Komponen

yang dinilai
Bobot Skore
1 Identitas 1 Identitas 1 Identitas
2 Keluhan utama 2 Keluhan utama 2 Keluhan utama
3 Riwayat Penyakit Sekarang : 3 Riwayat Penyakit Sekarang : 3 Riwayat Penyakit Sekarang :
Onset, frekuensi / intensitas, faktor Onset, frekuensi / intensitas, faktor Onset, frekuensi / intensitas, faktor
yg memperberat / memperingan, yg memperberat / memperingan, yg memperberat / memperingan,
kaitan sistem organ kaitan sistem organ kaitan sistem organ
4 Riwayat penyakit dahulu 4 Riwayat penyakit dahulu 4 Riwayat penyakit dahulu
5
Riwayat penyakit keluarga /
lingkungan / tempat kerja
5
Riwayat penyakit keluarga /
lingkungan / tempat kerja
5
Riwayat penyakit keluarga /
lingkungan / tempat kerja
6 Riwayat pengobatan 6 Riwayat pengobatan 6 Riwayat pengobatan
7 Kebiasaan / gaya hidup 7 Kebiasaan / gaya hidup 7 Kebiasaan / gaya hidup
1 Inspeksi 1 Inspeksi 1 Inspeksi
Palpasi Palpasi Palpasi
2 Kelenjar getah bening 2 Kelenjar getah bening 2 Kelenjar getah bening
3 Trakea 3 Trakea 3 Trakea
4 Kelainan dinding dada 4 Kelainan dinding dada 4 Kelainan dinding dada
5 Fremitus taktil 5 Fremitus taktil 5 Fremitus taktil
6 Fremitus vokal 6 Fremitus vokal 6 Fremitus vokal
Perkusi Perkusi Perkusi
7 Perkusi seluruh thorax 7 Perkusi seluruh thorax 7 Perkusi seluruh thorax
8 Batas paru-hati 8 Batas paru-hati 8 Batas paru-hati
9 Peranjakan paru 9 Peranjakan paru 9 Peranjakan paru
10 Auskultasi 10 Auskultasi 10 Auskultasi
hanya melakukan 1 diantara 4 hanya melakukan 2 diantara 4 melakukan lengkap
1 Mengucapkan basmallah 1 Mengucapkan basmallah 1 Mengucapkan basmallah
2 Mengucapkan salam islami 2 Mengucapkan salam islami 2 Mengucapkan salam islami
3
Menjelaskan tindakan yang akan
dilakukan
3
Menjelaskan tindakan yang akan
dilakukan
3
Menjelaskan tindakan yang akan
dilakukan
4
Membersikan tangan sebelum dan
sesudah tindakan
4
Membersikan tangan sebelum dan
sesudah tindakan
4
Membersikan tangan sebelum dan
sesudah tindakan
5 Mengucapkan hamdallah 5 Mengucapkan hamdallah 5 Mengucapkan hamdallah
GLOBAL RATING : 2. BORDERLINE 3. LULUS 4. OUTSTANDING
Pemeriksaan
fisik
3
1. TIDAK LULUS
INSTRUMEN PENILAIAN ANAMNESIS UMUM DAN PEMERIKSAAN FISIK PARU
Tidak
melakukan
anamnesis
Tidak
melakukan
pemeriksaan
fisik paru
Tidak
melakukan
Profesionalism
e & dokter
muslim
1
0 1 2 3
Anamnesis 3
Menanyakan minimal 3 diantara 7: Menanyakan 4-5 secara sistematis Menanyakan 6-7 secara sistematis
Melakukan dengan benar minimal 4
Melakukan dengan benar 5- 7 dan
sistematis
Melakukan semua dengan benar dan
sistematis
Komponen
yang dinilai
Bobot Skore
1 Inspeksi 1 Inspeksi 1 Inspeksi
2 Auskultasi 2 Auskultasi 2 Auskultasi
Perkusi Perkusi Perkusi
3 Perkusi umum 3 Perkusi umum 3 Perkusi umum
4 Daerah redup hepar 4 Daerah redup hepar 4 Daerah redup hepar
5 Lien 5 Lien 5 Lien
6 Shifting dullness 6 Shifting dullness 6 Shifting dullness
Palpasi Palpasi Palpasi
7 palpasi umum 7 palpasi umum 7 palpasi umum
8 hepar 8 hepar 8 hepar
9 Lien 9 Lien 9 Lien
10 Ginjal 10 Ginjal 10 Ginjal
11 Tes Undulasi 11 Tes Undulasi 11 Tes Undulasi
Melakukan minimal 3 atau lebih
tetapi tidak urut
Melakukan 4-5 dengan benar dan
urut
Melakukan semua dengan benar
dan urut
1 Mempersiapkan alat 1 Mempersiapkan alat 1 Mempersiapkan alat
2
Meletakkan pasien pada posisi
Fowler tinggi
2
Meletakkan pasien pada posisi
Fowler tinggi
2
Meletakkan pasien pada posisi
Fowler tinggi
3 Mengukur panjang selang 3 Mengukur panjang selang 3 Mengukur panjang selang
4 Memberi pelumas pada selang 4 Memberi pelumas pada selang 4 Memberi pelumas pada selang
5
Memasukkan dan mendorong
selang melalui lubang hidung
5
Memasukkan dan mendorong
selang melalui lubang hidung
5
Memasukkan dan mendorong
selang melalui lubang hidung
6
Auskultasi abdomen sambil
memasukkan 5 cc udara
6
Auskultasi abdomen sambil
memasukkan 5 cc udara
6
