Hepatitis, Abses Hati, dan Kanker Hati

Leonirma Tengguna
D4 / 102009197
Email: miss_leonirma@yahoo.com
Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Arjuna Utara No. 6, Jakarta 11510
2011


I. Pendahuluan
Hati adalah salah satu organ terpenting dan terbesar dalam tubuh kita yang
terletak di perut kanan atas. Organ ini memiliki berbagai fungsi yang sangat
berpengaruh untuk kelangsungan metabolisme tubuh. Bila hati mengalami
masalah, hal ini dapat sangat mempengaruhi hampir semua organ di tubuh.
Pada skenario kali ini, diceritakan mengenai seorang pria berusia 50 tahun
yang memeriksakan dirinya ke dokter karena badannya lesu dan lemah. Penderita
tidak pernah menggunakan narkoba suntikan, tetapi pernah mendapat transfusi 25
tahun lalu sewaktu menjalani pembedahan dan 10 tahun lalu pernah mendapat
imunisasi hepatitis B. Pada pemeriksaan tidak tampak adanya ikterus, suhu tubuh
37
o
C, nadi 78x/menit, tekanan darah 120/80 mmHg, hati teraba membesar 1 jari
bawah arcus costae, uji fungsi hati (SGOT, SGPT, gamma GT) meningkat.
Serologi HbsAg (-), antiHbs (+), antiHbc (-), antiHAV (-), antiHCV (+).
Makalah ini berisikan berbagai penjelasan mengenai tiga kelainan utama
hati, antara lain hepatitis, abses hati, dan hepatomegali. Diharapkan makalah ini
memberikan pengetahuan yang lebih dalam kepada pembaca mengenai kelainan-
kelainan tersebut.

II. Tujuan Penulisan
Makalah ini bertujuan untuk memberikan pengetahuan lebih kepada
pembaca mengenai virus hepatitis, carsinoma hepar, dan abses hepar.

III. Anamnesis
Anamnesis yang dilakukan adalah auto anamnesis. Dokter akan
menanyakan beberapa pertanyaan kepada pasien secara langsung. Anamnesis ini
bertujuan untuk mengetahui dengan lebih jelas penyakit yang diderita oleh pasien
tersebut. Adapun pertanyaan-pertanyaan tersebut, antara lain:
1
1. Apakah pasien mengalami demam, mual, muntah, lelah, lemas, nyeri otot,
dan sakit kepala?
2. Apakah pasien mengalami penurunan nafsu makan sampai dengan
penurunan berat badan?
3. Apakah kulit pasien kuning (ikterus)?
4. Adakah sakit perut di kuadran kanan atas?
5. Adakah bengkak (edema) di kaki, perut membuncit (asites), dan gatal-
gatal?
6. Apakah urin pasien berwarna gelap seperti air teh dan tinja seperti
dempul/putih?
7. Apakah pasien pernah memiliki riwayat kontak dengan penderita
hepatitis?
8. Apakah pasien pernah menggunakan obat-obatan yang hepatotoksik?

IV. Pemeriksaan
A. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum sebagian besar tampak sakit ringan.
Selain itu, terdapat pula ikterik yang terlihat pada kulit dan sclera, nyeri
tekan di daerah hati, serta hepatomegali. Pada hepatomegali, perlu
dilakukan penilaian terhadap tepi, permukaan, dan konsistensinya.
1

B. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan yang dilakukan adalah uji fungsi hati, yang meliputi:
2
Pengukuran bilirubin total, serta kadar bilirubin terkonjugasi dan
tidak terkonjugasi. Pada penyakit hati, kadar bilirubin dapat
meningkat dengan berbagai kombinasi.
Pengukuran enzim-enzim hati, terutama glutamat piruvat
transaminase serum (SGPT), glutamat oksaloasetat transaminase
serum (SGOT), dan fosfatase alkali. Kadar enzim-enzim ini
meningkat pada penyakit hati.
Pengukuran konsentrasi protein plasma. Kadar menurun pada
penyakit hati.
Pengukuran waktu protrombin (uji koagulasi). Karena koagulasi
bergantung pada faktor-faktor pembekuan yang dibentuk oleh hati,
maka pada penyakit hati waktu protrombin dapat memanjang.
Ultrasonografi, computed tomography (CT), dan magnetic
resonance imaging (MRI) dapat memperlihatkan adanya defek
struktural atau batu pada saluran atau kandung empedu.
Biopsi hati memungkirkan kita mengamati secara langsung jaringan
untuk mencari tanda-tanda infeksi, penimbunan lemak atau fibrosis,
atau kanker.

V. Diagnosis Banding
Hepatitis
Abses hati
Kanker hati

HEPATITIS


I. Definisi.
3

Hepatitis adalah peradangan hati. Terdapat berbagai jenis hepatitis dengan
gejala dan tanda masing-masing hepatitis yang serupa. Cara penularan dan
hasil akhirnya (apabila penyebabnya virus) mungkin berbeda.


II. Etiologi.
3

Dua penyebab utama hepatitis adalah penyebab virus dan penyebab non virus.
Virus merupakan penyebab tersering pada hepatitis.
Hepatitis virus dapat dibagi ke dalam hepatitis A, B, C, D, E dan G.
Hepatitis non virus disebabkan oleh agen bakteri, cedera oleh fisik
atau karena bahan kimia.

III. Jenis-jenis Hepatitis.
2,4

Beberapa virus diketahui dapat menginfeksi hepatosit, termasuk hepatitis A,
hepatitis B, hepatitis C, hepatitis D, hepatitis E, dan hepatitis G.


H
e
p







Gambar 1. Morfologi virus hepatitis.
5
HGV
Hepatitis A (HAV)
- Dahulu disebut hepatitis infeksiosa.
- Virus penyebab merupakan anggota keluarga Picornavirus RNA
untaian tunggal, kecil, tidak ber-enveloped, dengan kapsid
ikosahedral berdiameter 27 nm.
- Ditularkan terutama melalui kontaminasi fecal-oral akibat
higiene yang buruk atau makanan yang tercemar.
- Virus kadang ditularkan melalui darah dengan masa tunas adalah
antara 4 dan 6 minggu.
- Pengidap penyakit ini dapat menular sampai 2 minggu sebelum
gejala muncul.
- Infeksi akut ditandai dengan IgM antiHAV di serum. IgG
tampak ketika IgM menurun (dalam dua bulan) dan dapat
menetap selama bertahun-tahun, membentuk imunitas.
- Penyakit biasanya berlangsung sekitar empat bulan setelah
pajanan.
- Tidak terbentuk (carrier), di mana individu tetap menular selama
periode waktu tertentu setelah penyakit akut mereda, dan tidak
terjadi stadium fulminan setelah penyakit akut.

