LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

SEORANG LAKI-LAKI 26 TAHUN DENGAN SPONDILITIS

TB
DISUSUN OLEH :
1. Handy Kurnia 22111221
2. R!"ina #u$andari 221112211%&
BAGIAN IL'U BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNI(ERSITAS DIPONEGORO
SE'ARANG
2 1%
DAFTAR 'ASALAH
No. Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Pasif Tanggal
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Hemiparesis sinistra
spastik
Hemihipestesi sinistra
Paresis nervus !!
sinistra
Paresis nervus "!!
sinistra
#troke hemoragik
Hipertensi gra$e !!
24%1%2&11
24%1%2&11
24%1%2&11
24%1%2&11
24%1%2&11
24%1%2&11
2
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama ' Tn. #
(mur ' 26 tahun
)enis *elamin ' laki%laki
*a+in,ti$ak ' -elum ka+in
Alamat ' *en$al
Agama ' !slam
Pen$i$ikan ' Tamat #MP
Peker.aan '
No. /M '
0ira+at $i ' 11 saraf
Masuk 2#0* ' 2 #eptem-er 2&13
Tanggal Pemeriksaan ' 13 #eptem-er 2&13
II. SUB)EKTIF
A. Ana*n!+i+
1. K!$u,an U-a*a ' lemah ke$ua anggota gerak -a+ah
2. Ri.aya- P!nya/i- S!/aran" '
4okasi ' ke$ua anggota gerak -a+ah
5nset ' 62 .am #M2#7 men$a$ak saat man$i
*ualitas ' ke$ua kaki masih $apat menahan tahanan ringan
*uantitas ' A04 $i-antu keluarga
*ronologis ' 6 se.ak 1 tahun 8ang lalu pasien mengeluh ke$ua kaki n8a
terasa kesemutan7 kesemutan $irasa menetap7 sulit untuk
-er.alan. Pasien masih $apat $u$uk sen$iri +alaupun
-ertahap. 1A1 $an 1A* $alam -atas normal. *e$ua kaki
kurang -isa merasakan ra-a 9:;. *emu$ian oleh keluarga
$i-a+a ke 2#(0 *en$al. #aat ini pasien telah $ira+at
3
$i 1angsal 11 #araf 2#(P 0r. *aria$i selama 12 hari.
0efi<it neurologis pa$a pasien masih $itemukan.
=e.ala Pen8erta ' *esemutan pa$a kaki 9:,:;7 perasaan ra-a menurun pa$a
kaki9:,:;
>aktor memper-erat' 9%;
>aktor memperingan' 9%;
3. Ri.aya- P!nya/i- Da,u$u
2i+a8at sakit seperti ini se-elumn8a 9:; sekitar ? tahun 8ang lalu
2i+a8at sakit -atuk lama 9:; sekitar 3 -ulan 8ang lalu
0. Ri.aya- P!nya/i- K!$uar"a '
2i+a8at hipertensi7 ken<ing manis7 stroke $isangkal.
2i+a8at sakit .antung $alam keluarga $isangkal.
Ti$ak a$a keluarga 8ng sakit seperti ini.
&. Ri.aya- S1+ia$ E/1n1*i '
Pen$erita -eker.a se-agai penarik perahu7 istri ti$ak -eker.a. Menanggung
seorang anak 8ang -elum man$iri. 1ia8a pengo-atan $itanggung .amkesmas.
*esan sosial ekonomi kurang.
III. OB)EKTIF
1. S-a-u+ G!n!ra$i+
*esa$aran ' komposmentis 9=/#@15;
Tan$a ital ' T0 ' 13&,13& mmHg
N ' 3& A,menit7 reguler7 isi $an tegangan <ukup
22 ' 2& A,menit
#uhu' 3?71
&
/ 9aAial;
*epala ' mesosefal
Mata ' kon.ungtiva palpe-ra anemis 9%,%;7 sklera ikterik 9%,%;7
Telinga ' $is<harge 9%,%;
Hi$ung ' $is<harge 9%;7 napas <uping hi$ung 9%;
Tenggorok ' T
1%1
hiperemis 9%;7 faring hiperemis 9%,%;
4eher ' pem-esaran limfono$i 9%,%;7 tra<hea $i tengah7 kaku ku$uk 9%;
4
0a$a ' simetris7 retraksi 9%;
/or ' ! ' !<tus <or$is tak tampak
Pa ' !<tus <or$is tera-a $i #!/ 2 <m se-elah me$ial 4M/#
Pe ' konfigurasi .antung $alam -atas normal
Au' #uara .antung
!%!!
