PENELITIAN

Angka Kematian Rotavirus di India: Perkiraan berdasarkan penelitian nasional yang

representative dari kematian diare

Shaun K Morris, Shally Awasthi, b Ajay Khera, c Diego G Bassani, d Gagandeep Kang, e
Umesh Parashar D, f Rajesh Kumar, g Anita Shet, h Roger I Glassi & Prabhat Jhajfor Kematian
Juta mitra Studi

Tujuan: Untuk memperkirakan jumlah kematian terkait rotavirus diantara anak anak India
dibawah lima tahun.
Metode: Kami mensurvei lebih dari 23 000 kematian anak dari survei nasional yang representatif
dari 1,1 juta rumah tangga di India selama 2001-2003. Kematian diare yang ditandai dengan
wilayah, usia dan jenis kelamin dan dikombinasikan dengan proporsi kematian yang disebabkan
rotavirus, sebagaimana ditentukan oleh data rumah sakit mikrobiologis dikumpulkan oleh
Rotavirus India Regangan Surveillance Network dari Desember 2005 sampai November 2007.
Data efikasi vaksin rotavirus dari uji klinis di negara berkembang digunakan untuk
memperkirakan jumlah kematian yang dapat dicegah dengan program vaksinasi nasional. Data
dianalisis menggunakan Stata SE versi 10.

Hasil Penelitian: Rotavirus menyebabkan sekitar 113 000 kematian (99% confidence interval,
CI: 86 000-155 000); 50% (54 700) dan 75% (85 400) terjadi sebelum usia satu dan dua tahun,
masing-masing. 1 dari 242 anak meninggal akibat infeksi rotavirus sebelum usia lima tahun.
Secara keseluruhan angka kematian terkait rotavirus antara anak perempuan dan anak laki-laki di
antara 4,14 (99% CI: 3,14-5,68), 4,89 (99% CI: 3,75-6,79) dan 3,45 (99% CI: 2,58-4,66)
kematian per 1.000 kelahiran hidup, masing-masing. Angka kematian tertinggi terjadi di Bihar,
Uttar Pradesh dan Madhya Pradesh, yang bersama-sama menyumbang> 50% kematian (64 400)
nasional. Vaksin rotavirus dapat mencegah 41 000-48 000 kematian di antara anak usia 3-59
bulan.

Kesimpulan: kerugian dari angka kematian terkait rotavirus tinggi di antara anak-anak India,
menyoroti potensi manfaat dari vaksinasi rotavirus.

Pendahuluan
Penyakit diare merupakan penyebab utama rawat inap dan kematian anak secara global.
Bersama-sama mereka menyumbang sekitar satu dari enam kematian anak anak yang berusia
dibawah 5 tahun. Dari lebih dari 2,3 juta kematian tahunan anak-anak India, sekitar 334 000
disebabkan oleh penyakit diare.
1-3
Rotavirus adalah penyebab utama diare berat pada anak-anak
di negara maju dan berkembang.
3, 4
Dua vaksin rotavirus telah terbukti efektif melawan rotavirus
dan telah diakui di lebih dari 100 negara, termasuk India.
5-7
Pengenalan vaksin ini diharapkan
dapat mengurangi angka kematian anak dengan menurunkan kejadian diare berat dan frekuensi
kematian akibat penyakit diare.

Ada kontroversi di India mengenai pengenalan vaksin rotavirus, terutama karena ketidakpastian
perkiraan kematian dan kasus rawat inap yang disebabkan oleh rotavirus dan karena biaya saat
ini vaccines.
8
Studi memperkirakan bahwa 90 000-153 000 anak meninggal karena infeksi
rotavirus di India setiap tahun tetapi angka-angka ini tidak didasarkan pada sampel perwakilan
nasional.
3, 9,10
Disini, kami menyajikan perkiraan baru tentang frekuensi dan jumlah kematian
diare disebabkan rotavirus di kalangan anak-anak India yang berusia kurang dari 5 tahun dengan
menggabungkan perkiraan langsung kematian terkait diare dari studi kematian nasional dari
dengan fraksi rawat inap diare di pusat perkotaan yang dipilih di India yang disebabkan oleh
rotavirus. Kami juga menghitung jumlah kematian yang dapat dicegah di India melalui program
vaksinasi rotavirus nasional dengan menggunakan angka kematian yang disebabkan rotavirus
tahunan di India dan data kemanjuran vaksin rotavirus dari uji klinis di dua negara berkembang.