Hepatitis B (HBV)
- Kadang disebut hepatitis serum.
- Bersifat serius dan biasanya menular melalui kontak dengan
darah yang mengandung virus.
- Ditularkan melalui hubungan kelamin, dan dapat ditemukan di
dalam semen dan cairan tubuh lainnya.
- Masa tunas lama, antara 1 dan 7 bulan dengan awitan rata-rata 1-
2 bulan.
- Sekitar 5-10% orang dewasa yang terjangkit HBV akan
mengalami hepatitis kronik dan terus mengalami peradangan hati
selama lebih dari enam bulan.
- Hepatitis kronik dapat bersifat progresif lambat atau fulminan
yang menyebabkan nekrosis hati, sirosis, kegagalan hati, dan
kematian.
- Individu yang terinfeksi HBV juga dapat menjadi pembawa yang
menetap sehingga akan menularkan penyakitnya tanpa
memperlihatkan gejala-gejala sakit. Yang terutama cenderung
menjadi pembawa adalah mereka yang terinfeksi semasa bayi
dan individu dengan imunosupresi.
- Penyebabnya adalah virus DNA untai ganda yang disebut
partikel Dane dari family Hepadnavirus.
- Antigen yang biasanya dihasilkan pertama kali oleh antigen
permukaan di selubung virus yang disebut HBsAg. Identifikasi
antigen ini, atau DNA hepatitis itu sendiri di dalam serum,
bersifat diagnostik untuk infeksi hepatitis B aktif.
- Sebagian antibodi HBV menetap seumur hidup setelah pasien
pulih dari penyakitnya.
- Apabila seseorang terus mengidap hepatitis B seperti
diperlihatkan oleh menetapnya HBsAg, maka orang tersebut
dapat mengalami hepatitis kronik. Pada hepatitis kronik tidak
dijumpai antibodi terhadap HBsAg.

(1) (2)
Gambar 2. Kurva perjalanan hepatitis akut (1) dan hepatitis kronik (2).
6
Petanda serum:
HBsAg yang muncul sebelum timbul gejala, dengan puncak ketika
penyakit jelas terlihat (overt) dan menurun setelah beberapa bulan,
merupakan petanda infeksi aktif. HBeAg, HBV-DNA, dan DNA
polimerase muncul segera setelah HBsAg, sebelum masa awitan
penyakit akut. HBeAg biasanya menurun dalam beberapa minggu,
apabila menetap menunjukkan kemungkinan perkembangan ke arah
kronik. IgM anti-HBc biasanya merupakan antibodi pertama yang
muncul, diikuti segera oleh anti-HBe. Lalu IgG anti-HBc perlahan-
lahan menggantikan IgM. Anti-HBs menandai berakhirnya penyakit
akut dan menetap beberapa tahun, sehingga membentuk kekebalan.
Pada mutan virus hepatitis B yang tidak mengekspresikan HBeAg
serum, ketidakmampuan membentuk anti HBeAb beresiko terjadinya
penyakit yang lebih fulminan.

Hepatitis C (HCV)
- Merupakan virus penyebab hepatitis dengan cara penularan sama
seperti HBV, terutama melalui transfusi darah.
- Merupakan virus RNA untai tunggal yang kecil, ber-enveloped,
dari keluarga flavi/pesti virus, berdiameter 30-60 nm.
- Kelompok resiko terutama adalah penderita hemophilia, pecandu
obat-obatan intravena, penderita hemodialisis, dan homoseksual.
- Penularan secara seksual tidak ada atau jarang.
- Masa inkubasi yaitu 2-26 minggu. Rata-rata 6-12 minggu.
- Virus ini juga dapat menimbulkan keadaan kronik dengan resiko
kanker hati.
- HCV sulit dieliminasi dari suplai darah komersial.
- Walaupun antibodi terhadap HCV dapat diukur, tetapi terdapat
cukup banyak waktu jeda antara saat pasien yang mengidap
penyakit ini menular dan saat pasien tersebut mulai membentuk
antibodi.
- Petanda serum:
HCV-RNA dapat dideteksi dalam darah pada 1-3 minggu infeksi
aktif dan pada banyak orang dapat menetap meskipun ada
antibody yang menetralkan. Peningkatan episodic transaminase
serum terjadi pada keadaan kronik. Peningkatan titer IgG anti-
HCV setelah infeksi aktif tidak menunjukkan imunitas yang
efektif, baik untuk melawan reaktivasi yang endogen maupun
melawan strain HCV baru.

Hepatitis D (HDV)
- Disebut hepatitis delta dan merupakan virus RNA kecil yang
dapat menyebabkan infeksi hanya bila diselubungi
(encapsulated) oleh HBsAg. Karena itu, infeksi virus hepatitis D
dapat terjadi bila terdapat infeksi virus hepatitis B yang
bersamaan.
a. Koinfeksi akut oleh virus hepatitis D dan virus hepatitis B
menyebabkan hepatitis ringan sampai fulminan.
b. Superinfeksi, yaitu infeksi oleh HDV yang timbul belakangan
pada individu yang mengidap infeksi kronik HBV. Hal ini
menyebabkan konversi penyakit kronik ringan menjadi
fulminan atau menjadi penyakit kronik yang berakhir dengan
sirosis.
- Cara penularan sama dengan HBV dengan resiko tinggi pada
pecandu obat dan pria homoseksual.
- Antigen dan antibodi HDV dapat diperiksa pada donor darah.

Hepatitis E (HEV)
- Merupakan Calicivirus RNA untaian tunggal, tidak ber-envelope,
dan berdiameter 32-34 nm.
- Terutama ditularkan melalui ingesti air yang tercemar.
- Masa inkubasi rata-rata enam minggu.
- Tidak menimbulkan keadaan pembawa (carrier) atau
menyebabkan hepatitis kronik.
- Dapat terjadi hepatitis fulminan yang menyebabkan kegagalan
hati dan kematian.
- Terdapat antigen HEV (HEV Ag) di sel hati selama infeksi aktif.
- Saat ini belum tersedia pemeriksaan untuk HEV.

Hepatitis G (HGV)
- Merupakan virus RNA dari famili Flavivirus.
- Belum jelas hubungannya dengan penyakit hati tetapi dapat
menyebabkan infeksi kronik puluhan tahun.
- 60-70% sembuh sendiri dengan antibodi yang positif.
- Penularan melalui hubungan seksual dan darah.
- Diduga mempengaruhi replikasi HIV.

