dengan omongan ibu, saudara sm
tetangga dan banyak anak kecil jadi
berisik
37. Apakah ada gangguan pada tibur mbak
?
Iya saya susah tidur dok, kebangun-
kebangun terus

No Pemeriksa Pasien
38. Apakah mbak punya hobi? Punya dok
39. Hobi apa yang mbak senangi ? Saya suka mendengar musik
40. Lalu apakah sampai sekarang mbak
senang dengar musik?
Tidak terlalu dok,, saya sudah malas
41. Sudah sejak kapan jadi jarang
mendengarkan musik
Sudah 1 bulan belakangan ini
42. Biasa pada saat apa sering
mendengarkan musik
Yaa.. Pada saat mautidur, dikamar atau
pada saat saya lagi tidak ada kerjaan
43. Apakah mbak sering merasa cepat lelah
?
Iya dok saya cepat capek, lesu
bawaanya
44. Sudah sejak kapan mbak? Sejak 6 bulan yang lalu. Tapi
balakangan ini malah makin parah.
45. Apakah mbak punya teman ? Ada dok
46. Apakah mbak sering bertemu dengan
mereka ?
Tidak dok, saya malas karna mereka
membahas hal yang sama jadi saya gak
minat yang ada saya jadi minder.

No Pemeriksa Pasien
47. Memang apa yang mereka bahas? Itulah dok.. Mereka selalu membahas
tentang suami dan rumah. Sedangkan
saya tidak punya suami ato pun rumah.
Saya masih tinggal degan ibu
48. Apakah ibu pernah mengalami hal ini
sebelumnya ?
Belum dok
49. Apakah ibu pernah berobat
sebelumnya? Ke dokter, tabib, dukun
atau uztad.
Tidak pernah dok
50. Kalo saya boleh tau ibu lulusan apa ? Lulusan SMA
51. Sekolah SMA ibu dimana ? Masih ingat
?
Panguragan dok
52. Kalau jeruk dan semangka tu kecil
persamaanya apa?
Sama-sama bulat dok
53. Kalau disini ada kebakaran apa yang ibu
lakukan ?
lari
54. Siapa nama gubernur jakarta sekarang ? Jokowi
55. Baiklah mbak, terimakasih ya mbak
atas waktunya. Terimakasih ya.
Sama-sama dok
Riwayat Penyakit Sekarang
Onset : sejak + 1 bulan

Faktor presipitasi : Ditekan oleh keluarga terutama ibu

Faktor stressor : Cerai dengan suami


Riwayat Pribadi
Prenatal & perinatal: Pasien lahir aterm ditolong oleh bidan
Masa kanak 0-3 th: Pasien diurus oleh ibu nya. Perkembangan
tumbuh kembang pasien dirasa normal, tidak ada kelainan
apapun.
Masa kanak 3-11 th: Pasien memiliki beberapa teman di
sekolah.
Masa pubertas-remaja: Pasien bersekolah hingga SMA.
Hubungan dengan guru & teman sekolah baik.


Dewasa:

Riwayat pekerjaan : TKW
Riwayat pernikahan : bercerai
Riwayat militer : tidak pernah
Riwayat pendidikan : tamat SMA
Riwayat religius : jarang ibadah shalat 5 waktu
Riwayat sosial : kurang bersosialisasi
Situasi kehidupan saat ini : tinggal bersama ibu
Riwayat keterlibatan masalah hukum: tidak pernah

Riwayat seksual : Sudah
Fantasi & Impian : Ingin kerja kembali
Filosofi/prinsip/norma-norma : pasien tidak tahu

Riwayat Penyakit Dahulu
Psikiatrik dan terapi : Belum pernah

Medik dan terapi :
pasien tidak pernah mengalami trauma kepala, hipertensi dan DM.
Pasien pernah mengalami kejang

Penyalahgunaan zat : Tidak ada

Alergi, efek samping obat : Tidak ada

Riwayat Keluarga
Psikiatrik :
Tidak ada saudara atau keluarga pasien mengalami sakit yang sama

Medik :
Tidak ada riwayat penyakit keluarga seperti DM dan hipertensi

Genogram
= Perempuan

= Laki-Laki

= Perempuan sakit

= Bercerai
Psikodinamika
Pra morbid : Berkepribadian mudah tersinggung, kurang
bersosialisasi.