Metode
Kami memastikan jumlah kematian akibat diare pada anak-anak selama 2001-2003 berdasarkan
hasil dari Million Death Study.
2, 12,13
Million Death Studya adalah sebuah penelitan berkelanjutan
yang dilakukan oleh Jenderal Panitera India dan kolaborator untuk menentukan penyebab
kematian di India. Studi ini mengambil data dari sampel perwakilan nasional dari 6,3 juta orang
di 1,1 juta rumah tangga dalam Sistem Registrasi sampel, sebuah survey demografi rutin dan
besar yang dilakukan oleh Jenderal Panitera India di semua 28 negara bagian India dan tujuh
wilayah persatuan yang telah tersistem untuk pengumpulan angka kelahiran dan angka kematian
sejak tahun 1971. Unit sampel dipilih secara acak untuk memastikan bahwa
mereka mewakili populasi di tingkat negara. Pendaftaran dalam sistem ini bersifat sukarela dan
kerahasiaan dan prosedur persetujuan digambarkan sebagai bagian dari Registration of Births
and Deaths Act of 1969. Rincian tambahan tentang Sistem Registrasi Sampel yang tersedia di
tempat lain.
12

Sebuah sistem dual-recording digunakan di setiap kelahiran dan kematian yang terus disebutkan
satu per satu oleh penyebut penduduk sementara dan survei retrospektif dilakukan secara mandiri
setiap enam bulan oleh seorang supervisor. Ketika kematian terjadi, penyebabnya dinilai dengan
menggunakan Routine, Reliable, Representative and Resampled Household Infestigation of
Mortality with Medical Evaluation, sebuah otopsi kuisioner verbal standar.
13, 14
Dua dokter
meninjau kembali hasil laporan lapangan dan menunjuk sebuah penyebab tunggal kematian
dengan menggunakan kode klasifikasi penyakit Internasional. Kematian dikatakan akibat diare
jika kode akhir yang diterima berasal dari A00-A09. Perbedaan coding diselesaikan dengan
rekonsiliasi kode anonim dan, jika diperlukan, sepertiga, dokter senior memutuskan penyebab
akhir kematiannya. Kami membagi kematian diare menurut jenis kelamin, usia (<1 bulan, 1-2
bulan, 3-11 bulan, 12-23 bulan dan 24-59 bulan) dan daerah (pusat, timur, utara, utara-timur,
selatan dan barat) . Kelahiran dan kematian berdasarkan jenis kelamin, umur dan daerah
dikoreksi secara proporsional dengan menggunakan metode yang dijelaskan untuk
menggambarkan perkiraan kelahiran hidup dan kematian Nasional di India pada tahun 2005.

Untuk memperkirakan jumlah kematian akibat infeksi rotavirus, jumlah kematian diare tahunan
menurut wilayah dikalikan dengan proporsi spesifik usia regional infeksi rotavirus antara anak-
anak dirawat di rumah sakit dengan diare. Contohnya, persentase diare terkait rawat inap karena
infeksi rotavirus antara anak laki-laki berusia 12-23 bulan di negara bagian Punjab dikalikan
dengan perkiraan jumlah kematian diare di antara anak laki-laki berusia 12-23 bulan di wilayah
utara. Data rotavirus diperoleh dari Rotavirus India Regangan Surveillance Network (IRSSN)
dan penerimaan tertutup untuk 10 rumah sakit di 7 kota dari Desember 2005 hingga November
2007.
16
Secara keseluruhan, 1.405 sampel feses (39%) dari 3580 anak yang dirawat di rumah
sakit dengan diare selama periode ini diuji positif untuk rotavirus dengan cara enzim komersial
immunoassay.
16
Tidak ada data yang tersedia dari IRSSN untuk wilayah tengah, jadi kami
menggunakan rata-rata usia tertentu proporsi dari daerah lain. Dalam analisis, kami juga
menerapkan proporsi rotavirus IRSSN berdasarkan usia dari daerah tertinggi dan terendah
proporsi rotavirus (utara-timur dan wilayah barat, masing-masing) ke daerah pusat.

