Naskah Ujian Psikiatri

Naskah Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa
Irawan Kantawijaya (406127013)

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Sanatorium Dharmawangsa 1
I. STATUS PSIKIATRI

A. IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medis : XX.YY.ZZ
Perawatan ke : I
Tahun : 2013
No. Urut : xxx
Kelas : II
Tanggal mulai dirawat : 22 Desember 2013
Pukul : 13.00 WIB

Nama pasien : Ny. H
Tempat / tanggal lahir : Temanggung, 28 Februari 1955
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Suku bangsa : Jawa
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMEA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Bekasi
Dokter yang merawat : dr. E, Sp.KJ


B. ALLOANAMNESA
Alloanamnesa diperoleh dari medical record pasien dan alloanamnesa
dengan perawat di Sanatorium Dharmawangsa.
Didapat dari : P
Umur : 29 tahun
Pekerjaan : Perawat
Pendidikan : S1
Status : Menikah
Alamat : Ciputat
Hubungan dengan pasien : Perawat
Hari/tanggal wawancara : Sabtu/4 Januari 2013
Waktu / Tempat wawancara : 13.00 WIB/Ruang Perawat

C. KELUHAN UTAMA
Pasien mengalami perubahan tingkah laku seperti bengong seharian, takut
dengan air, tidak mau makan.

D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasie pada 2 minggu terakhir ini sering duduk bengong sendiri, tidak
mau mandi, tidak mau makan dan cenderung untuk mengurung diri di
rumah. Menurut keterangan dari pasien, pada saat bengong, pasien berpikir
tentang keuangan, dikarenakan pasien ingin sekali naik haji. Pasien tidak mau
mandi dikarenakan pasien takut dengan air, pasien merasa air itu adalah
hantu dan takut tidak bisa keluar lagi dari kamar mandi. Pasien tidak mau
makan karena pasien takut diracuni oleh orang lain. Pasien pun tidak mau
keluar rumah karena tidak nyaman dengan orang lain, pasien merasa orang
lain mau mencelakakan pasien. Pasien sempat dipaksa untuk berobat ke


dokter umum, namun pada saat mau bertemu dengan dokter, pasien kabur.
Menurut pasien, pasien kabur karena takut dengan dokternya dan merasa
malu. Keluarga pasien juga sempat mengajak orang pintar ke rumah untuk
mengobati pasien, menurut pasien, orang pintar tersebut mengatakan bahwa
pasien tidak sakit apa-apa.
Terakhir pasien dibawa ke RS Islam. Pasien megatakan pada saat
bertemu dengan dokter, pasien ditanyakan beberapa pertanyaan seperti
Obama dengan ibu, lebih mulia siapa dan pasien menjawab saya lebih
mulia dari Obama. Namun pada saat ditanya Susilo Bambang Yudhoyono
dengan ibu, lebih mulia siapa pasien menjawab lebih mulia Susilo Bambang
Yudhoyono. Menurut pasien, dokter tersebut memberi 2 macam obat,
namun pasien menolak untuk meminum obat tersebut. Akhirnya pasien
dibawa ke Sanatorium Dharmawangsa dan dianjurkan untuk dirawat namun
pasien menolak karena pasien tidak merasa diri dia sakit.
Menurut pasien, pasien tidak ada masalah apa-apa sebelum
munculnya keluhan-keluhan yang diderita dan pasien juga mengatakan tidak
mengalamai trauma pada kepala sebelum munculnya keluhan-keluhan
tersebut.

E. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA
Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami hal seperti ini.

F. RIWAYAT KELUARGA
Latar Belakang Keluarga
Pasien terlahir di keluarga yang berekonomi menengah. Pekerjaan
ayahnya adalah ABRI, dan ibunya adalah ibu rumah tangga. Saat remaja, ibu
pasien meninggal karena penyakit kanker payudara. Setelah itu ayah pasien


menikah lagi. Dari pernikahan pertama ayahnya, pasien mempunyai 4
saudara kandung dimana pasien merupakan anak paling tua. Sedangkan dari
pernikahan ayahnya yang kedua, pasien mempunyai 2 adik lagi.
Hubungan pasien dengan orang tua dan saudara-saudaranya cukup
baik begitu pula dengan keluarga besarnya.

Riwayat Psikiatri dalam Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit psikopatologi.

