FORMULIR PENDAFTARAN YUDISIUM DOKTER

BULAN JUNI 2014

Rangkap ke-1 ditujukan kepada KDI
Rangkap ke-2 ditujukan kepada Universitas YARSI
Rangkap ke-3 ditujukan kepada FK Universitas YARSI
Rangkap ke-4 ditujukan kepada Mahasiswa ybs

Nama : Rita Resmiasih
NPM : 1102008304
Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 25 Februari 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Lengkap : Jln. Batu Tulis II No.20 RT.10/RW.03, Condet
Kec.Keramat Jati Kel.Batu Ampar, Jakarta Timur
No.telp/Hp : 021-8002802 / 085694630504
Tempat Pendidikan : FK.Univ.YARSI
Tgl,Bln,Thn lulus S.ked : 26 Januari 2012

Pengalaman Belajar Klinik (Kepaniteraan) Yang pertama diikuti :
Nama Bagian : Jiwa
Tanggal : 16 April 2012

Pengalaman Belajar Klinik (Kepaniteraan) Yang terakhir diikuti :
Nama Bagian : Public Health
Tanggal : 2 Desember 2013


Dinyatakan telah menyelesaikan seluruh kepaniteraan :
Dengan Melengkapi :
1. Buku biru (buku laporan pelaksanaan kepaniteraan) asli dan dicopy 3x
2. Sertifikat Asli (semua bagian)
3. Hasil IKF (sertifikat forensic) di copy 3x
4. Foto copy transkip nilai s.ked yang dilegalisir = 3 lembar
5. Foto copy ijasah s.ked yang dilegalisir = 2 lembar
6. Foto 3 x4 = 4 lembar ,foto 4 x 6 = 6 lembar (hitam-putih dan foto terbaru 3 bulan
terakhir)
7. Surat bebas keterangan pinjam dari perpustakaan
8. Surat tanda lunas dari bagian keuangan
9. Lembar nilai skripsi dan surat bebas skripsi
10. IPK S.Ked : (ISI SENDIRI)
11. Perhitungan IPK sementara dokter :

Tanggal Yudisium Dokter :

Jakarta , 13 Juni 2014
Fakultas kedokteran Universitas YARSI
Menyetujui Calon Peserta



DR.dr.Artha Budi Susila Duarsa,M.Kes (Rita Resmiasih)
Dekan