Sebagian besar kematian diare dalam Million Death Study terjadi di luar rumah sakit (90%; 2734
dari 3053) dan di daerah pedesaan (92%; 2798 dari 3053) .
2
Karena tidak ada data laboratorium
yang tersedia pada etiologi diare untuk anak-anak yang meninggal di luar rumah sakit, kami
menduga bahwa, kematian semacam ini, proporsi akibat infeksi rotavirus mencerminkan
proporsi kematian akibat infeksi rotavirus pada anak yang dirawat di rumah sakit dengan
penyakit diare yang telah dikonfirmasi laboratorium. Proporsi kasus diare disebabkan infeksi
rotavirus meningkat seiring dengan keparahan diare, jadi kita juga menduga bahwa diare yang
mengakibatkan kematian di pedesaan dengan akses terbatas ke perawatan kesehatan sama
dengan tingkat keparahan diare yang akan dirawat di rumah sakit dalam pengaturan dengan
akses lebih terhadap perawatan kesehatan.
Untuk memperkirakan jumlah kematian yang dapat dicegah dengan program vaksinasi rotavirus
nasional, kita mengalikan jumlah perkiraan kematian terkait rotavirus tahunan di India oleh nilai-
nilai efikasi vaksin dari studi lapangan dari vaksin rotavirus monovalen (Rotarix,
GlaxoSmithKline, London, Inggris Raya Britania Raya dan Irlandia Utara) di Malawi
(kemanjuran, 49%) dengan vaksin pentavalent reassortant (RotaTeq, Merck, Whitehouse Station,
Amerika Serikat) di Bangladesh (kemanjuran, 43%) .
17,18
Diperkirakan vaksinasi tepat waktu dan
cakupan 100%. Karena bayi berusia <3 bulan terlalu muda untuk sepenuhnya divaksinasi, kami
menerapkan data efikasi vaksin hanya untuk anak usia 3-59 bulan. Kami juga menghitung
jumlah anak yang akan perlu divaksinasi untuk menyelamatkan satu kehidupan atas dasar
metode yang dijelaskan oleh Kelly et al:. Jumlah yang diperlukan untuk memvaksinasi = 1 /
([tingkat kejadian tahunan dikaitkan dengan penyakit antara individu-individu yang tidak
divaksinasi] [keampuhan vaksin untuk pencegahan acara]) .19 Semua analisis statistik
dilakukan dengan menggunakan Stata SE versi 10 (StataCorp. LP, College Station, Amerika
Serikat).
Penelitian ini telah disetujui oleh dewan peninjau kelembagaan Pascasarjana Institut Pendidikan
dan Penelitian Medis (Chandigarh, India), Dewan Riset Medis India, Komite Screening
Kementerian Kesehatan India dan dewan review kelembagaan Rumah Sakit St Michael
(Toronto, Kanada ).
Hasil
Dalam studi Million Death Study, 3053 (13,2%) dari 23 152 kematian di antara anak-anak
dibawah usia 5 tahun adalah karena diare (Tabel 1). Hal ini terkait dengan sekitar 334 000
kematian akibat diare secara nasional selama tahun 2005, atau 1 dari 82 anak-anak India
meninggal akibat diare sebelum usia 5 tahun. Atas dasar data IRSSN, rotavirus diperkirakan
menyebabkan sekitar 34% (113 000; 99% confidence interval, CI: 86 000-155 000) dari semua
kematian diare pada kelompok usia ini. Bersama-sama, temuan ini menghasilkan angka kematian
kira - kira 4,14 (99% CI: 3,14-5,68) kematian per 1.000 kelahiran hidup pada tahun 2005 dan
menunjukkan bahwa sekitar 1 dari 242 anak akan meninggal akibat infeksi rotavirus sebelum
mereka berusia lima tahun.
Perkiraan angka kematian terkait rotavirus bervariasi menurut wilayah, usia dan jenis kelamin
selama tahun 2005 (Lampiran A, tersedia di: http://www.cghr.org/wordpress/wp-
content/uploads/Rotavirus-BWHO_Web-Table-1_20120103.doc). Angka pada anak perempuan
(4,89 kematian per 1.000 kelahiran hidup, 99% CI: 3,75-6,79) 42% lebih tinggi daripada pada
anak lelaki (3,45 kematian per 1.000 kelahiran hidup, 99% CI: 2,58-4,66) (Tabel 2). Secara
keseluruhan, sekitar 64 000 perempuan (99% CI: 49 000-89 000) dan 49.000 anak laki-laki (99%
CI: 37 000-66 000) meninggal akibat infeksi rotavirus. Pada setiap kelompok umur di luar