Pohon Keluarga Ny. H

: Wanita yang sudah meninggal

: Pria yang sudah meninggal

: Pasien

: Laki-laki

: Perempuan



Susunan Anggota Keluarga
1. Nama : Tn. S (Alm)
Pekerjaan : ABRI
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Hubungan dengan pasien : Ayah Kandung
2. Nama : Ny. R
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Hubungan dengan pasien : Ibu kandung
3. Nama : Ny. S
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Hubungan dengan pasien : Ibu tiri
4. Nama : S
Pekerjaan : Karyawan (Pensiun)
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Hubungan dengan pasien : Suami
5. Nama : H (Pasien)
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
6. Nama : J
Pekerjaan : Wiraswasta


Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Hubungan dengan pasien : Adik kandung
7. Nama : Sni
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
8. Nama : Sti
Pekerjaan : PNS (Guru Seni)
Agama : Islam
Pendidikan : S1
9. Nama : Pwo
Pekerjaan : Supir taksi
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
10. Nama : Mni
Pekerjaan : Karyawan
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Hubungan dengan pasien : Adik tiri
11. Nama : Mti
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Hubungan dengan pasien : Adik tiri



12. Nama : Bhn
Pekerjaan : Karyawan
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Hubungan dengan pasien : Anak kandung
13. Nama : Wri
Pekerjaan : Bidan
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Hubungan dengan pasien : Anak kandung

G. RIWAYAT HIDUP
Riwayat Prenatal dan Natal
Pasien merupakan anak yang dikehendaki oleh orangtuanya. Selama
kehamilan, ibu pasien dalam kondisi yang fisik dan mental yang sehat dan
kondisi ekonomi yang cukup baik, hamil cukup bulan dan lahir spontan
dengan ditolong oleh bidan di rumah.

Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Tidak ada kelainan
Riwayat Masa Kanak pertengahan (3-11 tahun)
Tidak ada kelainan
Riwayat Masa Remaja
Tidak ada kelainan
Riwayat Masa Dewasa
1. Riwayat Pekerjaan


Pasien mengurus rumah tangga.
2. Riwayat Pendidikan
Prestasi selama SD, SMP, SMEA baik. Pasien pernah tidak naik kelas 1 kali
pada saat kelas 1 SD
3. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam, sering mengaji (seminggu 2 kali).
4. Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien kurang bersosialisasi dan jarang berkomunikasi dengan
pasien lain dan karyawan Sanatorium Dharmawangsa, lebih banyak
menyendiri dan duduk atau berbaring di kamar. Sesekali ke aula untuk
bermain merajut bersama pasien lain.
5. Riwayat Kehidupan Situasi Sekarang
Adik pasien ada yang tinggal di Jawa Tengah dan Pontianak, hanya
satu adik kandung perempuan yang berdomisili di Jakarta. Suami pasien
datang terakhir 3 hari yang lalu membawa makanan.
6. Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah mempunyai masalah dalam hukum.
7. Riwayat Psikoseksual
Tidak ada kelainan
8. Mimpi dan Fantasi
Pasien ingin sekali keluar dari Sanatorium Dharmawangasa dan
kembali tinggal di rumah karena pasien merasa tidak sakit.
9. Sistem-sistem nilai
Pendapat pasien tentang nilai berbagai hal, antara lain : pendapat
pasien mengenai agama, pasien mengatakan bahwa dia sering berdoa
supaya hatinya lebih tenang. Mengenai uang, pasien merasa kekurangan


uang untuk kehidupan sehari-hari, sehingga pasien sering diam
memikirkan masalah keuangan.
10. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien merasa dirinya tidak sakit. Masuk ke Sanatorium
Dharmawangsa untuk istirahat hanya karena dipaksa oleh keluarganya.


II. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1) Penampilan
Pasien adalah seorang wanita berusia 58 tahun, tampak sesuai
dengan usianya. Berperawakan kecil, kurus, dan kulit putih. Cara
berpakaian sederhana, menggunakan jilbab dan daster. Kebersihan diri
terganggu. Perilaku tampak diam, tidak banyak berbicara dan lebih
banyak berdiam di kamar.
2) Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Pasien kurang bersosialisasi dengan pasien lain, lebih banyak
diam. Lebih sering menyendiri di kamar, atau sesekali ke aula untuk
mengambil jatah makan, terkadang seperti sedang memikirkan sesuatu.
Sesekali merajut dengan pasien lain di aula.
a. Sebelum wawancara :
Pasien sedang duduk di kamar.
b. Selama wawancara :
Secara keseluruhan pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik.
Berbicara dengan suara kecil, kontak mata hanya dilakukan sesekali,
lebih banyak menunduk. Pasien tidak dapat duduk tenang, sering
memegang meja dan memilin-milin tepi jilbabnya
c. Setelah wawancara :
Setelah wawancara pasien duduk bersama pasien lain untuk merajut.
3) Sikap Terhadap Pemeriksa
Wawancara berlangsung cukup baik. Pasien cukup kooperatif,
sopan terhadap pemeriksa, meskipun dengan segala keterbatasannya,


masih mau menjawab bila ditanya berulang-ulang. Sekali-kali
perhatiannya teralihkan.

B. BICARA
Pasien dapat berbicara dengan lancar, walaupun membutuhkan
waktu agak lama untuk menjawab. Volume suara kecil, arus bicara baik,
intonasi cukup, irama kurang sesuai dengan isi pembicaraan, artikulasi jelas,
ide cerita tidak banyak, kuantitas kata-kata sedikit.