Auskultasi abdomen sambil
memasukkan 5 cc udara
7 Memfiksasi selang 7 Memfiksasi selang 7 Memfiksasi selang
INSTRUMEN PENILAIAN PF ABDOMEN & NGT
3
Pemeriksaan
fisik Abdomen
Melakukan dengan benar minimal 4:
Tidak melakukan
pemeriksaan
fisik abdomen
3
Tidak melakukan
pemasangan
NGT
Pemasangan
NGT
0 1 2 3
Melakukan 5- 8 dgn benar dan urut
inspeksi, auskultasi, perkusi &
palpasi:
Melakukan semua dengan benar dan
urut inspeksi, auskultasi, perkusi &
palpasi:
hanya melakukan 1 diantara 4 hanya melakukan 2 diantara 4 melakukan lengkap
1 Mengucapkan basmallah 1 Mengucapkan basmallah 1 Mengucapkan basmallah
2 Mengucapkan salam islami 2 Mengucapkan salam islami 2 Mengucapkan salam islami
3
Menjelaskan tindakan yang akan
dilakukan
3
Menjelaskan tindakan yang akan
dilakukan
3
Menjelaskan tindakan yang akan
dilakukan
4
Membersikan tangan sebelum dan
sesudah tindakan
4
Membersikan tangan sebelum dan
sesudah tindakan
4
Membersikan tangan sebelum dan
sesudah tindakan
5 Mengucapkan hamdallah 5 Mengucapkan hamdallah 5 Mengucapkan hamdallah
GLOBAL RATING: 1.TIDAK LULUS 4. OUTSTANDING 3. LULUS 2. BORDERLINE
Profesionalis-
me & dokter
muslim
tidak melakukan 1
Komponen
yang dinilai
Bobot Skore
1 Identitas 1 Identitas 1 Identitas
2
Keluhan utama dan riwayat penyakit
sekarang
2
Keluhan utama dan riwayat
penyakit sekarang
2
Keluhan utama dan riwayat
penyakit sekarang
3 Hari pertama haid terakhir 3 Hari pertama haid terakhir 3 Hari pertama haid terakhir
4 Riwayat antenatal care sebelumnya 4
Riwayat antenatal care
sebelumnya
4
Riwayat antenatal care
sebelumnya
5
Riwayat kehamilan dan hubungan
dengan suami
5
Riwayat kehamilan dan hubungan
dengan suami
5
Riwayat kehamilan dan hubungan
dengan suami
1 Inspeksi 1 Inspeksi 1 Inspeksi
2 Palpasi leopold 1 2 Palpasi leopold 1 2 Palpasi leopold 1
3 Palpasi leopold 2 3 Palpasi leopold 2 3 Palpasi leopold 2
4 Palpasi leopold 3 4 Palpasi leopold 3 4 Palpasi leopold 3
5 Palpasi leopold 4 5 Palpasi leopold 4 5 Palpasi leopold 4
6 Auskultasi 6 Auskultasi 6 Auskultasi
1
Menjajagi pengetahuan & keingintahuan
pasien tentang berita yang akan
disampaikan
1
Menjajagi pengetahuan &
keingintahuan pasien tentang
berita yang akan disampaikan
1
Menjajagi pengetahuan &
keingintahuan pasien tentang
berita yang akan disampaikan
2 Menjelaskan hasil pemeriksaan 2 Menjelaskan hasil pemeriksaan 2 Menjelaskan hasil pemeriksaan
3 Menyampaikan berita buruk 3 Menyampaikan berita buruk 3 Menyampaikan berita buruk
4
Memberi respon terhadap reaksi
emosional pasien
4
Memberi respon terhadap reaksi
emosional pasien
4
Memberi respon terhadap reaksi
emosional pasien
5 Merencanakan tindak lanjut 5 Merencanakan tindak lanjut 5 Merencanakan tindak lanjut
6 Membangun harapan pasien 6 Membangun harapan pasien 6 Membangun harapan pasien
hanya melakukan 1 diantara 4 hanya melakukan 2 diantara 4 melakukan lengkap
1 Mengucapkan basmallah 1 Mengucapkan basmallah 1 Mengucapkan basmallah
2 Mengucapkan salam islami 2 Mengucapkan salam islami 2 Mengucapkan salam islami
INSTRUMEN PENILAIAN PF OBSGIN & BREAKING BAD NEWS
Tidak melakukan
pemeriksaan
obsgin
Tidak
menyampaikan
berita buruk
Pemeriksaan
fisik Obsgin
Hanya melakukan minimal 2 atau lebih
tetapi dengan cara salah
Melakukan dengan benar 3-4 Melakukan dengan benar 5-6
3
Profesionalis-me
& dokter muslim
tidak melakukan 1
0 1 2 3
Hanya melakukan minimal 2 atau lebih
tetapi dengan cara salah
Melakukan dengan benar 3-4 Melakukan dengan benar 5-6
Tidak melakukan
anamnesis
Menanyakan minimal 2 diantara 5: Menanyakan 3-4 diantara 5: Menanyakan semua
2
Breaking bad
news /
menyampaikan
berita buruk
3
Anamnesis
3
Menjelaskan tindakan yang akan
dilakukan
3
Menjelaskan tindakan yang akan
dilakukan
3
Menjelaskan tindakan yang akan
dilakukan
4
Membersikan tangan sebelum dan
sesudah tindakan
4
Membersikan tangan sebelum dan