IV. Epidemiologi dan Faktor Resiko.
7

Hepatitis A
- Sering pada anak dan dewasa muda
- Endemisitas tinggi di negara berkembang
- Faktor resiko meliputi paparan pada:
a. Pusat perawatan sehari untuk anak bayi dan anak balita
b. Institusi untuk developmentally disadvantadge
c. Bepergian ke negara berkembang
d. Perilaku seks-oral
e. Pemakaian IVDU (Intravenous Drug Use) bersama.
Hepatitis B
- Sering pada dewasa muda, bayi, dan balita
- Sebanyak 1,5% dewasa, 90% neonatus, dan 50% bayi akan
berkembang menjadi hepatitis kronik, sirosis, dan kanker hati
- Faktor resiko antara lain:
a. Donor darah
b. IVDU
c. Transmisi seksual
d. Pekerja kesehatan
e. Penggunaan bersama benda yang tajam, dan sebagainya.
Hepatitis C
- Dapat menginfeksi semua umur, tetapi dewasa lebih sering.
- Viremia yang berkepanjangan dan infeksi yang persisten umum
dijumpai (55%-85%)
- Prevalensi serologi lampau atau infeksi yang sedang berlangsung
sebanyak 1,8% di USA.
- Distribusi geografi luas
- Faktor resiko antara lain:
a. Donor darah
b. IVDU
Hepatitis D
- Semua umur (hampir sama dengan HBV)
- Endemis di Mediterania, Semenanjung Balkan, dan bagian Eropa
bekas Rusia.
- Insiden berkurang dengan adanya pemakaian vaksin.
- Faktor resiko antara lain:
a. IVDU
b. Homoseksual atau biseksual
c. Donor darah
Hepatitis E
- Sering pada dewasa muda (20-40 tahun)
- Distribusi luas dalam bentuk epidemi dan endemi
- Sering pada negara berkembang
- Faktor resiko antara lain:
a. Imigran baru pada daerah endemic
b. Orang yang kembali dari perjalanan panjang
Hepatitis G
Di Amerika HGV terdapat pada 2% donor acak, 15% pada darah
donor dengan HCV, 35% pada darah donor dengan HIV.

V. Patologi.
8

Secara mikroskopik, terlihat degenerasi sel parenkim yang menyeluruh,
dengan nekrosis hepatosit, suatu reaksi peradangan lobuler yang difus, serta
kerusakan pada rangkaian sel hati. Perubahan parenkim ini diikuti oleh
hyperplasia sel retikuloendotelial (Kuppfer), infiltrasi sel periportal oleh sel
mononuklir, dan degenerasi sel. Daerah nekrosis yang terbatas, dengan
penggelembungan yang asidofilik sering terlihat. Kemudian, dalam
perjalanan penyakit, terjadi penimbunan makrofag yang mengandung
lipofusin di dekat hepatosit yang berdegenerasi.
Gangguan pada saluran empedu atau sumbatan ekskresi empedu
dapat terjadi setelah pembesaran sel-sel hati atau nekrosis. Preservasi
kerangka retikulum memungkinkan regenerasi hepatosit, sehingga susunan
lobus hati yang sangat teratur dapat menjadi utuh kembali. Jaringan hati
yang rusak biasanya dapat pulih kembali dalam 8-12 minggu.
Lesi awal pada 5-15% penderita adalah nekrosis hati yang merata
(sambung menyambung) dengan gangguan regenerasi, sehingga
mengakibatkan runtuhnya stroma. Timbulnya lesi ini pada penderita di atas
usia 40 tahun sering menandai suatu keadaan klinik yang gawat dan menuju
pada fibrosis, sirosis, dan kematian.

VI. Manifestasi Klinis
Gambaran klinis hepatitis virus dapat berkisar dari asimtomatik sampai
penyakit yang mencolok, kegagalan hati, dan kematian. Terdapat tiga
stadium pada semua jenis hepatitis, antara lain:
2
1. Stadium prodromal
Disebut juga periode praikterus, dimulai setelah periode masa tunas
virus selesai dan pasien mulai memperlihatkan tanda-tanda penyakit.
Individu akan sangat infeksius pada stadium ini. Antibodi terhadap
virus biasanya belum dijumpai. Stadium ini berlangsung 1-2 minggu
dan ditandai oleh:
Malaise umum
Rasa lelah
Gejala-gejala infeksi saluran nafas atas
Myalgia (nyeri otot)
Keengganan terhadap sebagian besar makanan

2. Stadium ikterus
Merupakan stadium kedua yang dapat berlangsung 2-3 minggu atau
lebih. Pada sebagian besar orang stadium ini ditandai oleh timbulnya
ikterus. Manifestasi lainnya antara lain:
Memburuknya semua gejala pada stadium prodromal
Pembesaran dan nyeri hati
Splenomegali
Mungkin gatal (pruritus) di kulit

3. Stadium pemulihan (periode konvalensensi)
Merupakan stadium ketiga dan biasanya timbul dalam empat bulan
untuk hepatitis B dan C, dan dalam 2-3 bulan untuk hepatitis A.
Selama periode ini:
Gejala-gejala mereda, termasuk ikterus
Nafsu makan memulih

VII. Komplikasi.
2

Komplikasi hepatitis adalah timbulnya hepatitis kronik yang terjadi apabila
individu terus memperlihatkan gejala dan antigen virus menetap lebih dari
enam bulan. Gambaran klinis hepatitis kronik atau fulminan mungkin
mencakup gambaran kegagalan hati tersebut, dengan kematian timbul dalam
satu minggu sampai beberapa tahun kemudian.

VIII. Penatalaksanaan.
2

Pengobatan hepatitis virus terutama bersifat suportif dan mencakup:
Istirahat sesuai keperluan
Pendidikan mengenai menghindari pemakaian alkohol atau obat lain
Pendidikan mengenai cara penularan kepada mitra seksual dan anggota
keluarga
Keluarga dari pasien hepatitis ditawarkan untuk menerima gama
globulin murni yang spesifik terhadap HAV atau HBV, yang dapat
memberikan imunitas pasif terhadap infeksi. Imunitas ini bersifat
sementara.
Baru-baru ini FDA memberikan izin untuk pemberian suatu vaksin
hepatitis A. vaksin ini dibuat dari virus hepatitis inaktif. Penelitian-
penelitian menunjukkan bahwa vaksin ini 90% efektif setelah
pemberian satu dosis.
Tersedia vaksin untuk HBV. Karena sifat virus yang sangat menular
dan berpotensi menyebabkan kematian, maka sangat dianjurkan bagi
semua individu yang masuk kelompok beresiko tinggi, termasuk para
pekerja kesehatan atau orang-orang yang terpajan ke produk darah,
divaksinasi. Yang juga dianjurkan untuk divaksinasi adalah orang-
orang yang beresiko terinfeksi virus, termasuk kaum homoseks dan
heteroseks yang aktif secara seksual, pecandu obat bius, dan bayi.
Vaksinasi terhadap HBV dihasilkan melalui penyuntikan
intramuskulus DNA rekombinan sebanyak tiga kali pada interval-
interval yang telah ditentukan. Dosis pertama dan kedua diberikan
terpisah satu bulan, ketiga diberikan enam bulan setelah dosis kedua.
Vaksinasi ini 85% efektif dalam membentuk kekebalan.