C. MOOD dan AFEK
1) Mood : Hipotim
2) Afek : Terbatas
3) Keserasian : Tidak serasi (Inappropriate)

D. PERSEPSI
1) Halusinasi Auditorik : Tidak ada
2) Halusinasi Visual : Ada
3) Ilusi : Tidak ada
4) Depersonalisasi : Tidak ada
5) Derealisasi : Tidak ada

E. PIKIRAN
1) Bentuk / Proses Pikir
Produktivitas : Kurang
Kontinuitas pikiran : Cukup
Asosiasi longgar : Tidak ada


Ambivalensi : Tidak ada
Flight of ideas : Tidak ada
Inkoherensi : Tidak ada
Vergebrasi : Tidak ada
Perseverasi : Tidak ada
2) Isi Pikir
Fobia : Ada (Hidrofobia)
Obsesi : Tidak ada
Kompulsi : Tidak ada
Idea of reference : Tidak ada
Idea of influence : Tidak ada
Waham : Tidak ada
Ide : Ada. Ide kejar

F. SENSORIUM dan KOGNISI
1) Kesadaran
Compos Mentis (GCS 15 = E
4
M
6
V
5
)
2) Orientasi
a. Waktu : Tidak terganggu.
b. Tempat : Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sekarang berada di
Sanatorium Dharmawangsa dan dapat menyebutkan ruangan dengan
tepat.
c. Orang : Baik, pasien dapat mengenali dokter yang memeriksanya.
3) Perhatian
a. Pengalihan : Baik
b. Pemusatan : Baik
c. Pertahanan : Baik


4) Konsentrasi dan Kalkulasi
Selama wawancara konsentrasi cukup baik. Pasien dapat
mengikuti dan menjawab pertanyaan. Kalkulasi baik, pasien dapat
menghitung perbedaan umur antara saudara-saudaranya, walaupun
kadang pasien terdiam sebentar sebelum menjawab.
5) Memori
a. Memori jangka panjang : Tidak terganggu.
b. Memori jangka sedang : Baik, pasien dapat mengingat kejadian
beberapa bulan terakhir.
c. Memori jangka pendek : Baik, pasien dapat menceritakan apa yang di
alaminya kemarin.
d. Memori segera : Baik, pasien dapat mengulang kata dan angka yang
baru saja di sebutkan.
6) Kemampuan Membaca dan Menulis
Cukup baik, pasien diminta menuliskan kalimat lengkap dan
pasien menuliskan minum air dikit-dikit lebih bagus atau minum air
banyak-banyak dan pasien dapat membaca kalimat yang ditulis oleh
pemeriksa.
7) Pikiran Abstrak
Cukup baik, pemeriksa bertanya apa artinya besar pasak dari pada
tiang, pasien menjawab pengeluaran lebih besar dari pendapatan.
8) Kemampuan Visuospasial
Baik, pasien dapat mengambarkan jam beserta jarumnya.

9) Kemampuan Menolong Diri Sendiri
Baik, pasien masih dapat makan, pergi ke kamar mandi, berganti
pakaian dan mengambil barang-barang keperluaanya sendiri. Pasien
dapat melakukan semua aktivitas tanpa bantuan orang lain.



G. PENGENDALIAN IMPULS
Selama wawancara pasien terlihat tenang, sopan, tidak agresif dan
kurang bereaksi terhapat impuls di sekitarnya.

H. INSIGHT
Pasien tidak menyadari bahwa dirinya sakit (Derajat I)

I. JUDGMENT
1) Daya nilai sosial
Tidak terganggu.
2) Tes daya nilai
Pertanyaan : Apa yang Ibu lakukan, kalau Ibu menemukan dompet yang
berisi uang, KTP, ATM dan surat penting lainnya?
Jawaban : Saya akan serahkan ke kantor polisi.
Kesimpulan : Discriminative Judgement : tidak terganggu.

J. KELAINAN DORONGAN INSTINGTUAL dan PERBUATAN
1) Stupor : Tidak ada
2) Echopraxia : Tidak ada
3) Echolalia : Tidak ada
4) Vagabondage : Tidak ada
K. TARAF DAPAT DIPERCAYA
Pasien dapat dipercaya dan tetap pada jawabannya dari wawancara
ke wawancara berikutnya.



L. OBSERVASI TINGKAH LAKU PASIEN SEHARI-HARI
Pasien kurang bergaul dengan pasien lainnya dan sering menyendiri.
Kebersihan diri kurang.