sesudah tindakan
4
Membersikan tangan sebelum dan
sesudah tindakan
5 Mengucapkan hamdallah 5 Mengucapkan hamdallah 5 Mengucapkan hamdallah
GLOBAL RATING: 1.TIDAK LULUS 2. BORDERLINE 3. LULUS 4. OUTSTANDING
Profesionalis-me
& dokter muslim
tidak melakukan 1
Komponen
yang dinilai
1 Persiapan alat dan bahan 1
2
Mengenal jarum dan benang untuk
penjahitan luka
2
3 Mencukur rambut 3
4 Mencuci tangan& memakai sarung tangan 4
5
Desinfeksi tepi luka : povidon iodin lanjut
dengan alkohol
5
6 Memasang duk steril 6
7 Anestesi lokal 7
8 Mencuci luka dengan NaCl 8
9 Membuang jaringan mati 9
10 Mencuci kembali luka dengan NaCl 10
11 Melakukan penjahitan luka 11
12 Menutup luka 12
1
Identitas dokter : nama, alamat, tempat dan
tanggal penulisan resep
1
2 Resep 2
R/ tab amoxicillin 500 mg No. XV R/
S 3 dd tab 1
R/ tab paracetamol 500 mg No X R/
S 3 dd tab 1
3 Nama dan usia pasien 3
hanya melakukan 2 diantara 5
1 Mengucapkan basmallah 1
2 Mengucapkan salam islami 2
3 Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan 3
4
Membersikan tangan sebelum dan sesudah
tindakan
4
5 Mengucapkan hamdallah 5
GLOBAL RATING : 2. BORDERLINE
0 1 2
Tidak melakukan
Profesionalis-
me & dokter
muslim
Melakukan kurang dari 5 atau lebih dari 5 tapi
tidak memperhatikan prinsip asepsis
Melakukan 5-10 dengan memperhatikan prinsip
asepsis
1.TIDAK LULUS
INSTRUMEN PENILAIAN SUTURING
Tidak melakukan tindakan
suturing
Tidak menulis resep
menulis resep obat benar, tapi identitas dokter
dan pasien tidak lengkap
menulis resep obat salah, atau hanya identitas
dokter dan pasien yang benar
Resep
Tindakan
suturing
Bobot Skore
Persiapan alat dan bahan 1 Persiapan alat dan bahan
Mengenal jarum dan benang untuk
penjahitan luka
2
Mengenal jarum dan benang untuk
penjahitan luka
Mencukur rambut 3 Mencukur rambut
Mencuci tangan& memakai sarung tangan 4 Mencuci tangan& memakai sarung tangan
Desinfeksi tepi luka : povidon iodin lanjut
dengan alkohol
5
Desinfeksi tepi luka : povidon iodin lanjut
dengan alkohol
Memasang duk steril 6 Memasang duk steril
Anestesi lokal 7 Anestesi lokal
Mencuci luka dengan NaCl 8 Mencuci luka dengan NaCl
Membuang jaringan mati 9 Membuang jaringan mati
Mencuci kembali luka dengan NaCl 10 Mencuci kembali luka dengan NaCl
Melakukan penjahitan luka 11 Melakukan penjahitan luka
Menutup luka 12 Menutup luka
Identitas dokter : nama, alamat, tempat dan
tanggal penulisan resep
1
Identitas dokter : nama, alamat, tempat dan
tanggal penulisan resep
Resep 2 Resep
tab amoxicillin 500 mg No. XV R/ tab amoxicillin 500 mg No. XV
S 3 dd tab 1 S 3 dd tab 1
tab paracetamol 500 mg No X R/ tab paracetamol 500 mg No X
S 3 dd tab 1 S 3 dd tab 1
Nama dan usia pasien 3 Nama dan usia pasien
hanya melakukan 3 diantara 5 melakukan lengkap
Mengucapkan basmallah 1 Mengucapkan basmallah
Mengucapkan salam islami 2 Mengucapkan salam islami
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan 3 Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
Membersikan tangan sebelum dan sesudah
tindakan
4
Membersikan tangan sebelum dan sesudah
tindakan
Mengucapkan hamdallah 5 Mengucapkan hamdallah
Melakukan lengkap dengan memperhatikan
prinsip asepsis
1
2
Melakukan 5-10 dengan memperhatikan prinsip
asepsis
3. LULUS 4. OUTSTANDING
INSTRUMEN PENILAIAN SUTURING
menulis resep obat benar, tapi identitas dokter
dan pasien tidak lengkap
menulis resep obat benar dan lengkap
3
3
3
Komponen yang
dinilai
1 Informasi tentang diri klien 1
2
Meyakinkan klien bahwa semua
informasi bersifat rahasia
2
3 Mencari tahu kebutuhan klien 3
4
Pengetahuan klien tentang metode
kontrasepsi
4
5
Memberikan informasi yang
dibutuhkan
5
6
Menanyakan kembali hal-hal yang
belum dimengerti
6
7
Menjelaskan keuntungan dan
kerugian serta konsekuensi dari
setiap pilihan kontrasepsi
7
8
Membantu klien untuk membuat
keputusan
8
9 Melakukan penapisan klien 9