IX. Profilaksis.
2,4,9

Menjaga kebersihan (hygiene) dengan baik. Sebagai contoh, menjaga
kebersihan perorangan dengan baik, standar kualitas tinggi untuk
persediaan air publik dan pembuangan limbah saniter, serta sanitasi
lingkungan yang baik.
Pemberian vaksin atau imunisasi hepatitis A dan B.
Vaksin untuk HDV belum ada, tetapi imunisasi HBV juga mencegah
infeksi HDV.
Melakukan pengujian hepatitis B untuk wanita hamil. Bayi yang baru
lahir dari ibu yang terinfeksi HBV harus diberikan HBIG (Hepatitis B
Immune Globulin) dan vaksin dalam waktu 12 jam lahir.
Penggunaan alat kontrasepsi dalam berhubungan intim.
Tidak berbagi pakai peralatan pribadi yang mungkin terkontaminasi
darah penderita, seperti handuk, pisau cukur, dan sikat gigi.
Pertimbangkan resiko jika akan memasang tato atau menindik tubuh
karena ada kemungkinan alat-alat yang dipakai terkontaminasi HBV.
Tidak mendonorkan darah, organ, atau jaringan jika positif memiliki
HBV.
Pemeriksaan dan pengujian darah, plasma, organ, jaringan, dan air
mani donor
Sterilisasi memadai untuk bahan yang dapat digunakan kembali seperti
instrumen bedah gigi
Pengawasan terhadap jarum dan program pertukaran jarum suntik.

X. Prognosis
Prognosis hepatitis A sangat baik. Lebih dari 99% pasien dengan
hepatitis A sembuh sendiri. Hanya 0,1% pasien dengan hepatitis A
yang berkembang menjadi nekrosis akut fatal.
9

Pada hepatitis B, sebanyak 0,1% kasus adalah fatal karena nekrosis
hati akut, dan sampai 10% berkembang pada hepatitis kronis. Dari
jumlah tersebut, lebih dari 10% akan berkembang menjadi sirosis,
kanker hati, atau keduanya.
9

Hepatitis C memiliki prognosis yang lebih buruk daripada hepatitis B
karena sebanyak 33% kasus berkembang menjadi sirosis.
9

Prognosis hepatitis D dengan koinfeksi akut sangat baik. Untuk
hepatitis D dengan superinfeksi, prognosis bervariatif bergantung pada
seringnya mengonsumsi alkohol, keparahan HBV, komorbiditas
penyakit, dan usia.
10

Pada hepatitis E, tingkat kefatalan mencapai 0,1-1% kecuali pada
wanita hamil. Pada wanita hamil, tingkat kefatalan mencapai 20%.
9

Pada hepatitis G, penyakit ringan dan tidak berlangsung lama. Akan
tetapi, masih terdapat kemungkinan adanya kerusakan hati.
9


ABSES HATI


I. Definisi.
11

Abses hati merupakan infeksi pada hati yang disebabkan oleh infeksi
bakteri, parasit, jamur, maupun nekrosis steril yang bersumber dari sistem GIT.
Kelainan ini ditandai dengan proses supurasi dengan pembentukan pus, serta
terdiri dari jaringan hati nekrotik, sel inflamasi, dan sel darah dalam parenkim
hati. Abses hati dapat timbul pada keadaan defisiensi imun (lanjut usia,
imunosupresi, kemoterapi kanker disertai kegagalan sumsum tulang).

II. Epidemiologi.
4,11

Berdasarkan jenis kelamin, pria lebih banyak terinfeksi abses hati
dibandingkan wanita, di mana sebagian besar penderita menginjak usia dekade
keempat sampai kelima. Pada negara maju seperti Amerika, prevalensinya sangat
berbeda dibanding dengan negara-negara berkembang. Menurut penyebabnya,
abses hati pada negara maju dapat dirata-ratakan sebagai berikut:
1. Abses hati pyogenik yang disebabkan oleh lebih dari satu mikrobakteri,
terjadi sebanyak 80 % pada negara maju.
2. Amebiasis hati dengan penyebab utama Entamoeba hystolitica, terjadi
sebanyak 10% dari seluruh kasus abses hati.
3. Fungal abses dengan penyebab utama Candida spp., terjadi kurang dari 10%
kasus abses hati.

III. Etiologi dan Patogenesis.
4,11

Abses hati terbagi 2 secara umum, yaitu abses hati amebic (AHA) dan
abses hati piogenik (AHP atau Hepatic Abcess, Bacterial Liver Abcess).
a) Abses hati piogenik (AHP)
AHP tersebar di seluruh dunia, dan terbanyak di daerah tropis dengan
sanitasi kurang. Bakteri penyebab AHP antara lain:
Enterobacteriaceae
Microaerophilic streptococci
Anaerobic streptococci
Klebsiella pneumonia
Bacteroides spp.
Fusobacterium spp.
Staphylococcus aureus
Streptococcus milleri
Candida albicans
Aspergillus spp.
Actinomyces spp.
Eikenella corrodens
Yersinia enterolitica
Salmonella typhi
Brucella militensis
Fungal