III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. STATUS INTERNIS
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis (GCS 15 = E
4
M
6
V
5
)
Keadaan gizi : Baik
Suhu : Afebris
Pernafasan : 16 x / menit
Nadi : 80 x / menit
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Berat Badan : 45 kg
Tinggi Badan : 158 cm

B. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kepala : Bentuk normal.
b. Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis
c. Hidung : Bentuk normal, tidak ada sekret, mukosa tidak hiperemis
d. Telinga : Bentuk normal, tidak ada sekret.
e. Mulut : Bibir agak kering, lidah tidak kotor
f. Leher : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar
g. Jantung
- Inspeksi : Pulsasi iktus cordis tidak terlihat
- Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
- Perkusi : Jantung dalam batas normal
- Auskultasi : BJ I dan BJ II murni, Gallop (-), murmur (-)
h. Paru-paru
- Inspeksi : Simetris dalam keadaan diam dan gerak


- Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi : Vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)
i. Abdomen
- Inspeksi : Abdomen tampak membuncit
- Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba
- Perkusi : Tympani
- Auskultasi : Bising usus normal
j. Ekstremitas atas dan bawah tidak terdapat oedem dan deformitas, akral
hangat.
Kesan : tidak ditemukan kelainan bermakna pada pemeriksaan internis

C. STATUS NEUROLOGIS

Rangsang Meningeal : (-)
Tanda-Tanda Peningkatan TIK : (-)
Nn. Craniales : Baik
Pupil : Bulat, isokor, diameter 3 mm
Sensibilitas : Baik
Motorik : Baik
Fungsi Cerebellum dan Koordinasi : Baik
Fungsi Luhur : Baik
Refleks Fisiologis : +/+
Refleks Patologis : -/-
Kesan : Tidak ditemukan kelainan bermakna pada pemeriksaan neurologis.


D. PEMERIKSAAN LABOLATORIUM
Pemeriksaan laboratorium di lakukan oleh Sanatorium Dharmawangsa
tanggal 22 Desember 2013 sebagai berikut:
JENIS PEMERIKASAAN HASIL NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
Haemoglobin 13,5 g/dl 13-16 g/dl
Leukosit 6.1 ribu/ul 5-10 ribu/ul
Hitung jenis:
Basofil 0 % <1 %
Eosinofil 2 % 1-3 %
Batang 1 % 2-6 %
Segmen 60 % 50-70 %
Limfosit 32 % 20-40 %
Monosit 5 % 2-8 %
Laju endap darah 27 mm/jam <15 mm/jam
Jumlah trombosit 212 ribu/ul 150-400 ribu/ul
KIMIA DARAH
FUNGSI HATI
Protein total 6.89/dl
Albumin 3.9g
Globulin 2.9g
SGOT 20 u/l <37 u/l
SGPT 26 u/l <40 u/l
KARBOHIDRAT
Glukosa puasa 85mg/dl <180 mg/dl
LEMAK
Trigliserida 154 mg/dl <200 mg/dl
Cholesterol total 294 mg/dl <200 mg/dl
HDL-cholesterol 50 mg/dl 35-55 mg/dl
LDL-cholesterol 213 mg/dl <130 mg/dl
FUNGSI GINJAL
Ureum 23 mg/dl 10-50 mg/dl
BUN 11 mg/dl 7-22 mg/dl
Creatinin 0,67 mg/dl 0.5-1.4 mg/dl
TAMBAHAN
Asam urat 4.1


IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien adalah seorang wanita berusia 58 tahun, beragama Islam.
Merupakan anak ke 1 dari 5 bersaudara. Pendidikan terakhir SMEA sampai
tamat. Pasien mengatakan, pasien tidak ada masalah sama sekali sebelum mulai
ada keluhan-keluhan.
Pasien sudah menikah. Pernikahan dengan suami atas kemauan pasien
sendiri (tidak dijodohkan). Dikaruniai dua orang anak, yang pertama laki-laki
seorang karyawan di Adira Bekasi, anak ke dua, perempuan seorang bidan yang
bekerja di Jawa Tengah.
Pasien dirawat di Sanatorium Dharmawangsa sejak 22 Desember 2013.
sering duduk bengong sendiri, tidak mau mandi, tidak mau makan dan
cenderung untuk mengurung diri d rumah. Menurut keterangan dari pasien,
pada saat bengong, pasien berpikir tentang keuangan, dikarenakan pasien ingin
sekali naik haji. Pasien tidak mau mandi dikarenakan pasien takut dengan air,
pasien merasa air itu adalah hantu dan takut tidak bisa keluar lagi dari kamar
mandi. Pasien tidak mau makan karena pasien takut diracuni oleh orang lain.
Pasien merasa dirinya sehat, alasan pasien berada di sini karena dipaksa oleh
keluarga.
Selama perawatan di Sanatorium Dharmawangsa pasien jarang
bersosialisasi dengan pasien lain. Cenderung lebih sering mengurung diri di
kamar.
Dari penampilan sehari-hari, kebersihan diri kurang. Pasien tidak pernah
mengalami gangguan mental organik, tidak ada riwayat penggunaan alkohol dan
zat adiktif.
Selama wawancara berlangsung pembicaraan pasien masih cukup wajar,
ditemukan afek terbatas, inappropiate affect, mannerisme, RTA terganggu,
asosiasi longgar, discriminative insight terganggu, halusinasi visual, dan pikiran
paranoid. Selama wawancara berlangsung masih terdapat kontak mata.