10 Membuat rencana tindak lanjut 10
11
Menjelaskan ketrampilan praktis
yang diperlukan
11
12 Menjadwalkan kunjungan ulang 12
1 Mempersiapkan alat 1
2
Memasukkan obat dan
menghilangkan udara
2
3
menentukan daerah yang akan
disuntik
3
4
Melakukan desinfeksi dengan
alkohol
4
5
Meregangkan kulit dan
menusukkan secara tegak lurus
5
6 Aspirasi dan menyuntikkan obat 6
7
Mencabut jarum dan menekan
bekas suntikan
7
hanya melakukan 2 diantara 5
1 Mengucapkan basmallah 1
2 Mengucapkan salam islami 2
3
Menjelaskan tindakan yang akan
dilakukan
3
4
Membersikan tangan sebelum dan
sesudah tindakan
4
5 Mengucapkan hamdallah 5
INSTRUMEN PENILAIAN KONSELING KB & INJEKSI IM
Profesionalisme
& dokter muslim
Tidak melakukan
Konseling KB
Menanyakan/melakukan <6 dari 12
poin
Menanyakan/melakukan 7-10 dari 12
poin
Tidak melakukan
Tindakan Injeksi
Intramuskular
Melakukan <3 atau > 3 dengan tidak
memperhatikan prinsip asepsis:
Melakukan 4- 5 dengan memperhatikan
prinsip asepsis:
0
Tidak melakukan
1 2
GLOBAL RATING : 2. BORDERLINE 1.TIDAK LULUS
Bobot Skore
Informasi tentang diri klien 1 Informasi tentang diri klien
Meyakinkan klien bahwa semua
informasi bersifat rahasia
2
Meyakinkan klien bahwa semua
informasi bersifat rahasia
Mencari tahu kebutuhan klien 3 Mencari tahu kebutuhan klien
Pengetahuan klien tentang metode
kontrasepsi
4
Pengetahuan klien tentang metode
kontrasepsi
Memberikan informasi yang
dibutuhkan
5
Memberikan informasi yang
dibutuhkan
Menanyakan kembali hal-hal yang
belum dimengerti
6
Menanyakan kembali hal-hal yang
belum dimengerti
Menjelaskan keuntungan dan
kerugian serta konsekuensi dari
setiap pilihan kontrasepsi
7
Menjelaskan keuntungan dan
kerugian serta konsekuensi dari
setiap pilihan kontrasepsi
Membantu klien untuk membuat
keputusan
8
Membantu klien untuk membuat
keputusan
Melakukan penapisan klien 9 Melakukan penapisan klien
Membuat rencana tindak lanjut 10 Membuat rencana tindak lanjut
Menjelaskan ketrampilan praktis
yang diperlukan
11
Menjelaskan ketrampilan praktis
yang diperlukan
Menjadwalkan kunjungan ulang 12 Menjadwalkan kunjungan ulang
Mempersiapkan alat 1 Mempersiapkan alat
Memasukkan obat dan
menghilangkan udara
2
Memasukkan obat dan
menghilangkan udara
menentukan daerah yang akan
disuntik
3
menentukan daerah yang akan
disuntik
Melakukan desinfeksi dengan
alkohol
4
Melakukan desinfeksi dengan
alkohol
Meregangkan kulit dan
menusukkan secara tegak lurus
5
Meregangkan kulit dan
menusukkan secara tegak lurus
Aspirasi dan menyuntikkan obat 6 Aspirasi dan menyuntikkan obat
Mencabut jarum dan menekan
bekas suntikan
7
Mencabut jarum dan menekan
bekas suntikan
hanya melakukan 3 diantara 5 melakukan lengkap
Mengucapkan basmallah 1 Mengucapkan basmallah
Mengucapkan salam islami 2 Mengucapkan salam islami
Menjelaskan tindakan yang akan
dilakukan
3
Menjelaskan tindakan yang akan
dilakukan
Membersikan tangan sebelum dan
sesudah tindakan
4
Membersikan tangan sebelum dan
sesudah tindakan
Mengucapkan hamdallah 5 Mengucapkan hamdallah
INSTRUMEN PENILAIAN KONSELING KB & INJEKSI IM
1
Menanyakan/melakukan 7-10 dari 12
poin
Menanyakan/melakukan lengkap 12
poin
3
Melakukan 4- 5 dengan memperhatikan
prinsip asepsis:
3
Melakukan lengkap dengan
memperhatikan prinsip asepsis:
2 3
3. LULUS 4. OUTSTANDING
Komponen
yang dinilai
1 Identitas 1
2 Keluhan utama 2
3 Riwayat Penyakit Sekarang : 3
Onset, frekuensi / intensitas, faktor
yg memperberat / memperingan,
kaitan sistem organ
4 Riwayat penyakit dahulu 4
5
Riwayat penyakit keluarga /
lingkungan / tempat kerja
5
6 Riwayat pengobatan 6
7 Kebiasaan / gaya hidup 7
1 Menyiapkan alat 1
2
Meraba vena dan memasang
tourniquet
2
3 Melakukan tindakan asepsis 3
4 Menusuk kulit 4
5 Melepas torniquet 5
6
Menyedot darah (melakukan pungsi
vena)
6
7
Menutup luka tusukan dengan kapas
beralkohol dan plester.