periode neonatal, rasio angka kematian terkait rotavirus antara anak perempuan dan anak laki-
laki melebihi 1,30 kematian per 1.000 kelahiran hidup dan mencapai puncaknya pada 1,70
kematian per 1.000 kelahiran hidup antara usia 24 dan 59 bulan. Sekitar 50% kematian terkait
rotavirus (54.700 dari 113.000) terjadi pada tahun pertama kehidupan dan sekitar 75% (85 400
dari 113 000) terjadi dalam dua tahun pertama kehidupan (Gambar 1).
Sebagian besar kematian terkait rotavirus selama tahun 2005 terjadi di wilayah tengah (56 400)
dan daerah timur (28 900) (Gambar 2). Tingkat kematian dari gastroenteritis terkait rotavirus
antara anak-anak di bawah usia lima tahun berkisar dari yang terendah sebesar 1,64 kematian per
1.000 kelahiran hidup di wilayah barat ke yang tertinggi 5,49 kematian per 1.000 kelahiran hidup
di wilayah pusat. Distribusi umur kematian akibat infeksi rotavirus rata-rata serupa untuk anak
laki-laki di seluruh wilayah tapi anak anak perempuan di utara dan selatan meninggal di usia
lebih awal dibandingkan dengan daerah lain (data tidak ditampilkan). Kematian terkait rotavirus
terkait tidak merata di seluruh negeri (Gambar 3). Lebih dari setengah (64 400) kematian
diperkirakan terjadi di tiga negara: Uttar Pradesh (35 700 kematian), Bihar (17 800) dan Madhya
Pradesh (10 900). Analisis sensitivitas yang melibatkan penggunaan berbagai proporsi kematian
terkati rotavirus untuk wilayah pusat tidak mengubah hasil total nasional secara nyata.
Antara 41 000 dan 48 000 kematian anak-anak usia 3-59 bulan (18 000-20 000 laki-laki dan 24
000 - 27 000 perempuan) bisa dihindari setiap tahun dengan pemberian salah satu vaksin
rotavirus yang tersedia saat ini. Angka-angka ini sesuai dengan 3,6-4,2% dari 1 135 000
kematian dalam kelompok ini, dengan manfaat yang lebih besar pada anak perempuan (3,6-4,0%
dari 505 000 kematian anak laki-laki, dibandingkan dengan 3,8-4,3% dari 630 000 kematian
anak perempuan) jika cakupan dan waktu vaksinasi untuk kedua jenis kelamin sama.
Berdasarkan perkiraan kami atas angka kematian terkait rotavirus pada anak laki-laki dan
perempuan berusia 3-59 bulan (2,91 dan 4,23 kematian per 1.000 kelahiran hidup, masing-
masing), 570 anak perempuan dan 660 anak laki-laki perlu divaksinasi terhadap rotavirus untuk
mencegah 1 perempuan dan 1 anak laki-laki, masing-masing, dari kematian akibat infeksi
rotavirus.
Diskusi
Sekitar 113 000 anak (99% CI: 86 000-155 000) berusia kurang dari lima tahun meninggal akibat
infeksi rotavirus di India pada tahun 2005, dengan angka kematian 4,14 (99% CI: 3,14-5,68)
kematian per 1.000 kelahiran hidup. Hal ini menunjukkan bahwa sekitar 1 anak 242 akan
meninggal akibat infeksi rotavirus pada usia 5 tahun. Tahun pertama kehidupan adalah periode
dengan risiko tertinggi terhadap kematian akibat infeksi rotavirus, sebuah temuan yang
menggarisbawahi perlunya vaksinasi tepat waktu. Pada setiap umur diluar periode neonatal,
terlihat perbedaan yang berhubungan dengan jenis kelamin dan lebih banyak anak perempuan
daripada anak laki-laki meninggal akibat infeksi rotavirus. Perbedaan terbesar berdasarkan jenis
kelamin dan daerah terlihat antara perempuan di wilayah tengah (angka kematian, 6,55 kematian
per 1.000 kelahiran hidup) dan anak laki-laki di wilayah selatan (angka kematian, 1,88 kematian
per 1.000 kelahiran hidup), dengan rasio tingkat kematian 3,5 untuk anak perempuan relatif
terhadap anak laki-laki.
Perkiraan kematian kami, yang didasarkan pada data yang diukur langsung pada kematian terkait
diare, mirip dengan perkiraan yang diterbitkan sebelumnya dari 122 0003 dan 122 000-153 000
10