Pada era pre-antibiotik, AHP terjadi akibat komplikasi apendisitis
bersamaan dengan pilephlebitis. Bakteri patogen melalui A. hepatica atau
sirkulasi vena portal masuk ke dalam hati, sehingga terjadi bakterimia
sistemik, atau menyebabkan komplikasi infeksi intraabdominal
(diverticulitis, peritonitis, dan infeksi post operasi).
Sedangkan saat era antibiotik, terjadi peningkatan insidensi AHP
akibat komplikasi dari sistem biliaris (kolangitis, kolesistitis). Hal ini
disebabkan makin tingginya angka harapan hidup dan makin banyak pula
lansia yang terinfeksi penyakit sistem biliaris ini. Selain itu, AHP juga bisa
disebabkan trauma, luka tusuk atau tumpul, dan kriptogenik. Adapun hal-
hal tersebut menyebabkan AHP melalui infeksi yang berasal dari:
1. Vena porta yaitu infeksi pelvis atau gastrointestinal, bisa
menyebabkan pileflebitis porta atau emboli septik.
2. Saluran empedu merupakan sumber infeksi tersering. Kolangitis
septik dapat menyebabkan penyumbatan saluran empedu seperti juga
batu empedu, kanker, striktura saluran empedu ataupun anomali
saluran empedu kongenital.
3. Infeksi langsung seperti luka penetrasi, fokus septik berdekatan
seperti abses perinefrik, kecelakaan lalu lintas.
4. Septisemia atau bakterimia akibat infeksi di tempat lain.
5. Kriptogenik tanpa faktor predisposisi yang jelas, terutama pada
organ lanjut usia.

b) Abses hati amebic (AHA)
AHA merupakan salah satu komplikasi amebiasis ekstraintestinal
yang paling sering terjadi di daerah tropis atau subtropis. Amebiasis hati
ini dapat terjadi berbulan atau tahun setelah terjadinya amebiasis intestinal
dan sekitar 50% amebiasis hati terjadi tanpa didahului riwayat disentri
amebiasis.
Penyebab utama amebiasis hati adalah Entamoeba hystolitica.
Hanya sebagian kecil individu yang terinfeksi E. hystolitica yang memberi
gejala amebiasis invasif, sehingga ada dugaan ada dua jenis E. hystolitica
yaitu strain patogen dan non patogen. Bervariasinya virulensi berbagai
strain E. hystolitica ini berbeda berdasarkan kemampuannya menimbulkan
lesi pada hati. Patogenesis amebiasis hati belum dapat diketahui secara
pasti. Ada beberapa mekanisme yang telah dikemukakan antara lain:
Faktor virulensi parasit yang menghasilkan toksin
Ketidakseimbangan nutrisi
Faktor resistensi parasit
Imunodepresi pejamu
Berubah-ubahnya antigen permukaan
Penurunan imunitas cell-mediated.

Terjadinya amebiasis hati dibagi menjadi berbagai tahap. Adapun
tahap-tahap tersebut antara lain:
1. Penempelan E. hystolitica pada mukus usus.
2. Kerusakan sawar intestinal.
3. Lisis sel epitel intestinal serta sel radang.
Terjadinya supresi respons imun cell-mediated yand disebabkan
enzim atau toksin parasit, juga dapat karena penyakit tuberkulosis,
malnutrisi, keganasan dll.
4. Penyebaran ameba ke hati yang sebagian besar melalui vena porta.
Terjadi fokus akumulasi neutrofil periportal yang disertai nekrosis
dan infiltrasi granulomatosa. Lesi membesar, bersatu dan granuloma
diganti dengan jaringan nekrotik. Bagian nekrotik ini dikelilingi
kapsul tipis seperti jaringan fibrosa.

IV. Manifestasi Klinis.
11

Manifestasi sistemik AHP biasanya lebih berat dari pada AHA. Sindrom
klinis klasik AHP berupa nyeri spontan perut kanan atas yang ditandai jalan
membungkuk ke depan dengan dua tangan ditaruh diatasnya. Selain itu, juga
terdapat demam tinggi (keluhan utama) disertai keadaan syok. Setelah era
pemakaian antibiotik yang adekuat, gejala dan manifestasi AHP adalah malaise,
demam tidak terlalu tinggi dan nyeri tumpul pada abdomen yang menghebat
dengan adanya pergerakan.
Apabila AHP letaknya dekat diafragma, akan timbul iritasi diafragma
sehingga terjadi nyeri bahu kanan, batuk, ataupun atelektasis (terutama akibat
AHA). Gejala lain yaitu mual, muntah, anoreksia, berat badan turun yang tidak
menentu, badan lemah, ikterus, feses seperti kapur, dan urin berwarna gelap.

V. Pemeriksaan Penunjang.
4,11

Berdasarkan pemeriksaan yang dilakukan, maka hasil yang diperoleh
untuk pemeriksaan pasien dengan abses hepar antara lain:
Leukositosis dengan pergeseran ke kiri dan anemia
Peningkatan laju endap darah, alkali fosfatase, transaminase, dan serum
bilirubin
Penurunan konsentrasi albumin serum
Waktu protrombin memanjang
Kultur darah memperlihatkan bakteri penyebab menjadi standar emas
penegakan diagnosis secara mikrobiologik.
Pada pemeriksaan foto thoraks dan foto polos abdomen, terlihat
diafragma kanan meninggi, efusi pleura, atelektasis basiler, empiema
atau abses paru.
Pada foto thoraks postero-anterior, terlihat sudut kardiofrenikus tertutup.
Sedangkan pada foto thoraks lateral, terlihat sudut kostofrenikus anterior
tertutup. Di bawah diafragma terlihat air fluid level. Abses lobus kiri
akan mendesak kurvatura minor.
Secara angiografik, abses merupakan daerah avaskular. Abdominal CT-
Scan atau MRI, USG abdominal, dan biopsi hati memiliki sensitivitas
yang tinggi.

VI. Penatalaksaan.
4,11

Drainase terbuka secara operasi dan antibiotik spektrum luas
Terapi tersebut merupakan terapi konvensional yang kini sudah jarang
dilakukan.
Drainase perkutaneus abses intraabdominal dengan tuntunan abdomen
ultrasound atau tomografi computer
Merupakan penatalaksanaan yang dilakukan saat ini. Komplikasi yang
bisa terjadi adalah perdarahan, perforasi organ intraabdominal, infeksi,
atau kesalahan penempatan kateter untuk drainase. Kadang pada AHP
multiple dilakukan reseksi hati.
Penatalaksanaan dengan antibiotik
Pada terapi awal digunakan penisilin. Selanjutnya dikombinasikan
dengan antara ampisilin, aminoglikosida, atau sefalosporin generasi III
dan klindamisin atau metronidazol. Jika dalam waktu 48-72 jam, belum
ada perbaikan klinis dan laboratoris, maka antibiotik diganti dengan
antibiotik sesuai hasil kultur sensitivitas aspirat abses hati. Pengobatan
secara parenteral dapat diubah menjadi oral setelah 10-14 hari, dan
kemudian dilanjutkan kembali hingga 6 minggu kemudian.
Dekompresi saluran biliaris
Pengelolaan dengan dekompresi saluran biliaris dilakukan jika terjadi
obstruksi sistem bilaris yaitu dengan rute transhepatik atau dengan
melakukan endoskopi.