7
8
Memasukkan darah ke dalam botol
penampung (jarum dilepas darah
dialirkan di tepi tabung)
8
Melakukan 2 diantara 5
1 Mengucapkan basmallah 1
2 Mengucapkan salam islami 2
3
Menjelaskan tindakan yang akan
dilakukan
3
4
Membersikan tangan sebelum dan
sesudah tindakan
4
5 Mengucapkan hamdallah 5
GLOBAL RATING : 1.TIDAK LULUS 2. BORDERLINE
Pungsi vena
Melakukan < 5 atau > 5 dengan tidak
memperhatikan prinsip asepsis:
Melakukan 5-6 denganmemperhatikan
prinsip asepsis:
INSTRUMEN PENILAIAN ANAMNESIS UMUM DAN PUNGSI VENA
Tidak melakukan
Profesionalisme
& dokter muslim
Tidak melakukan
Anamnesis
Menanyakan minimal 3 diantara 7: Menanyakan 4-5 secara sistematis
Tidak melakukan
0 1 2
INSTRUMEN PENILAIAN ANAMNESIS UMUM DAN INFUS
Komponen
yang dinilai
1 Identitas 1
2 Keluhan utama 2
3 Riwayat Penyakit Sekarang : 3
Onset, frekuensi / intensitas, faktor
yg memperberat / memperingan,
kaitan sistem organ
4 Riwayat penyakit dahulu 4
5
Riwayat penyakit keluarga /
lingkungan / tempat kerja
5
6 Riwayat pengobatan 6
7 Kebiasaan / gaya hidup 7
1 Menyiapkan alat 1
2
memasang infus set pada botol
cairan infus dan memastikan tidak
ada gelembung
2
3
meraba vena dan memasang
torniquet
3
4 melakukan tindakan asepsis 4
5
fiksasi vena dan menusuk kulit
dengan venocath
5
6
mendorong masuk kanula dan
menyambutnya dengan infus set
6
7
melepaskan torniquet dan mengecek
aliran infus
7
8 mengatur kecepatan tetesan cairan 8
9
Memberi edukasi pada pasien
tentang perawatan infus
9
Melakukan 2 diantara 5
1 Mengucapkan basmallah 1
2 Mengucapkan salam islami 2
3
Menjelaskan tindakan yang akan
dilakukan
3
4
Membersikan tangan sebelum dan
sesudah tindakan
4
5 Mengucapkan hamdallah 5
GLOBAL RATING : 1.TIDAK LULUS 2. BORDERLINE
Menanyakan 4-5 dengan sistematis
0 1 2
Profesionalisme
& dokter muslim
Tidak melakukan
Pemasangan
kateter intravena
(infus)
Tidak melakukan
Melakukan < 5 atau > 5 dengan tidak
memperhatikan prinsip asepsis:
Melakukan 5-7 denganmemperhatikan
prinsip asepsis:
Anamnesis Tidak melakukan
Menanyakan minimal 3 diantara 7:
Bobot Skore
Identitas 1 Identitas
Keluhan utama 2 Keluhan utama
Riwayat Penyakit Sekarang : 3 Riwayat Penyakit Sekarang :
Onset, frekuensi / intensitas, faktor Onset, frekuensi / intensitas, faktor
yg memperberat / memperingan, yg memperberat / memperingan,
kaitan sistem organ kaitan sistem organ
Riwayat penyakit dahulu 4 Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit keluarga / lingkungan
/ tempat kerja
5
Riwayat penyakit keluarga /
lingkungan / tempat kerja
Riwayat pengobatan 6 Riwayat pengobatan
Kebiasaan / gaya hidup 7 Kebiasaan / gaya hidup
Menyiapkan alat 1 Menyiapkan alat
Meraba vena dan memasang
tourniquet
2
Meraba vena dan memasang
tourniquet
Melakukan tindakan asepsis 3 Melakukan tindakan asepsis
Menusuk kulit 4 Menusuk kulit
Melepas torniquet 5 Melepas torniquet
Menyedot darah (melakukan pungsi
vena)
6
Menyedot darah (melakukan pungsi
vena)
Menutup luka tusukan dengan kapas
beralkohol dan plester.
7
Menutup luka tusukan dengan kapas
beralkohol dan plester.
Memasukkan darah ke dalam botol
penampung (jarum dilepas darah
dialirkan di tepi tabung)
8
Memasukkan darah ke dalam botol
penampung (jarum dilepas darah
dialirkan di tepi tabung)
Melakukan 3 diantara 5 melakukan lengkap
Mengucapkan basmallah 1 Mengucapkan basmallah
Mengucapkan salam islami 2 Mengucapkan salam islami
Menjelaskan tindakan yang akan
dilakukan
3
Menjelaskan tindakan yang akan
dilakukan
Membersikan tangan sebelum dan
sesudah tindakan
4
Membersikan tangan sebelum dan
sesudah tindakan
Mengucapkan hamdallah 5 Mengucapkan hamdallah
3. LULUS 4. OUTSTANDING
3
3
Melakukan 5-6 denganmemperhatikan
prinsip asepsis:
Melakukan lengkap dengan
memperhatikan prinsip asepsis:
INSTRUMEN PENILAIAN ANAMNESIS UMUM DAN PUNGSI VENA
1
Menanyakan 4-5 secara sistematis Menanyakan 6-7 secara sistematis
3
2
INSTRUMEN PENILAIAN ANAMNESIS UMUM DAN INFUS
Bobot Skore
Identitas 1 Identitas
Keluhan utama 2 Keluhan utama
Riwayat Penyakit Sekarang : 3 Riwayat Penyakit Sekarang :
Onset, frekuensi / intensitas, faktor Onset, frekuensi / intensitas, faktor
yg memperberat / memperingan, yg memperberat / memperingan,
kaitan sistem organ kaitan sistem organ