kematian terkait rotavirus yang didasarkan pada perkiraan nasional tidak langsung kematian
disebabkan diare pada anak kurang dari usia lima tahun. Perkiraan kami, lebih tinggi dari Jain et
al.
9
yang mengalikan fraksi kematian diare akibat infeksi rotavirus dengan jumlah total kematian
diare di India dan menyimpulkan bahwa rotavirus menyebabkan sekitar 98 000 kematian selama
tahun 1998. Tidak seperti perkiraan sebelumnya ini, hasil kami memberikan usia, jenis kelamin
dan daerah yang spesifik akan pola kematian terkait rotavirus di India, yang dapat digunakan
untuk mengoptimalkan program vaksinasi rotavirus.
Vaksin rotavirus tersedia di India melalui sektor swasta, meskipun dalam skala kecil. Oleh
karena itu, jumlah anak yang divaksinasi kemungkinan akan sangat kecil, meskipun tidak ada
data yang tersedia mengenai siapa sedang divaksinasi. Data kami menunjukkan bahwa jika
vaksin rotavirus disampaikan sebagai bagian dari program nasional, sekitar 4% dari seluruh
kematian anak-anak India berusia kurang dari lima tahun dapat dicegah. Hal ini akan membuat
vaksin rotavirus menjadi sebuah komponen berharga dari strategi India untuk mengurangi
kematian pada anak.
Salah satu temuan yang paling penting dalam penelitian ini adalah perbedaan angka kematian
berdasarkan jenis kelamin. Peningkatan angka kematian secara keseluruhan dan penyakit-
spesifik antara gadis-gadis India telah ditunjukkan sebelumnya untuk anak-anak dari yang
berbeda usia.
2, 21
Berbagai faktor yang terkait dengan meningkatnya angka kematian telah
didokumentasikan untuk menjadi lebih umum di kalangan perempuan, termasuk status gizi
buruk, vaksinasi tertunda atau vaksinasi tidak lengkap atau tidak vaksinasi, terbatasnya akses
terhadap pelayanan kesehatan dan kegagalan untuk mencari bantuan medis, dan penurunan
kemungkinan menerima terapi antibiotik yang tepat.
20 ,22-25
Studi tentang faktor-faktor ini,
terutama tentang apa yang dibutuhkan untuk meminimalkan perbedaan berdasarkan jenis
kelamin, harus menjadi komponen kunci dari intervensi untuk mengurangi kematian anak secara
keseluruhan di India.
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, potensi sumber tidak pasti utama dalam
perkiraan kami melibatkan kemungkinan kesalahan klasifikasi Bias yang disebabkan
penggunaan otopsi verbal penyebab pasti kematian. Namun, untuk bayi yang lebih tua dari satu
bulan, ketepatan diagnosis oleh otopsi verbal telah terbukti cukup mirip dengan diagnosis rumah
sakit rujukan bila diare sering digambarkan sebagai cairan, berair, mencret atau lembut atau
disentri: sensitivitas untuk otopsi lisan berkisar antara 72% sampai 91% dan spesifitas berkisar
antara 57% sampai 78% dalam studi di Bangladesh, Nikaragua dan Uganda.
26
Namun, kami
mengingatkan bahwa penelitian berbasis rumah sakit bukan merupakan perbandingan yang tepat
untuk jumlah besar pedesaan, kematian tanpa pengawasan.
2
Kedua, karena kebanyakan kematian
akibat diare yang tercatat dalam Million Death Study terjadi di luar rumah sakit dan / atau di
daerah pedesaan, itu tidak layak untuk mendapatkan sampel dari individu-individu untuk analisis
mikrobiologis. Akibatnya, perkiraan kami didasarkan pada asumsi bahwa, diantara anak-anak
yang meninggal akibat penyakit diare di luar rumah sakit, proporsi kematian karena infeksi
rotavirus mencerminkan proporsi kematian akibat yang infeksi rotavirus pada anak dirawat di
rumah sakit dengan penyakit diare yang parah yang dikonfirmasi laboratorium. Ketiga, jumlah
mutlak kematian terbesar diare terjadi di wilayah tengah, wilayah di mana IRSSN tidak
mengumpulkan data rotavirus. Namun, penggunaan berbagai proporsi dari survailans penelitian
rotavirus nasional tidak mengubah total nasional kita (kisaran, 106 000-114 000 kematian, data
tidak ditampilkan), terutama karena jumlah besar dari perkiraan kematian terkait rotavirus di
wilayah tengah terutama akibat dari angka kematian yang tinggi pada daerah tersebut.
2, 27