murni7 -ising 9%;7 gallop 9%;
Pulmo ' ! ' #imetris7 statis7 $inamis
Pa ' #tem fremitus kanan @ kiri
Pe ' #onor seluruh lapangan paru
Au' #uara $asar vesikuler7 suara tam-ahan 9%;
A-$omen ! ' $atar7 venektasi 9%;
Au' -ising usus 9:; normal
Pe ' timpani7 pekak sisi 9:; normal7 pekak alih 9%;
Pa ' supel7 hepar,lien tak tera-a7 n8eri tekan 9%;
Alat kelamin ' $alam -atas normal
2. #TAT(# P#!*!#
/ara -erpikir ' realistik
Perasaan hati ' euthimik
!ngatan ' -aik
*e<er$asan ' <ukup
3. #TAT(# NB(2545=!#
A. *epala
1entuk ' mesosefal
#imetris ' simetris
N8eri tekan' %
Pulsasi ' %
1. 4eher
#ikap ' lurus
Pergerakan' -e-as
*aku ku$uk' %
/. #araf otak
N ! 95lfaktorius; kanan kiri
5
#u-.ektif tak tak
5-.ektif $engan -ahan tak $ilakukan tak $ilakukan
N !! 95ptikus; kanan kiri
Ta.am penglihatan C3,6& C3,6&
4apangan penglihatan @pemeriksa @pemeriksa
Melihat +arna $-n $-n
>un$us okuli ti$ak $ilakukan pemeriksaan
N !!! 95kulomotor; kanan kiri
#ela mata 2 <m 2<m
Pergerakan mata -e-as -e-as
#tra-ismus % %
Bksoftalmus % %
Pupil '
% $iameter 3mm 3mm
% -entuk -ulat -ulat
2eflek terha$ap sinar : :
2eflek terha$ap konvergensi : :
2eflek konsensual : :
Melihat kem-ar % %
N ! 9Tro<hlearis; kanan kiri
pergerakan mata : :
sikap -ul-us sentral sentral
melihat kem-ar % %
N 9Trigeminus; kanan kiri
mem-uka mulut : :
mengun8ah : :
menggigit : :
reflek kornea : :
sensi-ilitas muka : :
N ! 9A-$usens; kanan kiri
pergerakan mata ke lateral : :
6
sikap -ul-us sentral sentral
melihat kem-ar % %
N !! 9>asialis; kanan kiri
menutup mata : :
memperlihatkan gigi merot ke kanan
-ersiul merot ke kanan
perasaan li$ah 2,3 $epan tak $ilakukan tak $ilakukan
N !!! 9esti-ulokoklearis; kanan kiri
$etik arlo.i tak $ilakukan tak $ilakukan
suara -er-isik : :
test rinne ti$ak $ilakukan
test +e-er ti$ak $ilakukan
test s+a-a<h ti$ak $ilakukan
N !" 9=lossofaringeus; kanan kiri
perasaan li$ah 1,3 -elakang tak $ilakukan tak $ilakukan
sensi-ilitas faring $-n $-n
N " 9agus; kanan kiri
arkus faring simetris
-i<ara $isfonia
menelan -aik
na$i $-n
okulokar$iak $-n
N "! 9Aksesorius; kanan kiri
mengangkat -ahu : :
memalingkan +a.ah : :
N "!! 9Hipoglossus;
pergerakan li$ah ti$ak -e-as
tremor %
artikulasi $isartria :
$eviasi ke kiri
0. 1a$an $an anggota gerak
?