Riwayat penyakit dahulu 4 Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit keluarga / lingkungan
/ tempat kerja
5
Riwayat penyakit keluarga /
lingkungan / tempat kerja
Riwayat pengobatan 6 Riwayat pengobatan
Kebiasaan / gaya hidup 7 Kebiasaan / gaya hidup
Menyiapkan alat 1 Menyiapkan alat
memasang infus set pada botol cairan
infus dan memastikan tidak ada
gelembung
2
memasang infus set pada botol
cairan infus dan memastikan tidak
ada gelembung
meraba vena dan memasang torniquet 3
meraba vena dan memasang
torniquet
melakukan tindakan asepsis 4 melakukan tindakan asepsis
fiksasi vena dan menusuk kulit dengan
venocath
5
fiksasi vena dan menusuk kulit
dengan venocath
mendorong masuk kanula dan
menyambutnya dengan infus set
6
mendorong masuk kanula dan
menyambutnya dengan infus set
melepaskan torniquet dan mengecek
aliran infus
7
melepaskan torniquet dan mengecek
aliran infus
mengatur kecepatan tetesan cairan 8 mengatur kecepatan tetesan cairan
Memberi edukasi pada pasien tentang
perawatan infus
9
Memberi edukasi pada pasien
tentang perawatan infus
Melakukan 3 diantara 5 melakukan lengkap
Mengucapkan basmallah 1 Mengucapkan basmallah
Mengucapkan salam islami 2 Mengucapkan salam islami
Menjelaskan tindakan yang akan
dilakukan
3
Menjelaskan tindakan yang akan
dilakukan
Membersikan tangan sebelum dan
sesudah tindakan
4
Membersikan tangan sebelum dan
sesudah tindakan
Mengucapkan hamdallah 5 Mengucapkan hamdallah
3. LULUS 4. OUTSTANDING
Menanyakan 4-5 dengan sistematis Menanyakan lengkap dan sistematis
2 3
1
3
Melakukan 5-7 denganmemperhatikan
prinsip asepsis:
Melakukan 8-9, urut dengan
memperhatikan prinsip asepsis:
3
Komponen yang
dinilai
Bobot Skore
1 Identitas 1 Identitas 1 Identitas
Keluhan utama (onset 2
minggu):
Keluhan utama (onset 2
minggu):
Keluhan utama (onset 2
minggu):
2 sedih, murung 2 sedih, murung 2 sedih, murung
3 kehilangan minat 3 kehilangan minat 3 kehilangan minat
4 mudah lelah 4 mudah lelah 4 mudah lelah
Keluhan tambahan: Keluhan tambahan: Keluhan tambahan:
5 gangguan tidur 5 gangguan tidur 5 gangguan tidur
6 gangguan makan 6 gangguan makan 6 gangguan makan
7 perasaan bersalah 7 perasaan bersalah 7 perasaan bersalah
8
perasaan rendah diri, tidak
berharga
8
perasaan rendah diri, tidak
berharga
8
perasaan rendah diri, tidak
berharga
9 sulit konsentrasi 9 sulit konsentrasi 9 sulit konsentrasi
10 gerak lambat, atau gelisah 10 gerak lambat, atau gelisah 10 gerak lambat, atau gelisah
11
keinginan menyakiti diri sendiri /
bunuh diri
11
keinginan menyakiti diri sendiri /
bunuh diri
11
keinginan menyakiti diri sendiri /
bunuh diri
1
Identitas dokter : nama, alamat,
tempat dan tanggal penulisan
resep
1
Identitas dokter : nama, alamat,
tempat dan tanggal penulisan
resep
1
Identitas dokter : nama, alamat,
tempat dan tanggal penulisan
resep
2 Resep 2 Resep 2 Resep
R/ tab amitriptyline 25mg No. XV R/ tab amitriptilin 25mg No. XV R/ tab amitriptilin 25mg No. XV
S 1 dd tab 1 S 1 dd tab 1 S 1 dd tab 1
atau atau atau
R/ Fluoxetine 20mg No. XV R/ Fluoxetine 20mg No. XV R/ Fluoxetine 20mg No. XV
s 1 dd tab 1 s 1 dd tab 1 s 1 dd tab 1
INSTRUMEN PENILAIAN ANAMNESIS PSIKIATRI DEPRESI
Tidak melakukan
anamnesis psikiatri
0 1 2 3
Anamnesis
Psikiatri
Hanya menanyakan 3-4 keluhan
tambahan, tanpa keluhan utama
Menanyakan 4-5 dari 11, minimal
salah satunya dari keluhan utama
Menanyakan 5- 6 dari 11, minimal
dua dari keluhan utama
3
3 Tidak menulis resep Menulis Resep
menulis resep obat salah, atau hanya
identitas dokter dan pasien yang
benar
menulis resep obat benar, tapi
identitas dokter dan pasien tidak
lengkap
menulis resep obat benar dan
lengkap
3 Nama dan usia pasien 3 Nama dan usia pasien 3 Nama dan usia pasien
hanya melakukan 1 diantara 4 hanya melakukan 2 diantara 4 melakukan lengkap
1 Mengucapkan basmallah 1 Mengucapkan basmallah 1 Mengucapkan basmallah
2 Mengucapkan salam islami 2 Mengucapkan salam islami 2 Mengucapkan salam islami
3 Bersikap empati 3 Bersikap empati 3 Bersikap empati
4
Mengucapkan hamdallah
4
Mengucapkan hamdallah
4
Mengucapkan hamdallah
GLOBAL RATING : 4. OUTSTANDING 3. LULUS 2. BORDERLINE 1.TIDAK LULUS
Profesionalisme &
dokter muslim
1
3
Tidak melakukan
Tidak menulis resep Menulis Resep
Komponen
yang dinilai
1 N olfaktorius : penghidu 1
2