Durante morbid : Gangguan terjadi semenjak pasien ditinggal oleh
suaminya

Status Mentalis
Kesan Umum
Kesan sakit : sedang
Penampilan : seorang wanita 25 tahun berpostur badan kurus
tegang, kulit bewarna sawo matang, bermata sayu, mengenakan
pakaian baju kaos berwarna abu-abu dengan celana pendek
hitam dan rambut diikat. Tampak sesuai dengan usianya baik
penampilan maupun wajah.
Perilaku:
Ekspresi murung, posisi badan seedikit bongkok, eye contact
berkurang, tenang.
Kooperatif

Kesadaran: Kompos mentis

Kontak dan Rapport: Adekuat dan baik

Sensorium:
Perhatian : Baik
Orientasi:
Orang : baik
Tempat : baik
Waktu : baik
Konsentrasi : baik
Memori:
Jangka pendek : baik
Jangka menengah : baik
Jangka panjang : baik
Pengetahuan : baik
Berpikir abstrak : baik

Persepsi: Halusinasi auditorik (-) & halusinasi visual (-),
ilusion (-), depersonalisasi(-), derealisasi(-), de javu (-)
Bicara : tidak spontan
Pikiran:
Proses/bentuk : koherensi, relevan
Isi : waham (-), cemas (-), rasa ingin bunuh
diri (+)
Emosi:
Mood : depresif
Afek : depresif
Keserasian : appropiate affect
Insight/wawasan diri : Parsial
Pertimbangan/judgment : baik

Pemeriksaan Fisik
Tinggi badan: 168 cm
Berat badan: 55 kg
Tanda vital:
Tekanan darah : 100/80 mmHg
Nadi : 74x/menit, regular
Suhu : 36,2
0
C
Kepala:
Mata : isokor, RCL +/+, RCTL +/+
Hidung : tidak hiperemis, septum ditengah
Telinga : tidak hiperemis , serumen (-)
Mulut : tidak hiperemis, hygiene baik
Leher : tidak teraba pembesaran KGB

Dada:
Jantung : BJ SI-SII regular, gallop (-), murmur (-)
Paru : Vascular Bronchial Sound kanan=kiri, rhonki
-/-, wheezing -/-
Abdomen : cembung, lembut, BU + normal
Genitourinary : tidak diperiksa
Kulit : warna sawo matang
Ekstremitas : akral hangat, edema (-)
Defisit neurologis : tidak ada


Kesimpulan/Resume
Berdasarkan hasil wawancara dengan pasien dan keluarga, pasien
dibawa ke RSUD Arjawinangun karena sedih. Hal seperti ini sudah
terjadi selama + 1 bulan.
Pemeriksaan fisik dalam batas normal
Pada pemeriksaan status mentalis: terdapat perilaku Ekspresi
murung, mood depresif, afek depresif, appropiate affect, dan
perasaan ingin bunuh diri (+)

Diagnosis
Aksis I : F32.2 Gangguan Depresi Berat Tanpa Gangguan
Psikotik

Aksis II : F60.3 Gangguan kepribadian emosional tidak stabil

Aksis III : tidak ada

Aksis IV : Masalah dengan Primary support group (keluarga),
dan masalah berkaitan lingkungan sosial

Aksis V : GAF 11-20Bahaya mencederai diri/orang lain,
disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan
mengurus diri


Diagnosa Banding
Gangguan depresif berulang tanpa gangguan psikotik

Prognosis
Quo of vitam : ad bonam
Quo of functionam : dubia ad bonam
Quo of sanactionam : dubia ad bonam

Faktor yang mendukung :
Adanya keinginan pasien untuk sembuh, dukungan dari keluarga
pasien untuk sembuh

Faktor yang memperburuk :
Stressor masih berlangsung, ekonomi rendah
Rencana Terapi
Farmakoterapi : Amitriptilin 25 mg 0-1-1
Halloperidol 1,5 mg
Psikoterapi
Ventilasi : memberikan kesempatan pada pasien untuk
menceritakan keluhan dan isi hati sehingga perasaan pasien
menjadi lega
Konseling : memberikan pengertian pada pasien tentang
penyakitnya dan pasien memahami kondisi dirinya sendiri lebih
baik dan menganjurkan untuk berobat teratur

Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang sekitar tentang
penyakit pasien sehingga tercipta dukungan sosial dalam lingkungan
yang kondusif sehingga membantu proses penyembuhan.