Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis

Oleh : Prof.DR.dr.Sudigdo S, Sp.A(K)

Edisi ke-2
Penerbit CV Sagung Seto
2. Statistika Kesehatan
Oleh : dr. Suharyanto S, drg. Dibyo Pramono, dr.
Nawi
Penerbit : Bag. Ilmu Kesehatan Masyarakat FK
UGM

KOMPETENSI MAHASISWA
1. Mampu menginterpretasi secara benar
metodologi penelitian dan uji statistik
(kedokteran) yang digunakan pada
artikel penelitian yang didapat
2. Mengetahui kelebihan dan
keterbatasan uji statistik yang
digunakan pada artikel penelitian yang
didapat







STATISTIKA adalah :
Ilmu pengetahuan (sains) yang berkaitan
dengan:
- pengumpulan,
- peringkasan
- penyajian
- analisis dan interprestasi data
ATAU sekumpulan alat/metode/teknik, yang kuat
dan efisien untuk menyusun penjelasan dan
keputusan (pengambilan keputusan) secara
mudah dan tepat dengan menggunakan
informasi yang tersedia
BIOSTATISTIKA: cabang dari ilmu statistika
yang berkaitan dengan aplikasi metode
statistik pada persoalan persoalan di bidang
biologi dan kedokteran

ALUR PENELITIAN KESEHATAN
MASALAH

IDENTIFIKASI & PERUMUSAN MASALAH

KERANGKA TEORITIK

PERTANYAAN PENELITIAN/HIPOTESIS

METODOLOGI PENELITIAN

KEGIATAN PENELITIAN

PENGOLAHAN DATA
STATISTIK
KESIMPULAN

TEORI DAN FAKTA EMPIRIK
PERAN BIOSTATISTIK DALAM
PENELITIAN KEDOKTERAN
Seorang peneliti menemukan obat anti
hiperkolesterolemi baru (OB) yang lebih murah
dari obat baku yang lama (OL).
Hasil eksperimen menujukkan hasil OL dan OB
mampu menekan kadar kolest. sampai batas
normal.
Sebelum hasil diumumkan : ternyata 3 penderita
yang diberi OB melaporkan sulit tidur
peneliti memilih secara random 3 orang
penerima OL dan OB hasil OB tidak
menunjukkan efek samping insomnia
SAAT PRESENTASI HASIL PENEMUAN,
muncul tanggapan dan kritik tentang
efek samping insomnia :
1. Apakah 6 sampel cukup representatif
untuk menarik kesimpulan
2. Jangan-jangan 3 orang yang terpilih
minum OL memang sejak semula
sudah insomnia
3. Perbedaan mungkin disebabkan karena
usia atau faktor lain yang berbeda
antara kelompok L dan B
Statistik bukan segalanya, ia hanyalah
salah satu mata rantai dari keseluruhan
proses metodologi penelitian yang
mendahului, mis. Kerangka teori yang
lemah, sampel yang tidak representatif,
maka walaupun uji statistik menunjukkan
kemaknaan tinggi, sama sekali tidak
berarti apa-apa.
1. Menilai atau peniadaan unsur kebetulan
2. Membuktikan ada atau tidaknya
hubungan atau perbedaan antar
fenomena, dan seberapa jauh tingkat
hub.an atau perbedaan tsb.
3. Mengendalikan variabel luar
4. Menetukan besar sampel yang adekuat

KETERBATASAN STATISTIK
Kemaknaan statistik vs kemaknaan aplikatif
Mis : secara statistik ditemukan OB yang dapat
menurunkan sel-sel leukemia lebih bermakna
dari OL
Untuk penggunaan klinis:
penurunan jumlah sel kanker tidak
mencerminkan penyembuhan kanker itu sendiri,
karena pembentukan sel-sel kanker tetap
berjalan terus
(lihat contoh-contoh)

Adalah pernyataan sebagai jawaban
sementara atas pertanyaan penelitian,yang
harus diuji validitasnya secara empiris

Jadi hipotesis tidak dinilai benar ataupun salah,
melainkan diuji apakah sahih(valid) atau tidak.
Contoh :
Tingkat pendidikan ibu berhubungan dengan
perkembangan balita

Bila kita menyatakan bahwa tidak ada
perbedaan yang bermakna secara statistik
anatara parameter sampel dengna
populasi, maka disebut
hipotesis null (H0), sedangkan ada
perbedaan disebut hipotesis alternatif
(H1)