Keempat, Data Million Death Study tahun 2001-2003, data IRSSN tahun 2005-2007 dan angka
kerugian kematian terkait rotavirus yang kami perkirakan diproyeksikan ke penduduk India
tahun 2005. Karena ada kemungkinan bahwa angka kematian diare dan proporsi kasus diare
yang parah akibat infeksi rotavirus telah berubah selama 5-10 tahun terakhir, perkiraan kami
mungkin tidak akurat. Namun, meski penggunaan data yang lebih baru akan menjadi ideal, tidak
ada sumber perwakilan nasional lainnya yang lebih baru dari data pembanding yang ada.
Beberapa data menunjukkan bahwa belum ada perubahan signifikan setidaknya dalam beberapa
faktor utama yang mendorong kematian diare, review Tingkat Kabupaten Survei Rumah Tangga
3 India menunjukkan bahwa antara tahun 2002-2004 dan 2007-2008, persentase anak-anak
dengan diare yang menerima larutan rehidrasi oral (30,3% vs 34,2%) dan mencari perawatan
medis (73,2% vs 70,6%) berubah hanya secara minimal.
24
Survei tersebut juga menunjukkan
bahwa kurang dari seperempat dari penduduk India yang memiliki akses ke air pipa dan di
bawah satu setengah memiliki akses ke sarana sanitasi dan limbah disposal yang relatif baik.
24