VII. Komplikasi.
4

Komplikasi dari abses hati yaitu keadaan penyakit yang berat, seperti
septikaemia/bakteriemia dengan mortalitas 85%, ruptur abses hati disertai
peritonitis generalisata dengan mortalitas 6-7% kelainan plueropulmonal, gagal
hati, kelainan di dalam rongga abses, henobilia, empiema, fistula hepatobronkial,
ruptur kedalam perikard atau retroperitoneum.
Sistem plueropulmonum merupakan sistem tersering terkena. Secara
khusus, kasus tersebut berasal dari lesi yang terletak di lobus kanan hepar. Abses
menembus diagfragma dan akan timbul efusi pleura, empyema abses pulmonum
atau pneumonia. Fistula bronkopleura, biliopleura dan biliobronkial juga dapat
timbul dari reptur abses amuba. Pasien-pasien dengan fistula ini akan menunjukan
ludah yang berwarna kecoklatan yang berisi amuba yang ada.

VIII. Prognosis.
11

Prognosis buruk bila terjadi keterlambatan diagnosis dan pengobatan, serta
jika hasil kultur darah yang memperlihatkan penyebab bacterial organisme
multiple tidak dilakukan drainase terhadap abses. Selain itu, prognosis buruk juga
ditemukan pada adanya ikterus, hipoalbuminemia, efusi pleural atau adanya
penyakit lain.
Peningkatan umur, manifestasi yang lambat, dan komplikasi seperti reptur
intraperikardi atau komplikasi pulmonum meningkatkan tiga kali angka kematian.
Hiperbilirubinemia juga termasuk faktor resiko, dengan reptur timbul lebih sering
pada pasien-pasien yang juendice.

IX. Profilaksis.
11
1. Memberikan perawatan pendukung, monitor tanda vital (terutama suhu),
dan memelihara cairan dan asupan gizi.
2. Memanajemen anti-infeksi dan antibiotik yang diperlukan, serta mengawasi
kemungkinan merugikan efek. Menekankan pentingnya kepatuhan dengan
terapi.
3. Jelaskan prosedur diagnostik dan bedah.
4. Perhatikan dengan seksama, komplikasi dari operasi perut, seperti
perdarahan atau sepsis.
5. Siapkan pasien untuk antibiotik pemberian IV sebagai pasien rawat jalan
dengan perawatan di rumah dukungan.

KANKER HATI


I. Definisi.
12

Kanker hati (hepatocellular carcinoma) adalah suatu kanker yang timbul dari
hati. Juga dikenal sebagai kanker hati primer atau hepatoma.

II. Epidemiologi.
12

Kanker hati adalah kanker dengan urutan kelima yang paling umum di dunia.
Kanker hati akan membunuh hampir semua pasien yang menderitanya dalam
waktu satu tahun. Frekuensi kanker hati di Asia Tenggara dan Sub-Sahara
adalah 20 kasus per 100.000 populasi. Sedangkan frekuensi kanker hati di
Amerika Utara dan Eropa Barat jauh lebih rendah, sekitar 5 kasus dari
100.000 populasi. Akhir-akhir ini, terdapat peningkatan jumlah kasus kanker
hati di Amerika Serikat yang terutama disebabkan hepatitis C.

III. Etiologi.
2,12

Infeksi hepatitis B
Infeksi hepatitis B kronik dapat menimbulkan kanker hati. Pada pasien
dengan HBV kronis dan kanker hati, material genetik dari HBV seringkali
ditemukan menjadi material genetik pada sel-sel kanker. Kemungkinan
penyebabnya adalah material genetik HBV mengganggu material genetik
normal sel-sel hati sehingga mengakibatkan sel-sel hati bersifat kanker.

Infeksi hepatitis C
Pada beberapa studi, dikatakan bahwa waktu yang diperlukan untuk
ditemukannya kanker hati setelah paparan dengan HCV adalah 28 tahun.
Pada pasien dengan HCV, faktor resiko yang mengembangkan kanker hati
yaitu adanya sirosis, umur lebih tua, jenis kelamin pria, serta kenaikan
tingkat dasar alpha-fetoprotein (suatu penanda tumor darah), penggunaan
alkohol, dan infeksi berbarengan dengan HBV.
Mekanisme HCV menyebabkan kanker hati belum diketahui
dengan jelas. Tidak seperti HBV, material genetik HCV tidak dimasukkan
secara langsung ke dalam material genetik sel-sel hati. Akan tetapi,
bagaimanapun juga sirosis adalah faktor resiko dari terjadinya kanker hati.
Oleh karenanya, HCV yang menyebabkan sirosis hati, menjadi penyebab
tidak langsung timbulnya kanker hati.
Pada sisi lain, juga ditemukan pasien HCV yang menderita kanker
hati tanpa ditemukan adanya sirosis. Dalam hal ini, protein inti HCV
tertuduh pada pengembangan kanker hati. Protein tersebut menghalangi
kematian alami sel atau mengganggu fungsi dari suatu gen (gen p53)
penekan tumor yang normal. Akibatnya, sel-sel hati terus hidup dan
bereplikasi tanpa pengendalian normal sehingga terjadi kanker.

Alkohol
Konsumsi alkohol berlebihan dapat menyebabkan sirosis yang berujung
pada kanker hati. Mekanisme yang biasa terjadi adalah individu dengan
sirosis alkoholik telah menghentikan konsumsi alkoholnya untuk waktu 10
tahun, lalu berkembang menjadi kanker hati. Hal ini disebabkan ketika
konsumsi alkohol dihentikan, sel-sel hati memperbaiki diri dengan
beregenerasi dan bereproduksi. Selama regenerasi yang aktif ini, terjadi
suatu perubahan genetik (mutasi) yang dapat mengakibatkan terjadinya
kanker. Sedangkan pasien yang mengonsumsi alkohol secara aktif lebih
mungkin untuk meninggal karena komplikasi yang tidak berhubungan
dengan kanker hati (contohnya gagal hati).

Aflatoxin B1
Merupakan bahan kimia yang paling berpotensi menimbulkan kanker hati.
Aflatoxin B1 adalah suatu produk dari jamur Aspergillus flavus yang
ditemukan dalam makanan yang telah tersimpan dalam suatu lingkungan
yang panas dan lembab. Jamur ini biasa ditemukan pada beras, kacang
tanah, kacang kedelai, jagung, dan gandum. Mekanisme terjadinya kanker
yaitu dengan menghasilkan mutasi pada gen p53 sehingga terganggunya
fungsi penekan tumor yang penting dari gen.