Penelitian tentang obat baru
Populasi
Sampel
X = 3,8 hr
Obat lama : rata-rata <5 hr
Obat baru : rata-rata 3,8 hr
1,2 hr
Significan-kah perbedaan ini?
Ho : tidak ada perbedaan waktu sembuh
antara obat baru dan obat lama
H1 : obat baru lebih efektif dari obat lama
Hakekat uji hipotesa statistik :
Adalah mencoba menjawab pertanyaan
apakah H0 didukung oleh data
Misal:
hasil p=0,003 dengan CI 95% antara 0,97
1,30
Artinya besarnya peluang untuk
mendapatkan hasil yang diobservasi pada
(H0) adalah 0,003 dan kita percaya 95 %
bahwa hasil berada pada rata2 waktu
sembuh 0,97 -1,30

KENYATAAN
Ho Benar
Ho tidak
benar
KEPUTUSAN
Menolak Ho
Kesalahan
tipe I ( )
OK
Tidak
Menolak Ho
OK
Kesalahan
tipe II ( )
Untuk mengantisipasi kemungkinan :
kesalahan tipe I :
menentukan level of significance (Interval
kepercayaan/ Confident interval/CI) atau
nilai alpha pada setiap tes hipotesis yang
dilakukan
kesalahan tipe II /Power of test :
antara lain dengan menentukan besarnya
ukuran sampel
Desain penelitian merupakan wadah untuk
menjawab pertanyaan penelitian atau menguji
kevalidan hipotesis
Contoh :
Desain uji klinik acak tersamar ganda
(Random controlled trial/RCT doubel blind)
dipergunakan dalam penelitian ini untuk
mengetahui manfaat penambahan obat X pada
terapi standar Y dalam pengobatan kanker
hati.
Populasi adalah : kumpulan semua individu
dalam suatu batas ttt.
Populasi studi adalah kumpulan individu yang
akan diukur atau diamati ciri-cirinya
individu ini disebut unit dasar
Sampel adalah hanya sebagian dari seluruh
individu dalam populasi studi yang diamati atau
diukur
Contoh :
Penelitian ttg pengalaman akseptor KB
dalam pemakaian alat kontrasepsi di Kab.

Penduduk
Kab.
PUS
Populasi umum
Populasi studi
sampel
Alasan perlu melakukan sampling :
Kesempatan
Uang
Alat
Tenaga
Agar representative perlu memperhatikan
jml.subyek/besar sampel dan metode
sampling
akurasi

efisiensi
METODE
PENGAMBILAN SAMPEL
I. RANDOM SAMPLING : pengambilan
sampel secara acak
II. NON-RANDOM SAMPLING :
pengambilan sampel tanpa acak
Acak berarti probabilitas/kesempatan
setiap individu untuk dipilih untuk
menjadi sampel penelitian : sama
1. Simple random sampling/sampel acak
sederhana
sampel dipilih secara acak:
- gulungan kertas (kopyok)
- bantuan : tabel random, komputer
Syarat : ada list nama-nama individu
(sampling frame) dalam populasi studi
2. Systematic Sampling (sampling
sistematik)
seperti sampel acak tetapi tidak
mernggunakan tabel random
Menetapkan interval (k), mis., populasi
studi 100, samnpel 50 maka k=100/50 =
2
Maka sampel yang dipilih nomor 00, 02,
04, 06, 08, 10, dst sampai terpilih 50
sampel
3. Stratified sampling (Sampel stratifikasi)
populasi dibagi menjadi beberapa
strata, dimana setiap strata adalah
homogen, sedang antar strata terdapat
sifat yang berbeda, kemudian diambil
sampel pada setiap strata
Contoh : Penelitian tk IQ pada murid SD
(populasi 600 org, sampel 300 org)

Unproportional :
Setiap strata diambil
jml.nya
sama (300/6=50)
Proportional :
Setiap strata diambil
sampelnya secara
proportional sesuai jml.
siswa
yang ada :
Kelas I 102/600x 300 =
Kelas II 100/600x 300 =
Kelas III 98/600x 300 =
No Kelas Jml
1 I 102
2 II 100
3 III 98
4 IV 110
5 V 90
6 VI 100
TOTAL 600
4. Cluster sampling (sampel berkelompok)
Populasi studi dibagi menjadi beberapa
bagian (blok) sebagai cluster dan
dilakukan pengambilan sampel
kelompok/cluster tersebut.
5. Multistage Sampling (sampel bertahap /
bertingkat)