!. 1a$an
Motorik
2espirasi ' torakoa-$ominal
0u$uk ' tegak
1entuk kolumna verte-ralis ' lurus
Pergerakan kolumna verte-ralis ' -e-as
2eflek kanan kiri
2eflek kulit perut atas : :
2eflek kulit perut tengah : :
2eflek kulit perut -a+ah : :
2eflek kremaster ' ti$ak $iperiksa
#ensi-ilitas kanan kiri
#ensi-ilitas taktil : :
Perasaan n8eri : :
Perasaan suhu : :
0iskriminasi 2 titik $-n $-n
perasaan lokalis : :
Perasaan getar : :
Perasaan posisi : :
!!. Anggota =erak atas 9lengan;
Motorik kanan kiri
Pergerakan : D
*ekuatan 5%5%5 3%3%3
Tonus normotonus hipertonus
Trofi eutrofi eutrofi
2efleks
2efleks fisiologis kanan kiri
2efleks -i<eps :: :::
2eflek triseps :: :::
2eflek Patologis
2efleks Hoffman % %
3
2eflek Tromner % %
#ensi-ilitas kanan kiri
#ensi-ilitas taktil : D
Perasaan n8eri : D
Perasaan suhu : D
0iskriminasi 2 titik : :
Perasaan lokalis : :
Perasaan getar : :
Perasaan posisi : :
!!!. Anggota gerak -a+ah
Motorik kanan kiri
Pergerakan : D
*ekuatan 5%5%5 3%3%3
Tonus normotonus hipertonus
Trofi eutrofi eutrofi
2efleks
2efleks fisiologis kanan kiri
2efleks patella :: ::
2efleks a<hilles :: ::
2efleks patologis
2efleks -a-insk8 % :
2efleks <ha$$o<k % %
2efleks s<haefer % :
2efleks oppenheim % :
2efleks gor$on % %
2efleks gon$a % %
2efleks -ing % %
2efleks men$el -a<htere+ % %
2efleks rossolimo % %
*lonus paha % %
E
*lonus kaki % %
B. *oor$inasi7 =A!T7 *eseim-angan
/ara -er.alan ' pasien ti$ak $apat -er.alan
Test 2om-erg ' ti$ak $ilakukan pemeriksaan
AtaAia ' ti$ak $ilakukan pemeriksaan
0is$ia$okinesis ' ti$ak $ilakukan pemeriksaan
2e-oun$ Phenomenon ' ti$ak $ilakukan pemeriksaan
0ismetri ' ti$ak $ilakukan pemeriksaan
>. =erakan%gerakan a-normal
Tremor ' %
Athetose ' %
M8okloni ' %
/horea ' %
=. Alat vegetative
Miksi ' $-n
0efekasi ' $-n
Breksi ' ti$ak $ilakukan pemeriksaan
!n$eks 1arthel 931 0esem-er 2&1&;
>ee$ing @ 5 : -athing @ & : grooming @ & : $ressing @ & : -o+el@ 1& :
-la$$er@ & : toilet use @ & : transfers @ 5 : mo-ilit8 @ & : stairs @ &
Total @ 2& ketergantungan total
4. PBMB2!*#AAN PBN(N)AN=
/T #/AN kepala tanpa kontras
kesan ' per$arahan pa$a kapsula interna kanan
I(. RINGKASAN
1&
#eorang laki%laki 56 tahun7 $atang $engan keluhan lemah anggota gerak kiri.
*eluhan $irasakan se.ak 2 .am #M2#. #aat man$i pasien men$a$ak merasakaan
anggota gerak se-elah kirin8a lemah. Tangan kiri masih $apat $iangkat7 namun
sulit7 kaki kiri pen$erita $apat $iangkat tapi sulit. #aat itu $iperiksa tekanan $arah
13&,13&. *esemutan pa$a anggota gerak kiri $an kurang -isa merasakaan ra-a
se-elah kiri 9:;7 n8eri kepala 9:;7 perot ke kiri 9:;7 -i<ara pelo 9:;. *emu$ian oleh
keluarga $i-a+a ke 2#0*.
Pemeriksaan'
*esa$aran ' komposmentis 9=/#@15;
Tan$a ital ' T0 ' 13&,13& mmHg
N ' 3& A,menit7 reguler7 isi $an tegangan <ukup
22 ' 2& A,menit
#uhu' 3?71
&
/ 9aAial;
N. *ranialis ' Paresis N. !! sinistra sentral
Paresis N. "!! sinistra sentral
Motorik superior inferior
Pergerakan :,D :,D
*ekuatan 5%5%5, 3%3%3 5%5%5,3%3%3
Tonus norm,hiper norm,hiper
Trofi B B
2efleks superior inferior
2efleks fisiologis ::,::: ::,:::
2eflek Patologis %,% %,:91.&.#;
*lonuspaha % %
*lonus kaki % %
#ensi-ilitas hemihipestesi sinistra
vegetative $-n
(. DIAGNOSIS
0iagnosis klinis ' Hemiparesis sinistra spastik
Paresis N. !! sinistra sentral
11
Paresis N. "!! sinistra sentral
Hemihipestesi sinistra
0iagnosis topis ' !nfark pa$a kapsula interna kanan
0iagnosis etiologi ' #troke hemoragik
Hipertensi gra$e !!