Pengumpulan data manusia dalam Million Death Study terus berlangsung sampai saat ini dan
kami berharap untuk menganalisis data yang lebih baru, termasuk untuk waktu di masa depan.
Kelima, perhitungan kami akan kematian yang dapat dihindari dari infeksi rotavirus
mengasumsikan vaksinasi tepat waktu dari kelompok vaksin anak lengkap yang memenuhi
syarat. Sayangnya, cakupan vaksinasi secara keseluruhan antara anak-anak di India masih rendah
dan masih ada perbedaan signifikan dalam tingkat vaksinasi antara laki-laki dan perempuan.
20

Selain itu, ada kemungkinan bahwa banyak anak-anak yang menerima vaksinasi yang tertunda
atau yang tidak divaksinasi memiliki karakteristik lain yang dapat meningkatkan risiko mereka
akan kematian akibat diare dan dengan demikian kita mungkin melebih-lebihkan manfaat vaksin.
Akhirnya, perhitungan kami mengandalkan penemuan kemanjuran vaksin dari Bangladesh dan
Malawi, bukan dari India. Meskipun masuk akal untuk menerapkan data kemanjuran vaksin dari
pengaturan yang sama ke India, penilaian efektivitas vaksin rotavirus setelah diperkenalkan akan
membantu memperbaiki perkiraan kami akan kematian rotavirus dapat dicegah dengan vaksin.
Hasil dari studi ini mendukung pengenalan vaksin rotavirus di India, terutama di negara-negara
seperti Bihar dan Uttar Pradesh, di mana angka kematian terkait rotavirus yang tinggi. Meskipun
program vaksinasi rotavirus nasional dapat memainkan peran kunci dalam mencapai United
Nations Millenium Development Goal untuk mengurangi kematian anak,
28
evaluasi
berkelanjutan harus dilakukan untuk mengatasi kesenjangan besar dalam pengetahuan.
Efektivitas biaya dari program vaksinasi rotavirus nasional adalah salah satu celah paling
menonjol dan data yang disajikan di sini dapat berfungsi sebagai dasar untuk analisis masa depan
ini dan faktor-faktor lain yang dapat mempersiapkan para pembuat kebijakan untuk memutuskan
tentang bagaimana untuk menargetkan kesehatan intervensi secara optimal dan kebijakan untuk
mengurangi infeksi rotavirus dan kematian diare di India.

Ucapan Terima Kasih
Panitera Jenderal India membentuk Sistem Registrasi Contoh pada tahun 1971, terus sejak itu
dan bekerja sama dengan beberapa penulis pada Million Death Study yang sedang berlangsung.
Pendapat yang dikemukakan dalam tulisan ini adalah dari penulis dan tidak selalu mewakili
orang-orang dari Pemerintah India, Amerika Serikat National Institutes of Health atau Amerika
Serikat Centers for Disease Control dan Pencegahan. Kami berterima kasih kepada Brendon
Pezzack, Chinthanie Ramasundarahettige, Peter Rodriguez, Vicky Hsiao dan Wilson Suraweera
untuk dukungan data. Sebagian besar pekerjaan ini dilakukan ketika salah satu penulis (SKM)
adalah seorang peneliti di Pusat Penelitian Kesehatan Global, Li Ka Shing Pengetahuan Institute,
Rumah Sakit St Michael.
Pendanaan: Karya ini didukung oleh Fogarty International Centre dari Amerika Serikat National
Institutes of Health (hibah R01 TW05991-01), Kanada Institut Riset Kesehatan (hibah IEG-
53506), International Development Research Centre (hibah 102.172), Li Ka Shing Pengetahuan
Institute dan Keenan Pusat Penelitian di Rumah Sakit St Michael, Universitas Toronto, dan
Amerika Serikat Fund untuk United Nation Childrens Fund (subgrant 50140, melalui hibah dari
Bill & Melinda Gates Foundation untuk Anak Kesehatan Epidemiologi Referensi Kelompok).
Penulis mendapat dukungan dari Program Chair Penelitian Kanada (PJ) dan dari Program
Pengembangan Scientist Pediatri, Yayasan Anak Sakit, Kursi Pediatri Kanada dan March of
Dimes (SKM). Para penyandang dana tidak memiliki peran dalam desain penelitian,
pengumpulan data dan analisis, keputusan untuk mempublikasikan atau penyusunan naskah.