Pada pemeriksaan internis dan neurologis tidak didapatkan kelainan,
namun pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hiperlipidemi


V. DIAGNOSA
Pada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku atau
psikologis yang secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu
gejala yang menimbulkan penderitaan dan gangguan dalam berbagai fungsi
psikososial dan pekerjaan, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien ini
mengalami gangguan jiwa.
Berdasarkan dari hasil anamnesa, wawancara, pemeriksaan fisik,
laboratorium, dan pemeriksaan fisik dan bergantung pada PPDGJ III, maka dapat
disimpulkan sebagai berikut:

AXIS I
F0. Berdasarkan hasil allo anamnesa :
Pasien tidak pernah mengalami trauma yang menyebabkan kelainan
di otak dan juga pasien tidak pernah menderita sakit yang berhubungan
dengan kemunduran fungsi otak. Maka disimpulkan : Tidak Terdapat
Gangguan Mental Organik termasuk Gangguan Mental Simptomatik.

F1. Berdasarkan :
1. Kesadaran : Compos mentis (GCS 15 = E
4
M
6
V
5
)
2. Orientasi dan daya ingat : Cukup baik
3. Kemunduran intelektual : Tidak ada
4. Tidak terdapat kelainan organik yang dapat dikaitkan dengan
gangguan jiwa atas dasar pasien tidak terkena trauma yang berat,
tidak kejang, tidak ada riwayat gangguan kesadaran.
5. Penggunaan zat psikoaktif : pasien tidak pernah memakai obat-
obatan terlarang dan pasien tidak pernah minum alkohol.


Maka dapat disimpulkan bahwa pasien tidak menderita Gangguan
Mental Organik serta Gangguan Mental dan Gangguan Perilaku Akibat
Zat Psikoaktif.

F2. Dari auto dan allo anamnesa didapatkan :
1. Reality Testing Ability (RTA) terganggu
2. Lingkungan mengeluh
3. Diksriminatif insight terganggu
4. Fungsi sosial terganggu
Maka dapat disimpulkan pasien menderita Psikosis

Hasil wawancara, pengamatan dan observasi, didapatkan :
Gejala-gejala positif, seperti: Suara halusinasi visual dan adanya ide kejar
Gejala-gejala negatif, seperti: jarang bicara, penarikan diri dari pergaulan
sosial, afek yang terbatas dan hygiene buruk.
Gejala tersebut berlangsung kurang lebih 2 minggu
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien tersebut menderita Gangguan Psikotik
Akut dan Sementara (F 23.0)

Berdasarkan adanya :
Memenuhi kriteria umum diagnosa Psikotik Akut dan Sementara
Halusinasi visual yang menonjol
Ide kejar
Menarik diri dari pergaulan
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita Gangguan Psikotik
polimorfik Akut dengan gejala skizofrenia (F 23.1)


AXIS II
Berdasarkan auto dan alloanamnesis, didapatkan pasien sulit bergaul dan
hanya memiliki sedikit teman, pendiam dan penyendiri sehingga masuk ke dalam
CIRI KEPRIBADIAN SKIZOID.

AXIS III
Berdasarkan auto dan allo anamnesa, pemeriksaan fisik, neurologis dan
laboratorium didapatkan bahwa pasien mengalami Hiperlipidemia.
AXIS IV
Tidak ada

AXIS V
Global Assessment of Functioning (GAF) scale :
GAF = 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik).

EVALUASI MULTIAKSIAL
Axis I : Gangguan psikotik polimorfik akut dengan gejala skhizophrenia (F 23.1)
Axis II : Ciri Kepribadian Skizoid
Axis III : Hiperlipidemia
Axis IV : Tidak ada
Axis V : GAF = 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik).



VI. FORMULASI TERAPI

A. Farmakologi
Haloperidol
Trihexilfenidil
Simvastatin
B. Non Farmakologi
Psikoterapi (supportive therapy)
Memberi dukungan pada pasien
Pengawasan minum obat
Memotivasi pasien minum obat secara teratur
Terapi psikososial :
Family counseling : memberi informasi dan edukasi kepada
keluarga mengenai penyakit pasien.
Recreation therapy : mengikutsertakan pasien dalam kegiatan
rekreasi dan kesenian yang diadakan.
Terapi prilaku :
Mendengarkan musik, bernyanyi dan mengembangkan hobi
pasien, tujuannya untuk menghilangkan perasaan curiga dan
menghilangkan beban pikiran pasien.
Dorong pasien untuk lebih memperhatikan kebersihan diri.