5. Multistage Sampling (sampel bertahap /
bertingkat)

1. Accidental sampling (pengambilan
sampel seadanya)
dilakukan secara subyektif
oleh peneliti ditinjau dari sudut
kemudahan, tempat pengambilan
sampel, dan jml sampel yang akan
diambil
cara ini dalam bidang
kedokteran sudah dihindari, tetapi msh
dipergunakan untuk mengetahui opini
masyarakat.
2. Consecutive sampling
3. Convenient sampling
4. Purposive Sampling (Sampel
berdasarkan pertimbangan)
Kertwakilan sampel berdasarkan
pertimbangan peneliti, mis. Orang-orang
yang berpengalaman
DESAIN PENELITIAN
OBSERVASIONAL
INTERVENSIONAL/
EKSPERIMEN
1. Studi cross sectional
2. Studi kasus kontrol
3. Studi kohort
4. Meta-analisis
Studi kasus
Seri Kasus
Survai
1.Uji klinis
2.Intervensi
Observasi untuk melakukan perbandingan
antara sekelompok orang yang terkena
penyebab (terpapar) dengan sekelompok lain
yang tidak terpapar, kemudian dilihat akibatnya
Ca paru
Orang merokok
tidak Ca paru
Ca paru
Orang tak merokok
Tidak Ca paru

RR (Risiko Relatif) adalah perbandingan antara insiden
penyakit/efek yang muncul dalam kelompok terpapar dengan
insiden penyakit yang muncul dalam kelompok yang tidak
terpapar
Kohort sering disebut dg studi insiden
Contoh :


Ca Paru
Jml
Pos Neg
Merokok
Ya
a b a+b
Tdk
c d c+d
Jumlah a+c b+d a+b+c+d
a
a + c
RR=
b
b + d
RR 2,5 artinya :
insidens terjadinya kanker paru orang yang merokok 2,5
kali lebih tinggi daripada yang tidak merokok
Nilai RR = 1
Nilai RR >1
Nilai RR < 1
KASUS KONTROL
Observasi untuk melakukan perbandingan antara
sekelompok orang yang menderita penyakit (kasus)
dengan sekelompok lainnya yang tidak menderita
penyakit tersebut (kontrol), kemudian dicari faktor-faktor
penyebab timbulnya penyakit tersebut
konsumsi tinggi lemak
PJK
konsumsi tinggi serat

konsumsi tinggi lemak
Non PJK
konsumsi tinggi serat
Desain penelitian kasus kontrol dapat
digunakan untuk menilai berapa besarkah
peran faktor resiko dalam kejadian
penyakit (cause-effect relationship), mis
hub.an antara kejadian Ca cervic dengan
perilaku seksual, hub. Tuberculosa
dengan vaksinasi BCG
terutama digunakan untuk
penyakit-penyakit yang jarang ditemukan
Efek
Jml
Kasus Kontrol
Faktor
resiko
Ya
a b a+b
Tidak
c d c+d
Jumlah a+c b+d a+b+c+d
Odds ratio (OR) : odds pada kelompok kasus
odds pada kelompokkontrol
Odds : peluang untuk terjadinya efek
peluang tidak terjadinya efek
OR = ad/bc
Penelitian pada ibu-ibu yang melahirkan bayi dengan penyakit jantung
bawaan dengan mengamati riwayat minum jamu peluntur atau tidak pada
saat hamil
Diket : OR 10,9
Adalah penelitian epidemiologi yang membandingkan
data dari sekelompok manusia yang dengan sengaja
dilakukan sesuatu dengan kelompok lainnya yang
sama, tetapi tidak dilakukan apa-apa
E x O
Populasi
C O
O=observasi
X= perlakukan
E= kelompok perlakukan
C= kelompok kontrol

Contoh : pengaruh penggunaan vit.C thd
penyembuhan penyakit gusi berdarah

Masalah-masalah dan penyelesaiannya
dalam P.Eksperimen:
1. Apakah dibenarkan untuk melakukan
/memberikan obat baru yg belum
diket.khasiatnya kepada manusia?
dicobakan pada binatang dulu dan
informed consent / surat persetujuan
2. Atau jk.telah diket.khasiatnya dan bermanfaat,
bgmn dengan kel.kontrol yg tidak diberi padahal
membutuhkan obat tsb ?
tidak melanggar kode etik penelitian
kedokteran