Pro-lem 2eha-ilitasi Me$ik
!mpairment ' Hemiparesis sinistra spastik
Paresis N. !! sinistra sentral
Paresis N. "!! sinistra sentral
Hemihipestesi sinistra
0isa-ilit8 ' *elemahan pa$a kaki $an tangan kana7 +a.ah merot ke kanan7
-i<ara pelo7 mo-ilisasi $i tempat ti$ur $i-antu keluarga. Aktivitas
kehi$upan sehari%hari $i-antu keluarga.
Han$i<ap ' Pen$erita ti$ak $apat melakukan peker.aann8a
(I. REN2ANA
Program ' 4a-' $arah rutin7 #=5T7 #=PT7 profil lipi$7 =0#:=0P7
fi-rinogen7 ureum7 kreatinin7 asam urat
B*=7 " foto thoraA7 fun$uskopi
Terapi ' infus 24 2& tpm
in. <iti<holin 2A5&&mg iv
in. kalneA 4A1 gr iv
Pr1"ra* R!,a3i$i-a+i '!di/
Fi+i1-!ra4i
Assesment'
*ontak pengertian 9:;7 anggota gerak kanan $alam -atas normal7
kelemahan anggota gerak kiri7 mo-ilisasi $ari tempat ti$ur $i-antu
keluarga7 -er$iri 9%;7 .alan 9%;7 $u$uk 9%;7 .ongkok 9%;.
12
A04
Aktivitas sehari%hari $i-antu oleh keluarga
Program'
Mem-erikan latihan mo-ilisasi $an am-ulansi se<ara -ertahap.
Gentle massage +a.ah sinistra7 breathing exercise.
Stretching anggota gerak atas $an -a+ah sinistra.
Aktif 25M anggota gerak kiri atas7 aktif assisted 25M anggota
gerak kiri -a+ah
4atihan pemeliharaan 25M $an anggota gerak kanan
Ankle pumping exercise
O/14a+i1na$ -!ra4i
Assesment'
*ontak pengertian 9:;7 anggota gerak kanan $-n7 kelemahan anggota gerak
kiri7 mo-ilisasi $ari tempat ti$ur $i-antu keluarga7 -er$iri 9%;7 .alan 9%;7 $u$uk
9%;7 .ongkok 9%;
A04
Aktifitas sehari%hari $i-antu oleh keluarga
Program ' latihan A04 $an 25M $i tempat ti$ur $engan aktivitas tertentu.
B$ukasi ' latihan se<ara teratur
S4!!5, T,!ra4y
Asseesment ' $isartria
Program ' latihan pola kata7 artikulasi7 gerak oral7 $an kekuatan
P+i/1$1"i
Assesment'
kontak -aik7 pengertian -aik7 penerimaan $an pengertian keluarga -aik7 a$a
keinginan -esar untuk sem-uh7 $an men.alani program reha-ilitasi me$ik.
Program ' mem-erikan pengertian $an pemahaman pa$a pen$erita
$an keluargan8a tentang pen8akitn8a.
mem-erikan support kepa$a pasien $an keluargan8a
supa8a men.alankan latihan se<ara teratur $i rumah
Or-1+!-4r1-!+!
Asseesment ' -er.alan harus $i-antu 9$ipapah;
13
masih $apat mempertahankan keseim-angan
Program ' alat -antu .alan tripo$
S15ia$ #1r/!r
Asseesment ' keter-atasan fisik $alam a$aptasi $an fungsi peran se-agai
penarik perahu7 pasien ti$ak memiliki ho-i khusus.
Program '
Bvaluasi sosial ekonomi7 evaluasi kon$isi tempat ker.a7 evaluasi kon$isi
rumah 9e$ukasi untuk menghin$ari anak tangga $an .alan ti$ak rata7 kon$isi
F/ $isarankan agar pen$erita $apat $u$uk;7 mem-er support kepa$a pasien
untuk melakukan hal%hal lain untuk mem-antu men8okong ekonomi keluarga
9misaln8a mem-antu kegiatan istri $alam men<ari pen$apatan untuk
keluarga;.
14