VII. PROGNOSA
A. Faktor yang Meringankan
Penyakit yang dideritanya tidak disebabkan oleh gangguan mental
organik maupun retardasi mental
Tidak ada tanda atau gejala neurologis
Pasien bersedia meminum obat-obatan yang diberikan dokter dengan
teratur
Onset usia tua dan baru pertama kali terjadi
Tidak ada riwayat psikatri dalam keluarga
B. Faktor yang Memberatkan
Pasien termasuk orang yang tertutup (kepribadian skizoid)
Gejala negatif

Maka disimpulkan prognosa
Ad Vitam : Dubia ad bonam
Ad Fungsionan : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia


VIII. WAWANCARA
AUTOANAMNESA
WAWANCARA I
Hari / Tanggal : Sabtu / 4 Januari 2014
Pukul : 11.00 WIB
Pakaian : Jilbab merah dan daster biru motif bunga.
Aktivitas : Pasien sedang tiduran di kamar.
Tempat : di Aula Sanatorium Dharamawangsa
Keterangan : A = Pemeriksa
B = Pasien

A : Siang Ibu
B : Siang

A : Kenalkan saya dokter I
B : (Menyambut ajakan untuk berjabat tangan)

A : Boleh kita berbicara sebentar?
B : (mengangguk)

A : Ibu ingin ngobrol di sini atau di luar?
B : Di luar saja.

A : Kita duduk di sini saja ya bu.
B : (mengikuti pemeriksa)

A : Ibu sudah makan siang? Kenyang gak?
B : (menggangguk) kenyang

A : Makanannya enak gak?
B : Ya begitulah (sambil memegang tepi meja)

A : Maksudnya enak atau nggak?
B : Ya begitulah


A : Ibu asalnya dari mana?
B : Temanggung (sambil memilin-milin tepi jilbab)

A : Ibu lahir di Temanggung juga?
B : Iya.

A : Tanggal lahir ibu kapan?
B : 28 Februari 1955

A : Ibu sekarang tinggal dimana?
B : Bekasi

A : Sejak kapan ibu pindah ke Bekasi?
B : Ikut suami sejak menikah.

A : Memangnya suami kerja apa?
B : Karyawan di Yamaha, tapi sekarang sudah pensiun.

A : Ibu ada anak?
B : Ada, 2. Yang pertama laki-laki, yang kedua perempuan.

A : Kerja apa bu anaknya?
B : Yang laki-laki karyawan di Adira sedangkan yang perempuan jadi bidan.

A : Anak ibu sudah menikah dua-duanya?
B : Sudah. Yang kedua sudah punya anak tetapi yang pertama belum.

A : Sejak kapan Ibu di sini?
B : Sekitar 2 minggu. (sambil memilin-milin tepi jilbab)

A : Ibu tau tempat ini?
B : Sanatorium Dharmawangsa.

A : Ibu tau kenapa bisa sampai di sini?
B : Diantar oleh anak dan suami.

A : Memangnya anak Ibu mengetahui darimana tempat ini?
B : Anak saya mencari dari internet.

A : Ibu memangnya ada masalah apa sampai dibawa ke sini?
B : Tidak ada apa-apa sih dok.


A : Apakah ibu ada sakit?
B : Tidak, saya sehat-sehat saja.

A : Kalau begitu anak dan suami ibu membawa ibu ke sini?
B : Soalnya kata mereka saya suka bengong kalau di rumah.

A : Oh ya? Sudah berapa lama?
B : Kurang lebih 2 minggu.

A : Memangnya ibu kalau bengong mikirin apa?
B : Uang.

A : Memangnya ibu ada masalah keuangan?
B : Tidak sih.

A : Terus Ibu bisa jelaskan tidak, ibu suka mikirin uang padahal tidak ada masalah
keuangan?
B : Jadi suami saya kan sudah pensiun, jadi kita tidak ada pemasukan lagi.

A : Lho, memangnya anak ibu tidak mengirimkan uang?
B : Kirim sih.

A : Lalu, perasaan ibu sekarang bagaimana?
B : Sedih, saya ingin pulang (tanpa ekspresi)

A : Lalu memang selain bengong, ibu ada masalah apa lagi?
B : Suami saya ngomong kalau saya jadi jarang mandi.

A : Memangnya ibu kalau mandi berapa hari sekali?
B : Kalau dulu sih 2 kali sehari, pagi dan sore. Tetapi kalau sekarang jadi malas
mandi.

A : Memangnya kenapa malas mandi?
B : Iya, soalnya sekarang saya takut air.

A : Memangnya takutnya kenapa?
B : Soalnya saya merasa kalau air itu seperti hantu.

A : Oh ya? Seperti apa memangnya?
B : Tidak tahu dok. Pokoknya saya tidak berani lihat.


A : Memangnya suami ibu reaksinya bagaimana kalau ibu tidak mandi?
B : Suami saya sering bujuk saya sih.

A : Terus kalau sudah dibujuk ibu bagaimana perasaannya?
B : Takut dan sedih sih dok (tanpa ekspresi)

A : Ibu sudah capek ya bu?
B : Iya dok. Saya boleh kembali ke kamar ga dok?