3. Pengaruh si peneliti dalam mengamati
hasil tdk terpengaruh dengan sesuatu yg
dilakukan
randomized double blind
controlled trial (baik si peneliti maupun
yang diteliti tidak tahu siapa mendapatkan
apa) Eksperimen murni (x semu/quasi
eksperimental)
LANGKAH-LANGKAH
P.EKSPERIMEN
1. Menetapkan kelompok-kelompok yang akan
diteliti


POPULASI REFEREN
POPULASI STUDI
TDK IKUT PENELITIAN POPULASI TRIAL
KEL.STUDI KEL.KONTROL
MENERIMA PROG TDK MENERIMA MENERIMA PROG.
TDK MENERIMA
+ - + - ++ - + -
UJI KLINIK (CLINICAL
TRIAL)
RANDOMISASI (RANDOMIZED) :
Proses untuk menentukan subyek
penelitian mans yang akan
merndapatkan perlakuan dan subyek
mans yang merupakan kontrol,
berdasarkan peluang
Mengurangi bias seleksi dan perancu
(confouding)
QUASI EKSPERIMENTAL

Untuk mengurangi biasa dari peneliti,
subyek atau evaluator, maka pada saat
melakukan clinical trial perlu melakukan
ketersamaran (BLINDING / masking) :
pada saat proses
1. Randomisasi
2. Pelaksanaan pengukuran
3. Evaluasi hasil

1. Open trial
2. Single blinding
3. Double blinding
Bedakan dengan pengertian
Literature review,integrative literature
Systematic review
Meta-analisis
- jenis artikel yang digabung : sistematik
- Penalaahan kualitas setiap artikel
- Ada analisis dgn metode statistik formal


Definisi data:
datum yang berarti materi
atau kumpulan fakta yang dipakai untuk keperluan suatu
analisa, diskusi, presentasi ilmiah atau tes statistik.
dapat berupa status, informasi, keterangan dll dari
satu atau beberapa obyek sumber data
Variabel :
Adalah sebuah ukuran atau karakteristik, yang nilainya
tidak dapat diramal dengan pasti, artinya nilai
tersebut berbeda dari suatu individu ke individu lain,
atau dari suatu saat ke saat lainnya pada individu
yang sama
Sumber data :

DATA PRIMER : yaitu data yang dikumpulkan sendiri
oleh si peneliti pada saat berlangsungnya suatu
penelitian, contoh : dari wawancara, observasi,
eksperimen
Termasuk sumber data primer :
- Sensus :pencacahan atau kegiatan pengumpulan
data atau informasi pada seluruh individu yang
bertempat tinggal di suatu wilayah administratif ttt
- Survei : sda, tetapi informasi didapat dari bagian
populasi atau sampel
- Eksperimen :peneliti harus menimbulkan data
dengan memberikan perlakuan pada subyek
penelitian
DATA SEKUNDER
Adalah data yang sudah tersedia atau telah
dikumpulkan oleh orang atau lembaga ttt, mis.
BPS, hasil penelitian sebelumnya
Sumber-sumber data sekunder :
1. pencatatan peristiwa vital : kelahiran,
kematian, pelaporan penyakit
2. Catatan kasus : mis. Rekam medis
3. Pencatatan penyakit: mis. SP2TP (sistem
pencatatan pelaporan terpadu
PUSKESMAS)
4. Laporan dan publikasi


Identifikasi variabel:
1. Variabel bebas / independent
2. Variabel tergantung / dependent
3. Variabel perancu /pengganggu / confounding
Pengaruh tingkat hipertensi terhadap peningkatan
kematian pada penderita stroke
Pengaruh tingkat konsumsi garam terhadap
kejadian hipertensi di
Pengaruh tingginya kadar gula darah dengan
kejadian kematian pada penderita DM
Pemahaman tentang skala pengukuran variabel
menggambarkan pemahaman terhadap data
yang dimiliki, yang akan diolah dengan
statistik.
Ada 4 jenis :
1. Skala Nominal
2. Skala ordinal
3. Skala Interval
4. Skala ratio

1. Nominal : pengamatan diklasifikasikan kedalam
kategori-kategori (bisa dikotomi atau politomi) dan
diantara kategori tidak ada suatu urutanva dan
bersifat mutually exclusive
mis. Jenis kelamin,gol.darah
2. Ordinal : kategori-kategori mempunyai jenjang atau
urutan, tetapi jarak antar kategori tidak sama
mis. Status ekonomi
3. Interval : skala ini disamping dapat membedakan
urutan juga mengetahui jarak diantara 2 pengukuran,
dan tidak memiliki nilai nol absolut
mis. Temperatur
4. Rasio : memiliki sifat skala interval dan memiliki nilai
nol absolut
mis. BB, pendapatan
Tentukan skala pengukurannya :
1. Tingkat pendidikan
2. Kadar gula darah
3. Kepuasan kerja
4. Klasifikasi kadar kolesterol
5. BMI
6. Perilaku merokok
7. Status gizi
8. Skor pengetahuan ibu
9. Tingkat pengetahuan ibu
10. Skor anxietas