Obat-obatan dan zat kimia lainnya
Tidak ada obat-obatan yang menyebabkan kanker hati, tetapi hormone
estrogen dan steroid pembentuk protein dihubungkan dengan
pengembangan adenoma hepatik yang merupakan tumor hati jinak yang
berpotensi menjadi ganas (kanker).
Bahan kimia tertentu juga dikaitkan dengan kanker hati, misalnya
thorotrast. Zat ini adalah suatu agen kontras yang dulu digunakan sebagai
pencitraan (imaging) yang dapat menyebabkan kanker dari pembuluh
darah dalam hati yang disebut hepatic angiosarcoma. Selain itu, vinyl
chloride, yang merupakan suatu senyawa yang digunakan dalam industri
plastik, juga dapat menyebabkan hepatic angiosarcoma yang muncul
beberapa tahun setelah paparan.

Sirosis
Individu dengan sirosis hati memiliki resiko tinggi terkena kanker hati.
Selain penyebab-penyebab yang telah disebutkan, kekurangan alpha 1 anti
tripsin juga dapat menyebabkan emfisema dan sirosis. Selain itu, kanker
hati juga berhubungan tyrosinemia kongenital yang merupakan kelainan
biokimia pada masa anak-anak yang berakibat pada sirosis dini. Akan
tetapi, kanker hati jarang terlihat pada sirosis dengan penyakit Wilson
(metabolisme Cu yang abnormal), primary sclerosing cholangitis (fibrosis
dan penyempitan pembuluh empedu yang kronis), serta primary billiary
cirrhosis.

IV. Manifestasi Klinis.
2
Nyeri tumpul pada abdomen
Perasaan penuh pada abdomen
Mual dan muntah
Ikterus
Anoreksia (penurunan nafsu makan) dan keengganan terhadap makanan
tertentu
Apabila tumor menyumbat saluran empedu, maka dapat terjadi hipertensi
porta dan asites. Ikterus dapat memburuk dan dapat timbul nyeri kolik.
Hepatomegali

V. Diagnosis.
12

Kriteria diagnosis Kanker Hati Seluler menurut PPHI (Perhimpunan Peneliti
Hati Indonesia) antara lain:
1. Hati membesar berbenjol-benjol dengan/tanpa disertai bising arteri.
2. AFP (Alpha Fetoprotein) meningkat lebih dari 500 mg/ml.
3. USG, Nuclear Medicine, CT Scan, MRI, Angiografi, ataupun PET
menunjukkan adanya KHS.
4. Peritoneoskopi dan biopsi menunjukkan adanya KHS.
5. Hasil biopsi atau aspirasi biopsy jarum halus menunjukkan adanya KHS.
Diagnosa KHS didapatkan bila ada dua atau lebih dari lima kriteria atau satu
kriteria dari kriteria 4 atau 5.

VI. Stadium penyakit.
12

1. Stadium I
Satu fokal tumor yang berdiameter kurang dari 3 cm yang terbatas hanya
pada salah satu segmen tetapi bukan di segmen I hati.
2. Stadium II
Satu fokal tumor yang berdiameter lebih dari 3 cm dan terbatas pada
segmen I atau multifokal pada lobus kanan/kiri.
3. Stadium III
Tumor pada segmen I meluas ke lobus kiri (segmen IV) atas ke lobus
kanan segmen V dan VIII atau tumor dengan invasi peripheral ke sistem
pembuluh darah (vascular) atau pembuluh empedu (billiary duct) tetapi
hanya terbatas pada lobus kanan atau kiri hati.
4. Stadium IV
Multifokal atau diffuse tumor yang mengenai lobus kanan dan kiri hati.
Atau tumor dengan invasi ke pembuluh darah hati (intra hepatic
vascular) atau pembuluh empedu (billiary duct)
Atau tumor dengan invasi ke pembuluh darah di luar hati (extra hepatic
vessel) seperti vena lienalis.
Atau vena cava inferior
Atau adanya metastase keluar dari hati (extra hepatic metastase).

VII. Pemeriksaan Penunjang.
2,12,13

Alphafetoprotein (AFP)
Sensitivitas untuk mendiagnosa KHS sebesar 60-70% dengan hasil AFP
yang meningkat. AFP juga dapat meninggi pada sirosis hati dan hepatitis
kronis, kanker testis, dan terratoma.
Aspirasi Jarum Halus (AJH)
Biopsi ini bertujuan untuk menilai apakah lesi yang ditemukan pada
pemeriksaan radiologi imaging dan laboratorium AFP tersebut benar
hepatoma.
Radiologi
a. Ultrasonography (USG)
Ketepatan diagnosis dengan USG hanya sebesar 60%. Hal ini
disebabkan USG dapat menunjukkan adanya kanker tetapi tidak dapat
menunjukkan adanya pembuluh darah baru (neo-vascular). Neo-
vascular merupakan ciri khas kanker yaitu pembuluh darah yang
terbentuk sejalan dengan pertumbuhan kanker yang berfungsi untuk
mengantarkan makanan dan oksigen ke kanker tersebut. Semakin
banyak neo-vascular menunjukkan semakin ganas kanker.
b. CT Scan
CT Scan memiliki akurasi tinggi dalam mendiagnosis kanker hati.
c. Angiografi
Dengan angiografi, luas dan ukuran kanker sebenarnya dapat
diketahui.
d. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Merupakan alternatif apabila ada keraguan pada hasil pemeriksaan CT
Scan atau pada penderita yang beresiko terhadap paparan sinar-X
(pada CT Scan) serta kontraindikasi zat kontras (pada CT
Angiography).
e. Positron Emission Tomography (PET)
Menggunakan glukosa radioaktif yakni Fluorodeoxyglucose (FGD)
yang disuntikkan ke pasien. Alat ini mampu mendiagnosa kanker
dengan cepat dan dalam stadium dini. PET juga dapat menetapkan
stadium kanker hati serta melihat metastase (penyebaran).

VIII. Penatalaksanaan.
12,13

Tindakan bedah hati digabung dengan tindakan radiologi. Adapun
tahap-tahapnya antara lain:
1. CT Angiography
Terapi bedah yang paling ideal adalah reseksi bagian hati yang
terkena kanker dan daerah sekitarnya. Untuk mengetahui batas
pasti antara kanker dan jaringan sehat, perlu dilakukan CT
Angiography terlebih dulu sebelum operasi. Selain itu, CT
Angiography juga dapat melihat pembuluh darah mana yang
mensuplai makanan yang diperlukan kanker untuk tumbuh subur
(feeding artery).
2. Trans Arterial Chemotherapy (TAC)
Tujuannya yaitu untuk mematikan sel-sel kanker sehingga tidak
lagi mampu bertumbuh.
3. Trans Arterial Embolization (TAE)
Merupakan tindakan penyumbatan feeding artery sehingga suplai
makanan ke sel kanker berhenti dan kemampuan hidupnya hilang.
4. Reseksi hati
5. Kemoterapi
Untuk meracuni sel kanker agar tidak lagi mampu berkembang
biak. Dilakukan dengan pemberian epirubucin/doxorubicin 80 mg
digabung dengan mitomycine C 10 mg.