N Opticus : refleks pupil langsung,
tes konfrontasi,
2
3
N Oculomotorius : refleks pupil tidak
langsung, gerakan otot mata medial,
superior, inferior
3
4
N Trochlearis : gerakan otot mata
obliq inferior
4
5
N transducens : gerakan otot mata
lateral
5
6
N trigeminus : sensibilitas dahi,
maxilla, mandibula, refleks kornea,
otot massater
6
7
N facialis : senyum, bersiul, dahi
berkerut, sensibilitas rasa
7
8
N glossopharyngeus : uvula, refleks
muntah
8
9
N acceccorius : otot trapezius dan
sternocleidomastoideus
9
10 N Hipoglossus : deviasi lidah 10
11 laporan hasil tiap pemeriksaan 11
Melakukan 2 diantara 5
1 Mengucapkan basmallah 1
2 Mengucapkan salam islami 2
3
Menjelaskan tindakan yang akan
dilakukan
3
4
Membersikan tangan sebelum dan
sesudah tindakan
4
5 Mengucapkan hamdallah 5
GLOBAL RATING : 1. TIDAK LULUS 2. BORDERLINE
INSTRUMEN PENILAIAN PEMERIKSAAN SARAF KRANIALIS
Tidak melakukan
Profesionali-sme
& dokter muslim
0 1 2
Pemeriksaan
saraf kranialis
Memeriksa < 5 dengan benar Memeriksa 5-7 dengan benar
Tidak melakukan
pemeriksaan saraf kranialis
Bobot Skore
N olfaktorius : penghidu 1 N olfaktorius : penghidu
N Opticus : refleks pupil langsung, tes
konfrontasi,
2
N Opticus : refleks pupil langsung, tes
konfrontasi,
N Oculomotorius : refleks pupil tidak
langsung, gerakan otot mata medial,
superior, inferior
3
N Oculomotorius : refleks pupil tidak
langsung, gerakan otot mata medial,
superior, inferior
N Trochlearis : gerakan otot mata obliq
inferior
4
N Trochlearis : gerakan otot mata obliq
inferior
N transducens : gerakan otot mata lateral 5 N transducens : gerakan otot mata lateral
N trigeminus : sensibilitas dahi, maxilla,
mandibula, refleks kornea, otot massater
6
N trigeminus : sensibilitas dahi, maxilla,
mandibula, refleks kornea, otot massater
N facialis : senyum, bersiul, dahi berkerut,
sensibilitas rasa
7
N facialis : senyum, bersiul, dahi berkerut,
sensibilitas rasa
N glossopharyngeus : uvula, refleks
muntah
8
N glossopharyngeus : uvula, refleks
muntah
N acceccorius : otot trapezius dan
sternocleidomastoideus
9
N acceccorius : otot trapezius dan
sternocleidomastoideus
N Hipoglossus : deviasi lidah 10 N Hipoglossus : deviasi lidah
laporan hasil tiap pemeriksaan 11 laporan hasil tiap pemeriksaan
Melakukan 3 diantara 5 melakukan lengkap
Mengucapkan basmallah 1 Mengucapkan basmallah
Mengucapkan salam islami 2 Mengucapkan salam islami
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan 3
Menjelaskan tindakan yang akan
dilakukan
Membersikan tangan sebelum dan
sesudah tindakan
4
Membersikan tangan sebelum dan
sesudah tindakan
Mengucapkan hamdallah 5 Mengucapkan hamdallah
3. LULUS 4. OUTSTANDING
INSTRUMEN PENILAIAN PEMERIKSAAN SARAF KRANIALIS
2 3
Memeriksa 5-7 dengan benar Memeriksa 8-11 dengan benar
Komponen
yang dinilai
Bobot Skore
1 Identitas 1 Identitas 1 Identitas
2 Keluhan utama 2 Keluhan utama 2 Keluhan utama
3 Riwayat Penyakit Sekarang : 3 Riwayat Penyakit Sekarang : 3 Riwayat Penyakit Sekarang :
Onset, frekuensi / intensitas, faktor Onset, frekuensi / intensitas, faktor Onset, frekuensi / intensitas, faktor
yg memperberat / memperingan, yg memperberat / memperingan, yg memperberat / memperingan,
kaitan sistem organ kaitan sistem organ kaitan sistem organ
4 Riwayat penyakit dahulu 4 Riwayat penyakit dahulu 4 Riwayat penyakit dahulu
5
Riwayat penyakit keluarga /
lingkungan / tempat kerja
5
Riwayat penyakit keluarga /
lingkungan / tempat kerja
5
Riwayat penyakit keluarga /
lingkungan / tempat kerja
6 Riwayat pengobatan 6 Riwayat pengobatan 6 Riwayat pengobatan
7 Kebiasaan / gaya hidup 7 Kebiasaan / gaya hidup 7 Kebiasaan / gaya hidup
1 Mempersiapkan alat 1 Mempersiapkan alat 1 Mempersiapkan alat
2
Mencuci tangan dan memakai sarung
tangan
2
Mencuci tangan dan memakai
sarung tangan
2
Mencuci tangan dan memakai sarung
tangan
3 Membersihkan gland penis 3 Membersihkan gland penis 3 Membersihkan gland penis
4 Menutup genital dengan duk 4 Menutup genital dengan duk 4 Menutup genital dengan duk
5 Memberi pelumas pada kateter 5 Memberi pelumas pada kateter 5 Memberi pelumas pada kateter
6
Memegang penis dengan tangan kiri
dan menegakkannya.
6
Memegang penis dengan tangan kiri
dan menegakkannya.
6
Memegang penis dengan tangan kiri
dan menegakkannya.