VARIABEL MENURUT SIFATNYA :
Ada 2 tipe :
- variabel kontinu: bisa angka bulat
maupun desimal,
mis. Nilai Hb : 13.98gr%
- variabel diskret : hanya angka nulat
dan tidak pecahan,
mis. Frekw. ANC, jml.anak, dll
METODE PENGUMPULAN DATA
1. Pengamatan /observasi,eksperimen
2. Wawancara :
- Terstruktur dengan
kuesioner
- Kuesioner yang diisi
sendiri
Kuesioner :
suatu daftar pertanyaan
yang sudah dipersiapkan
sebelumnya
SUMBER VARIASI DALAM
PENGUKURAN
SUMBER KET
Variasi pengukuran
instrumen Alat & cara pengukuran
Pemeriksa Inter observer
variation;Intra-observer
variation
Variasi Biologis
Pd 1 subyek Krn waktu & keadaan
Antar subyek Perbedaan biologis
KEANDALAN DAN KESAHIHAN
PENGUKURAN
KEANDALAN :
reliabilitas, reprudusibilitas, presisi,
ketepatan pengukuran
Pengukuran reliabel bila memberikan nilai
yang sama/hampir sama bila dilakukan
berulang-ulang
KESAHIHAN :
validitas
Menunjukkan berapa dekat alat ukur
menyatakan apa yang seharusnya diukur
MENINGKATAN KETERANDALAN
1. Setiap variabel harus didefinisikan secara
operasional dan metode pengumpulannya harus
dideskripsikan secara jelas dan terinci.
2. Prosedur pengukuran, pengamatan atau
pemeriksaan harus dibakukan, sering disebut
protocol. Pertanyaan harus baku dan ditanyakan
secara baku pula.
3.Alat ukur yang dipilih sedemikian rupa. sehingga.
secara. relatif memberikan ukuran yang
konsisten. Alat ukur memiliki kalibrasi tinggi dan
selalu diperiksa dari waktu ke waktu.
4. Latihan bagi pengamat atau pengumpul data,
bila prosedur pengukuran memerlukan
ketrampilan
5.Bila pengamat lebih dari 1 orang
seringkali diperlukan bekerja
bersama-sama untuk sementara waktu
agar terbiasa dengan metode yang
digunakan.
6.Kalau variabel bersifat kuantitatif maka
dianjurkan untuk memakai hasil
rata-rata dari dua kali pembacaan atau
lebih.

MACAM VALID
1. Kesahihan muka (face validity/
logicalvalidity/ content validity)
adalah kesesuaian suatu pengukuran
terhadap suatu ukuran yang ingin diukur
co. data umur : didapat dari akte
kelahiran
kesahihan dapat ditetapkan oleh
kesepakatan para pakar (consensual
validity) mis. Tingkat ekonomi
ditentukan dengan jumlah uang yang
ditabung setiap bulannya.
2. Kesahihan kriteria (criterion
validity)
adalah kesahihan ukuran didasarkan
atas penemuan bahwa suatu ukuran
yang diukur memiliki suatu korelasi
dengan ukuran atau variabel lain
Mis. Mengukur tek.darah dengan
tensimeter dibandingkan dengan
hasil pengukuram tekanan intra
arterial secara langsung

HUBUNGAN RELIABEL dengan VALID
suatu alat ukur yang tidak
reliabilitasnya rendah akan
mempengaruhi validitasnya, tetapi
alat ukur yang memiliki reliabilitas
tinggi belum tentu memiliki validitas
yang tinggi pula
STATISTIK INFERENSI







POPULASI
SAMPEL
x
Statistik inferensi ditujukan untuk menarik
kesimpulan ciri-ciri populasi yang dinyatakan
dengan parameter populasi melalui perhitungan-
perhitungan statistik sampel. Untuk
membuktikan secara statistik bahwa sampel
tersebut benar mewakili dan menggambarkan
keadaan populasi dengan cara melakukan
estimasi, tes hipotesis, dan prediksi.
Statistik Deskriptif ?
Statistik Analitik ?