A : Hoo, ya sudah, terima kasih ya bu. Lain kali kita ngobrol-ngobrol lagi ya.
B : Sama-sama dokter.

Kesan Wawancara I
4
M
6
V
5
)
Hygiene diri : Kurang
Orientasi waktu : Baik
Orientasi tempat : Baik
Orientasi orang : Baik
Discriminative insight : Tilikan derajat I
Discriminative judgment : Belum dapat dinilai
Autisme : Tidak ada
Afek : Terbatas
Kontak mata : Jarang
Relasi dengan orang lain : Baik
Waham : Bizzare
Halusianasi : Ada, visual
Keserasian : Inappropriate (tidak serasi)


WAWANCARA II
Hari / Tanggal : Minggu / 5 Januari 2014
Pukul : 13.30 WIB
Pakaian : Jilbab biru dan daster merah motif bunga
Aktivitas : Pasien sedang duduk di aula sambil melamun.
Tempat : di Aula Sanatorium Dharamawangsa
B = Pasien

A : Halo ibu, masih ingat dengan saya
B : ingat kok dok. Dokter I kan

A : Ya betul. Bagaimana hari ini bu, ngapain aja dari pagi?
B : Pagi bangun, mandi, makan, duduk-duduk saja dok

A : oh ibu mandi tadi pagi, sudah tidak takut lagi bu dengan air?
B : tidak dok (sambil memimilin pinggiran jilbab)

A : kemaren ibu bilang takut sama air, jadi tidak mau mandi kenapa takut bu?
B : iya dok, saya takut kekunci di kamar mandi (tanpa ekspresi)

A : oh iya, ibu dulu kalau di rumah suka nonton TV? Suka nonton acara apa?
B : Saya tidak suka nonton TV dok.

A : jadi kalau di rumah ibu suka ngapain aja?
B : bangun pagi masak air, buatin suami teh manis.

A : terus sama tetangga gitu suka kumpul-kumpul?
B : suka

A : kalau kumpul-kumpul, ngapain aja bu?
B : arisan biasanya sama tetangga.

A : sampe sekarang masih suka arisan bu?
B : sudah tidak, sekarang di rumah saja

A : kalau begitu, teman-teman ibu nyariin ibu tidak?


B : iya suka nyariin, maen ke rumah jenguk

A : oh kalau gitu banyak dikasih oleh-oleh sama teman?
B : iya dok.

A : suka dibawain apa aja sama teman?
B : tidak tahu dok, saya tidak pernah makan makanan dari mereka

A : oh ya? Kenapa?
B : saya takut diracunin dok (tanpa ekspresi)

A : kalau begitu makanannya dimakan sama siapa?
B : tidak tahu dok

A : oh iya, ibu dulu suka ngaji gak sama tetangga ibu?
B : dulu sih suka, 2 kali seminggu, tapi sekarang tidak pernah

A : oh ya. Kenapa?
B : tidak kenapa-kenapa dok

A : sekarang masih rajin sholat bu?
B : masih, 5 waktu.

A : sekarang suami ada dimana?
B : ada di rumah kali dok

A : suami sama anak pernah datang ke sini semenjak ibu dirawat?
B : pernah satu kali, 3 hari yang lalu.

A : seneng bu keluarga datang?
B : seneng dok (tanpa ekspresi)

A: oh iya, dulu sebelum dibawa ke sini, ibu sudah dibawa berobat kemana saja
sama keluarga>
B : pertama kali diajak sama adik perempuan saya yang bungsu ke dokter I dok

A : oh ya, lalu bagaimana di sana?
B : saya kabur dok, sebelum masuk ke ruangan dokter disana, saya lari

A : ibu takutnya kenapa?
B : saya takut diapa-apain sama dokternya



A: terus setelah itu berobat kemana lagi bu?
B : sempat dibawa ke RS Islam dok

A : lalu sempat ketemu dokternya?
B : iya dok

A : lalu dokternya Tanya-tanya apa ke ibu?
B : dokternya Tanya, Obama dengan saya lebih mulia siapa, ya saya jawab lebih
mulia saya dok

A: oh ya, lalu kalau dengan SBY, lebih mulia siapa?
B : ya lebih mulia SBY dok, kan dia presiden RI

A : kalau begitu, Obama itu siapa bu?
B : presiden Amerika Serikat dok

A : terus, dokter tersebut kasih obat?
B : kasih dok

A : obat apa saja ibu tahu?
B : 2 macem obat dok, tapi saya tidak minum

A : kenapa tidak diminum bu?
B : saya takut mati kalau minum obat itu dok

A : selain ke dokter, ibu pernah dibawa keluarga berobat kemana?
B : ke orang pintar dok

A : oh ya, lalu orang pintarnya ngomong apa?
B : dia bilang saya tidak sakit apa-apa dok