7
Memasukkan kateter ke dalam uretra
15 25cm sampai urin keluar
7
Memasukkan kateter ke dalam
uretra 15 25cm sampai urin keluar
7
Memasukkan kateter ke dalam uretra
15 25cm sampai urin keluar
8 masukan kateter kurang lebih 2,5cm 8 masukan kateter kurang lebih 2,5cm 8 masukan kateter kurang lebih 2,5cm
9
Memasukkan NaCl 0,9% 15 ml untuk
mengembangkan balon
9
Memasukkan NaCl 0,9% 15 ml
untuk mengembangkan balon
9
Memasukkan NaCl 0,9% 15 ml untuk
mengembangkan balon
10
Menyambungkan kateter dengan
urine bag
10
Menyambungkan kateter dengan
urine bag
10
Menyambungkan kateter dengan
urine bag
11 Memfiksasi kateter 11 Memfiksasi kateter 11 Memfiksasi kateter
INSTRUMEN PENILAIAN ANAMNESIS UMUM DAN KATETER
0 1 2 3
3
Pemasangan
kateter laki-
laki
Tidak melakukan
Melakukan dengan benar minimal 4 atau
> 4 tapi tidak memperhatikan prinsip
asepsis
Melakukan dengan benar 5- 8, dengan
memperhatikan prinsip asepsis
Melakukan dengan benar 9-11, urut dan
dengan memperhatikan prinsip asepsis
3
Anamnesis
Tidak melakukan
anamnesis
Menanyakan minimal 3 diantara 7: Menanyakan 4-5 dengan sistematis Menanyakan lengkap dan sistematis
hanya melakukan 1 diantara 4 hanya melakukan 2 diantara 4 melakukan lengkap
1 Mengucapkan basmallah 1 Mengucapkan basmallah 1 Mengucapkan basmallah
2 Mengucapkan salam islami 2 Mengucapkan salam islami 2 Mengucapkan salam islami
3
Menjelaskan tindakan yang akan
dilakukan
3
Menjelaskan tindakan yang akan
dilakukan
3
Menjelaskan tindakan yang akan
dilakukan
4
Membersikan tangan sebelum dan
sesudah tindakan
4
Membersikan tangan sebelum dan
sesudah tindakan
4
Membersikan tangan sebelum dan
sesudah tindakan
5 Mengucapkan hamdallah 5 Mengucapkan hamdallah 5 Mengucapkan hamdallah
GLOBAL RATING : 2. BORDERLINE 3. LULUS 4. OUTSTANDING
Profesionalis
me & dokter
muslim
Tidak melakukan 1
1. TIDAK LULUS
Komponen yang
dinilai
1
Menjelaskan tindakan yang
akan dilakukan
1
Menjelaskan tindakan yang akan
dilakukan
1
2
Membersikan tangan sebelum
dan sesudah tindakan
2
Membersikan tangan sebelum
dan sesudah tindakan
2
3
Melakukan inspeksi dan palpasi
leher
3
Melakukan inspeksi dan palpasi
leher
3
4
Meminta pasien buka mulut dan
menekan 2/3 bagian lidah
dengan spatula
4
Meminta pasien buka mulut dan
menekan 2/3 bagian lidah
dengan spatula
4
5
Melakukan pemeriksaan
laryngoskopi indirek
5
Melakukan pemeriksaan
laryngoskopi indirek
5
6
Melaporkan hasil pemeriksaan
(uvula, arkus faring, tonsil, faring
dan laring)
6
Melaporkan hasil pemeriksaan
(uvula, arkus faring, tonsil, faring
dan laring)
6
1
Identitas dokter : nama, alamat,
tempat dan tanggal penulisan
resep
1
Identitas dokter : nama, alamat,
tempat dan tanggal penulisan
resep
1
2 Resep 2 Resep 2
R/ cap cephadroxil 500 mg No. X R/ cap cephadroxil 500 mg No. X R/
S 2 dd cap 1 S 2 dd cap 1
R/ tab ibuprofen 200 mg No X R/ tab ibuprofen 200 mg No X R/
S 3 dd tab 1 S 3 dd tab 1
3 Nama dan usia pasien 3 Nama dan usia pasien 3
hanya melakukan 1 diantara 4 hanya melakukan 1 diantara 4
1 Mengucapkan basmallah 1 Mengucapkan basmallah 1
2 Mengucapkan salam islami 2 Mengucapkan salam islami 2
3
Melakukan pemeriksaan yang
nyaman untuk pasien
3
Melakukan pemeriksaan yang
nyaman untuk pasien
3
4 Mengucapkan hamdallah 4 Mengucapkan hamdallah 4
GLOBAL RATING : 1.TIDAK LULUS 2. BORDERLINE 3. LULUS
Profesionalis-me
& dokter muslim
Tidak
melakukan
Resep
Tidak menulis
resep
menulis resep obat salah, atau
hanya identitas dokter dan pasien
menulis resep obat benar, tapi
identitas dokter dan pasien tidak
menulis resep obat benar dan lengkap
INSTRUMEN PENILAIAN PF THT DAN RESEP
0 1 2 3
Pemeriksaan
THT
Tidak
melakukan
pemeriksaan
Minimal 2 dilakukan dengan benar Minimal 4 dilakukan dengan benar Melakukan semua dengan benar
Bobot Skore
Menjelaskan tindakan yang akan
dilakukan
Membersikan tangan sebelum dan
sesudah tindakan
Melakukan inspeksi dan palpasi
leher
Meminta pasien buka mulut dan
menekan 2/3 bagian lidah dengan
spatula
Melakukan pemeriksaan
laryngoskopi indirek
Melaporkan hasil pemeriksaan
(uvula, arkus faring, tonsil, faring
dan laring)
Identitas dokter : nama, alamat,
tempat dan tanggal penulisan resep
Resep
cap cephadroxil 500 mg No. X
S 2 dd cap 1
tab ibuprofen 200 mg No X
S 3 dd tab 1
Nama dan usia pasien
hanya melakukan 1 diantara 4
Mengucapkan basmallah
Mengucapkan salam islami
Melakukan pemeriksaan yang
nyaman untuk pasien
Mengucapkan hamdallah
4. OUTSTANDING
1
3
3
menulis resep obat benar dan lengkap
INSTRUMEN PENILAIAN PF THT DAN RESEP
3
Melakukan semua dengan benar