Tindakan non-bedah hati
Merupakan pilihan untuk pasien yang datang pada stadium lanjut.
Trans Arterial Embolization (TAE)
Caranya yaitu dengan memasukkan kateter melalui A. femoralis
yang berlanjut ke aorta abdominalis, A. hepatica, lalu ke feeding
artery. Feeding artery ini pun disumbat (diembolisasi) dengan
suatu bahan seperti gel foam sehingga aliran darah menuju kanker
dihentikan dan kanker mati. Sebelum TAE dilakukan, TAC juga
harus dilakukan.
Infus sitostatika intra arterial
Sel hati normal mendapat nutrisi 70% dari V. porta dan 30% dari
A. hepatica. Bila V. porta tertutup oleh tumor, maka sel hati akan
kekurangan nutrisi dan berakibat pada kematian sel tersebut.
Pengobatan ini dilakukan bila cabang besar V. porta tertutup oleh
sel tumor dan pada pasien tidak dapat dilakukan transplantasi hati
karena tidak tersedianya donor.
Sitostatika yang digunakan adalah mitomycine C 10-20 mg
kombinasi dengan adriblastina 10-20 mg dicampur dengan NaCl
100-200 ml. Dapat juga diberikan cisplatin dan 5FU (5 Fluoro
Uracil).
Injeksi Etanol Perkutan (PEI)
Tindakan ini hanya dapat dilakukan pada stadium dini. Injeksi
etanol perkutan hanya dapat dilakukan apabila jumlah lesi tidak
lebih dari tiga buah nodul.
Terapi non bedah lainnya
Terapi ini hanya dilakukan bila reseksi, TAE, dan TAC tidak
mungkin dilakukan lagi. Terapi ini hanya bersifat palliatif
(membantu) bukan kuratif. Yang termasuk di dalamnya antara
lain: Radio Frequency Ablation Therapy (RFA), Proton Beam
Therapy, Three Dimentional Conformal Radiotherapy (3DCRT),
dan Cryosurgery.
Transplantasi hati
Terapi ini dilakukan apabila pasien yang mengidap kanker hati juga
mengidap sirosis serta ditemukan kerusakan hati yang berkelanjutan
atau hampir seluruh hati terkena kanker atau sudah ada sel kanker
yang masuk ke vena porta (thrombus vena porta). Langkah ini
ditempuh bila tidak ada langkah lain yang mampu menolong.

IX. Profilaksis.
12

Hindarkan paparan terhadap HBV dan HCV.
Hindari konsumsi alkohol untuk mencegah terjadinya sirosis.
Hindari obat-obatan dan zat kimia yang dapat memicu timbulnya kanker
hati.

X. Prognosis.
12

Pada umumnya, prognosis kanker hati jelek. Tanpa pengobatan, kematian
rata-rata timbul setelah 6-7 bulan setelah timbul keluhan pertama. Dengan
pengobatan, hidup penderita dapat diperpanjang menjadi 11-12 bulan.
Pendeteksian dini kanker hati akan meningkatkan hidup pasien.

Kesimpulan
Hepatitis adalah peradangan hati. Terdapat berbagai jenis hepatitis dengan gejala
dan tanda masing-masing hepatitis yang serupa. Cara penularan dan hasil akhirnya
(apabila penyebabnya virus) mungkin berbeda. Abses hati merupakan infeksi pada
hati yang disebabkan oleh infeksi bakteri, parasit, jamur, maupun nekrosis steril
yang bersumber dari sistem GIT. Kanker hati (hepatocellular carcinoma) adalah
suatu kanker yang timbul dari hati. Masing-masing penyakit tersebut memiliki
prognosis dan pengobatan yang berbeda-beda.


DAFTAR PUSTAKA


1. Arief S, Hidajat B, Setyoboedi B. Hepatitis akut. Diunduh dari:
http://www.pediatrik.com/isi03.php?page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt
&filepdf=0&pdf=&html=0715-mlre215.htm, 16 Juni 2011.
2. Corwin EJ. Buku saku patofisiologi. Edisi ke-1. Jakarta:EGC;2001.h.560-89.
3. Underwood JCE. Patologi umum dan sistematik. Volume 2. Edisi ke-2.
Jakarta:EGC;2001.h.478-84.
4. Anthony DC, Burns DK, Corless C, Crawford JM, Crum CP, Girolami UD.
Buku saku dasar patologi penyakit. Jakarta:EGC;2001.h.511-31.
5. Kumar V, Das S, Jameel S. The biology and pathogenesis of hepatitis viruses.
Diunduh dari: http://www.ias.ac.in/currsci/10feb2010/312.pdf, 17 Juni 2011.
6. OShea RS. Hepatitis B. Diunduh dari: www.clevelandclinic
meded.com/medicalpubs/diseasemanagement/hepatology/hepatitis-B, 16 Juni
2011.
7. Arifin B. Tutorial hepatitis. Diunduh dari: http://www.scribd.com/doc/518
73814/20271385-Tutorial-Hepatitis-A-B-C-D-E-F-G, 17 Juni 2011.
8. Ernest J. Mikrobiologi kedokteran. Edisi ke-20. Jakarta:EGC;2001.h.450-70.
9. Adnan S. Hepatitis. Diunduh dari: http://www.scribd.com/doc/33496085/
Hepatitis, 18 Juni 2011.
10. Lacey SR. Hepatitis D. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/
article/178038-overview#showall, 18 Juni 2011.
11. Genemask S. Abses hati. Diunduh dari: http://www.scribd.com/doc/4350
9915/ABSES-HATI, 18 Juni 2011.
12. Syamsi A. Karsinoma hepatoseluler. Diunduh dari: www.docstoc.com/
docs/8059005/Karsinoma-Hepatoseluler, 18 Juni 2011.
13. Siregar GA. Penatalaksanaan non bedah dari karsinoma hati. Diunduh dari:
http://www.univmed.org/wp-content/uploads/2011/02/Gontar.pdf, 18 Juni
2011.