A : oh iya, Ibu sebelum masuh rumah sakit pernah jatuh kena kepala atau pernah
sakit parah gak? Sampai masuk rumah sakit?
B : Nggak

A : ibu merokok atau minum-minum tidak?
B : tidak pernah dok

A : kalau narkoba bu?
B : tidak pernah juga dok



Kesan Wawancara II
4
M
6
V
5
)
Hygiene diri : Kurang
Orientasi waktu : Baik
Orientasi tempat : Baik
Discriminative insight : Tilikan derajat I
Discrimnative Judgment : Belum dapat dinilai
Autisme : Tidak Ada
Afek : Terbatas
Asosiasi longgar : Tidak Ada
Ambivalensi : Tidak Ada
Kontak mata : jarang
Relasi dengan orang lain : Buruk
Keserasian : Inappropriate (tidak serasi)
Memori jangka panjang : Baik

WAWANCARA III
Hari / Tanggal : Senin / 6 Januari 2013
Pukul : 10.00 WIB
Pakaian : Jilbab hitam dan daster batik.
Aktivitas : Pasien sedang duduk di kamarnya dan berbicara dengan
teman sekamarnya.
Tempat : di Aula Sanatorium Dharamawangsa dan di kamar pasien.
B = Pasien



A : Pagi Ibu, gimana kabarnya hari ini?
B : (Tersenyum). Baik

A : Udah sarapan?
B : Sudah

A : Makan apa tadi pagi?
B : Itu tadi nasi kuning tapi tidak habis.

A : Kenapa tidak habis?
B : Kebanyakan dok, porsinya gede dan saya sudah kenyang juga.

A : Ibu udah mandi?
B : (Menggangguk sambil tersenyum)

A : Masih ingat sama saya?
B : Masih donk, Dokter I kan?

A : Ya bagus-bagus. Bagaimana semalam tidurnya?
B : Pulas kok dok. (tersenyum)

A : Tadi pagi bangun jam berapa? Sudah sholat belum?
B : Jam 4 dok. Sudah kok dok.

A : Keluarga ibu ada telepon atau tidak?
B : Ada dok. Kemarin anak dan suami saya telepon.

A : Hoo. Ngobrol apa saja?
B : Ya menanyakan keadaan saya sih dok. Bosan atau tidak begitu. Oh iya, suami
saya ngomong, kalau saya besok boleh pulang.

A : Oh ya? Kita lihat besok ya bu.
B : Iya dok (tersenyum)

A : Ibu cerita donk dulu masih mudanya bagaimana? Dulu nama SMEAnya apa?
B : SMEA Pemda dok.

A : Dulu bagaimana sekolahnya? Ranking tidak?
B : Tidak sih dok. Biasa-biasa saja. Malah saya pernah tidak naik kelas waktu kelas
1 SD


A : Walah. Memangnya kenapa bu?
B : Biasa dok. Pas masih kecil kan demennya main daripada belajar.

A : Oh ya. Cerita tentang keluarga ibu boleh?
B : Boleh dok

A : Ibu kan kemarin bilang ibu anak tertua dari 5 saudara dengan tambahan 2
adik
tiri. Umurnya berapa saja bu?
B : Bedanya 3 tahun dok. Saya kan lahir tahun 55, adik saya yang pertama tahun
58, yang kedua tahun 61, yang ketiga tahun 64, yang keempat tahun 67.
Kalau
yang adik tiri saya tidak ingat dok. Pokoknya mereka lahir waktu saya SMEA.

A : Adik ibu kerjanya apa saja?
B : Yang pertama jadi wiraswasta saja dok, yang kedua jadi PNS, yang ketiga PNS
juga tapi jadi guru seni dok soalnya dulu kuliahnya jurusan seni rupa. Kalau
yang keempat jadi supir taxi blue bird di Jakarta sini.

A : Sekarang coba Ibu tau gak artinya besar pasak dari pada tiang?
B : Besar pengeluaran dari pada pendapatan. Dok, saya capek

A : Hooo, baiklah bu. Terima kasih ya sudah mau menjawab pertanyaan saya. Ibu
duduk-duduk di sini saja ya. Tuh merajut lagi sama Ibu yang itu biar tidak
bosan di kamar.
B : Iya dok. Sama-sama. Saya juga terima kasih sama dokter. (pergi duduk di
dekat
TV)

Kesan Wawancara III
4
M
6
V
5
)
Hygiene diri : Cukup
Orientasi waktu : Cukup baik
Autisme : Tidak ada
Afek : Terbatas


Kalkulasi : Baik
Pikiran abstrak : Cukup baik
Intelegensi : Cukup baik
Inkoherensi : Tidak ada
Memori jangka sedang : Baik
Kontak mata : Cukup
Relasi dengan orang lain : Cukup

Naskah Ujian Psikiatri

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Naskah Ujian Psikiatri

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Naskah Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa

Irawan Kantawijaya (406127013)

Anda mungkin juga menyukai