1.

Dibuat rangkap 3 ( kecuali untuk Program Studi: Ilmu Bedah, Obstetri

!inekologi, Psikiatri, dan "ardiologi # dibuat rangkap $%
&. 'atatan:
"husus untuk Program Studi Ilmu "esehatan ()( * "+ dengan tembusan "etua
Bagian harap ditulis tangan di kertas ,olio bergaris.
'O-(O) +./.0.-:
Semarang, ..
Hal: Permohonan Pendidikan
Dokter Spesialis
Yth.
- Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Diponegoro
- Direktur Utama
SUP Dr. Kariadi
Dengan hormat,
Yang !ertanda tangan di !a"ah ini, sa#a:
$ama : ..
%empat & tanggal lahir : ..
'lamat : ..
Dengan ini sa#a menga(ukan surat permohonan agar diperkenankan mengikuti Pendidikan
Dokter Spesialis ) dalam !idang studi ..........*diisi sesuai minat+............. pada Fakultas
Kedokteran U$D)P , SUP Dr. Kariadi Semarang.
Untuk !ahan kelengkapan permohonan terse!ut, !ersama ini sa#a lampirkan se!agai !erikut:
-.
..
/. sesuai dengan status penda0tar *misal:1P$S,P$S,P%%,P' P%% dst.+
2.
Dst.
'tas terka!uln#a permohonan ini, se!elum dan sesudahn#a sa#a mengu3apkan terima kasih.
Hormat sa#a,
dr. .......................
%em!usan :
- Ketua 4agian ........*#ang ditu(u+
Fakultas Kedokteran U$D)P